紅衣主教與鳳凰

「刺鳥」描述澳洲內陸沙漠的洛夫神父與一家牧場主人女兒梅姬的悲傷愛情故事，最後洛夫選擇了事業：當了紅衣（樞機）主教、背棄了梅姬。他向梅姬說了一個故事：「有一種鳥，一生都在尋找一棵長滿尖刺的樹，然後將牠的胸膛撞去，在臨死前會唱出天籟。...唯有最深沈的創痛，才能換取最美好的事」（「刺鳥」）。

我在當內科住院醫師的時候，最怕遇見尿毒症的病人，因為當時的血液透析並不普及（昂貴且需自費，許多病人為了活著都要賣掉祖產），大部分的病人都是接受間歇性腹膜透析治療，但是效果並不好，因此病人經常會有許多併發症。

當時內科尚未有次分科，而我們必須要定期去跟教授門診。每當遇見慢性腎臟病（CKD）的病人時，教授就會告訴病人說「無藥可醫」，當時那些病人無助的表情令人心痛。有一些病人就會去自行尋找民俗療法或是不明來歷的中草藥，結果卻是提早變成末期腎病。

我當了腎臟科主治醫師以後，不久醫界發現嚴格控制血糖以及降血壓藥物（尤其是 ACEI/ARB）都能延緩 CKD 病人（尤其是有蛋白尿者）腎功能的惡化，但是最近數十年以來，沒有任何其他新的藥物能延緩 CKD 病人腎功能的惡化。

「哈利波特－死神的聖物」描述當哈利波特和露娜·羅古德要進入霍格華茲魔法學校雷文克勞學院的交誼廳時，緊鎖的大門沒有任何門把或鑰匙孔，只有一隻鷹狀的門環在他們敲門時問：「鳳凰或火焰是哪一個先出現？」，他們想了許久以後才勉強回答：「一個圓圈是沒有開頭和結束的」，結果門就開了。

「若你得不到想要的答案，也許只是你問錯了問題」（「星際大奇航」）、「走沒走過的路，才能看到沒看過的風景」（「哈比人：意外旅程」）。另一條路就是能抗氧化、抗發炎、抗纖維化的藥物，例如：bardoxolone（Nrf2 刺激劑，Nrf2 是一種抗氧化的轉錄因子）。

針對糖尿病合併慢性腎臟病（CKD，eGFR 20-45 mL/min/1.73 m²）的病人，2011 年的 BEAM（光線）第二期臨床試驗發現 bardoxolone 治療二年後能改善 eGFR。2013 年針對糖尿病合併第四期 CKD 病人的 BEACON（烽火）第三期臨床試驗卻被提早終止，因為期中分析發現 bardoxolone 治療一年後會增加心衰竭、高血壓和蛋白尿（雖然能改善 eGFR）。我們可以說在 CKD 這個舞台上，「烽火」把好不容易才出現的「光線」硬生生地熄滅了。

原本大家以為 bardoxolone 已經「沒有明天」了，但是有人仍不死心，針對 BEACON 試驗進行事後分析發現只有曾經因為心衰竭住過院或是 BNP 大於 200 pg/mL 的病人才會有心衰竭的併發症，因此就設計了新的臨床試驗：針對罕見的腎臟病、排除以上兩種心衰竭高危險的病人。「對於過去你有兩種選擇：逃避它，或是向它學習」（「獅子王」）。

首先那家公司讓 bardoxolone 在 2017 年被美國列為潛在能治療罕見疾病（Alport 症候群）的「孤兒藥」（因此能縮短上市的時間，並增加獲利的機會），然後針對 Alport 症候群的病人（eGFR 30-90 mL/min/1.73 m²）做試驗。2018 年的 CARDINAL（紅衣主教）第二期臨床試驗初步發現用 bardoxolone 治療 1 年後能改善 eGFR，但是不影響蛋白尿。

針對 ADPKD 的病人（eGFR 30-90 mL/min/1.73 m²），2018 年的 PHONENIX（鳳凰）第二期臨床試驗初步發現用 bardoxolone 治療 3 個月後能改善 eGFR，但是不影響蛋白尿。針對 IgA 腎病、局部腎絲球硬化病人的 PHONENIX 臨床試驗則正在進行中。

bardoxolone 成功的故事就像「阿甘正傳」一樣：「生活就像一盒巧克力-你永遠不知道你會得到什麼」，也像「航站情緣」一樣：「很多東西你等得越久，得到時你越會珍惜它。因為值得擁有的，絕對值得等待」。

有一種病（CKD），一生都在尋找解藥，它的命運原本就像刺鳥一樣，但是紅衣主教卻讓它變成了浴火重生的鳳凰。