「既期待又怕受傷害」

我在當內科住院醫師時，經常會遇見心衰竭（CHF）的病人，當時病人的左心室射出分率（LVEF）幾乎都是小於 40% 的 HFrEF，治療是臥床休息、利尿劑、毛地黃、降血壓藥物、氧氣治療、低鹽飲食等，但是病人的預後並不好。

後來我當了年輕主治醫師，開始遇見 LVEF 正常的 HFpEF（EF > 50%）病人，本來稱為「舒張性心衰竭」，但是後來發現它跟 LV 收縮功能、心臟變時性功能、左心房功能、心房顫動、LV 同心性肥大（HFrEF 是 LV 遠心性肥大、LV 擴張）、LV 硬化、肺動脈高壓（可能會造成右心室衰竭）、動脈內皮細胞功能等都有關係。2016 年時則新增加一種中等 LVEF 的 HFmrEF（EF 40-49%）。

其中預後最差的是 HFrEF，幸好由於冠心症（CAD）治療的進步，HFrEF 的發生率已經逐漸降低了，但是 HFpEF 的發生率卻逐漸上升。HFpEF 的危險因素是年老、高血壓、慢性腎臟病（CKD）、代謝症候群、肥胖、抽煙、高血脂、阻塞型睡眠呼吸暫停、女性等。

臨床指引建議 HFrEF 的治療是利尿劑、ACEI/ARB、ARNI（ARB + neprilysin 抑制劑）、鹽皮質激素受器抑制劑（MRA）、乙型交感神經阻斷劑（無效時改用 ivabradine）、降血壓藥物（ACEI/ARB、CCB：目標是 130/80 mmHg）、nitrates、毛地黃（如果以上的治療無效）、治療原發疾病（例如：冠心症）、治療惡化因素、高血脂、心律不整、休息、低鹽飲食、減肥等，目標是降低心臟的前負荷和後負荷。

臨床指引建議 HFpEF 和 HFmrEF 的治療是借用 HFrEF 的臨床試驗結果（除了毛地黃不能用以外）。同時要避免過度降低心臟的前負荷，亦即避免過度使用利尿劑、nitrates，而洗腎的病人則要避免透析間的體重過度增加以及過度超過濾。

以前所有針對 HFpEF 的臨床試驗結果都失敗了。例如：CHARM-Preserved (「風韻猶存」）發現 ARB 是無效的，TOPCAT （長老貓）發現 MRA 是無效的。

最近有一個針對沒有心律不整的 CHF 臨床試驗的統合分析發現乙型交感神經阻斷劑對 HFmrEF 是有效的（雖然效果小於 HFrEF）。CHARM 的事後分析則發現 candesartan（ARB）對 HFmrEF 是有效的。要注意的是以上二者都是二次分析，而不是針對 HFmrEF 的病人所做的臨床試驗。

HFrEF 的治療已經有明確的答案，至於 HFmrEF 的治療或許是跟 HFrEF 一樣。可惜的是 HFpEF 的治療至今仍然只是專家的意見，難怪皮諾可說：「真不敢相信！」，但是「怪醫黑傑克」說：「不要放棄！如果現在放棄了，不就是讓從前所有的努力都付諸流水？」。

PARAMOUNT（至高無上）第二期臨床試驗發現 ARNI 能改善 HFpEF 病人的 BNP（雖然這只是一個 CHF 的替代指標）。PARADIGM-HF（典範）的二次分析發現 ARNI 能改善 CHF 糖尿病人的腎功能。PARAGON-HF（模範）臨床試驗則正在研究 ARNI 是否對 HFpEF 有效。

最近的臨床試驗發現 SGLT2 抑制劑能減少糖尿病人的心衰竭，因此目前正在進行的 EMPEROR HF-Preserved（皇帝）臨床試驗要研究針對糖尿病與非糖尿病人的 HFpEF，SGLT2 抑制劑是否有效。

CHF 的病人經常會合併有腎衰竭（「心腎症候群」）：雖然利尿劑造成的急性腎傷害（AKI）/血液濃縮與良好的預後有關（有人認為這是一種「急性腎成功」），但是 ACEI/ARB 造成的 AKI/高血鉀在 HFpEF 的病人卻會增加死亡率。

心臟跟腎臟有緊密的溝通，但是心臟科醫師跟腎臟科醫師卻沒有：心臟科醫師認為主角是心臟，腎臟科醫師認為主角是腎臟。其實主角應該是病人，因為病人的健康是「至高無上」的（「醫師誓詞」：「病人的健康應為我的首要顧念」）。

HFpEF 的治療需要新的「典範」，雖然我們「既期待又怕受傷害」（耐斯 566 《烏溜溜》洗髮精廣告詞），但是「還不到慌張的時候」（「灌籃高手」）。