「奧德賽的結局」

膽固醇、三酸甘油脂（TG）和魚油在心血管疾病（CVD）這個戰場的故事就像荷馬的史詩「奧德賽」一樣地精彩。

「低密度膽固醇（LDL-C）假說」認為 statin 純粹是經由降低 LDL-C 來改善 CVD；「statin 假說」認為 statin 是經由 statin 本身（與 LDL-C 無關的）的多元效果來改善 CVD，因為一直到 2017 年以前，所有非 statin 的降膽固醇藥物都失敗了，而所有降 TG 的藥物（fibrate、niacin）也都不能加強 statin 對於 CVD 的效果。

臨床試驗的二次分析發現 LDL-C 愈低愈能預防 CVD，但是 2013 年以前沒有任何臨床試驗設定 LDL-C 的治療目標，因此 2013 年美國心臟學會的治療指引取消了 LDL-C 的治療目標（70 mg/dL），並且認為 TG 是不重要的，但是這個觀點引起了很大的爭議。

針對急性冠心症（ACS）的病人，2015 年的 IMPROVE-IT（改善）臨床試驗發現 statin + ezetimibe 比單用 statin 更能降低主要 CVD（MACE，相對風險 0.936），二次分析則發現 LDL-C 愈低愈能預防 CVD。

針對穩定冠心症（CAD）的病人，2017 年的 FOURIER 臨床試驗發現 statin + PCSK9 抑制劑比單用 statin 更能降低 MACE（相對風險 0.85），二次分析則發現 LDL-C 愈低愈能預防 CVD。

針對 ACS 的病人，2018 年的 ODYSSEY Outcomes（奧德賽的結局）臨床試驗發現用 statin + PCSK9 抑制劑（LDL-C 的目標是 25-50 mg/dL）比單用 statin 更能降低 MACE（相對風險 0.85）及死亡率，這是世界上第一個直接證明 LDL-C 愈低愈能預防 CVD 的臨床試驗。以上這些試驗證明了「LDL-C 假說」是正確的。

已知 statin 能降低 25-35% 的 MACE，但是仍然有 65-75% 的殘餘風險。statin + PCSK9 抑制劑或是 statin + PCSK9 抑制劑則能降低 36-45% 的 MACE，但是仍然有 55-64% 的殘餘風險。

住在北極的愛斯基摩人很少有 CVD，因爲寒帶的深海魚油富含能抗發炎的 ω-3 多元不飽和脂肪酸（EPA、DHA）能降低血液的 TG，但是 DHA 會同時增加 LDL-C。

有一些小規模的臨床試驗發現魚油能預防 CVD，但是 2018 年的統合分析發現魚油（大部分是 EPA + DHA 1-4 g/d）預防或治療 CVD 是無效的。針對糖尿病且沒有 CVD（CVD 危險因素可有可無，statin 可用可不用）的病人（12% 的人 eGFR = 30-60），2018 年 ASCEND（N = 15480）臨床試驗發現用魚油（EPA + DHA） 1 g/d 初級預防 MACE 是無效的。針對沒有 CVD 的一般人（男性 ≥ 50 歲、女性 ≥ 55 歲）， VITAL 臨床試驗（N = 25871）發現用魚油（EPA + DHA） 1 g/d 初級預防 MACE 是無效的。

EPA（1 g/capsule）已經在美國獲准用於治療 TG ≥ 500 mg/dL 的病人。針對糖尿病且有一個 CVD 危險因素（男性 ≥ 55 歲/女性 ≥ 65 歲、抽煙、高血壓、HDL-C < 40 mg/dL《男性》或是 < 50 mg/dL《女性》、hsCRP > 0.3 mg/dL、Ccr 30-60 mL/min、視網膜病變、白蛋白尿、ABI < 0.9）的病人（初級預防，佔 30%）或是已經有 CVD 的病人（次級預防，佔 70%），而且正在使用 statin、LDL-C 40-100 mg/dL、TG 150-500 mg/dL，2018 年大規模的 REDUCE-IT 臨床試驗發現魚油（EPA）4 g/d 比單用 statin 更能降低 25% 的 MACE，亦即 EPA + statin 降低 MACE 的效果比 statin + PCSK9 抑制劑或是 statin + ezetimibe 都更好。

ASCEND 和 REDUCE-IT 會有不同結果的原因之一是因為後者 CVD 的風險比較高。亦即在預防 CVD 上面，魚油（尤其是 EPA）對次級預防和高風險的糖尿病人是有效的。但是對下列的人是無效的：非糖尿病的人、低風險的糖尿病人。要注意的是大部分的魚油是由鱈魚肝或鯊魚肝提煉而成，因此比較容易有污染的問題。

「美人魚」（安徒生童話）說人魚在滿 15 歲時都會被允許浮上海面去看一看陸地上的世界。ASCEND（上升）的結果讓世人誤解了魚油，就像王子不懂浮上海面的「美人魚」的心一樣：「每走一步路，她嬌弱的雙腳就像是一把刀正在把她的尾巴割開一樣，但是她感覺不到疼痛，因為她的心更痛：王子並不知道她是為了他才離開甜蜜的家。而且美人魚沒有眼淚，因此她只能感到更加痛苦」。REDUCE-IT（減少）的結果則證明了魚油仍是有用的，就像從泡沫變成空氣的「美人魚」的眼淚減少了她的痛苦一樣。

這種敗而不餒的精神就像奧德賽一樣：奧德賽在十年特洛依戰爭打贏後，在海上漂泊了十年，歷盡艱辛才回到了故鄉，最後他殺死了搶妻的人，並與妻子重新團聚。

這一趟魚油驚奇的旅程就像「奧德賽的結局」一樣。