「國王的病」

英國國王亨利八世一生娶過 6 個皇后，他患有痛風（「國王的病」）。

亨利八世在結婚 24 年的第一任皇后沒有為他生下兒子以後，想要休妻跟年輕貌美的安妮·寶琳結婚，但是卻遭到羅馬教皇和大臣湯瑪斯·摩爾的反對，於是他創立了獨立於羅馬天主教的英國國教。「良相佐國」描述亨利八世的大臣湯瑪斯·摩爾堅持信仰與法律，不同意國王的離婚合法，亦不支持英王是英國教會最高的權威，因此他被囚禁於倫敦塔並因叛國罪而被斬首。

痛風的機轉是尿酸沉積在關節滑液膜上，被吞噬細胞（顆粒球、巨噬細胞、樹突狀細胞）吞噬，釋放細胞激素（例如：介白素 IL1β）造成急性發炎。

尿酸是普林的代謝產物，它是一種抗氧化劑。高尿酸血症的盛行率是 30%，痛風的盛行率是 3%。高尿酸血症的原因有 90% 是因為腎臟排泄下降，10% 是因為製造增加。有趣的是大部分（90%）的病人不會變成痛風，反之，大約一半的痛風病人在發作時沒有高尿酸血症，因此高尿酸血症在診斷痛風的用途並不大。

痛風的特色是陣發性、「來去像一陣風」（持續數天）、非常痛（程度是 9/10 分，甚至在夜晚睡覺時被痛醒）。初次發作的位置有 65% 在大拇趾的蹠趾關節，其餘在腳跟、膝關節、脕關節、指關節等。早期的發作是單關節的發炎（紅、腫、熱、痛），晚期的發作則可以多關節或是合併發燒。有一些病人有關節痛風石、泌尿道結石。

痛風的危險因素是遺傳、男性（8:1）、停經後的婦女、高尿酸血症、喝酒、肥胖、代謝症候群、高果糖的甜食、高普林飲食、慢性腎臟病（CKD）、利尿劑、ACEI/ARB（losartan 除外）等。痛風診斷的「金標準」是關節液抽吸在偏光顯微鏡下看見針狀的尿酸單鈉（不是「尿酸」）結晶。

急性痛風的治療是秋水仙素（發作的 36 小時以內比較有效）、類固醇或是 NSAID（二擇一即可），療程大約是 7-14 天，但是不能同時使用降尿酸治療。慢性痛風的治療包括低普林飲食和降尿酸治療：降低尿酸形成的藥物（allopurinol、febuxostat）和增加尿酸排泄的藥物。前者的適應症是：每年發作至少 2 次（若有 CKD 則發作一次就能用了）、痛風石、泌尿道結石等。如果前者無效則能加上後者，其禁忌症是：CCr 小於 20-50 mL/min、泌尿道結石。血清尿酸治療的目標是 6-7 mg/dL 或是 5 mg/dL（若有痛風石）。

降尿酸治療時必須要使用秋水仙素、類固醇或是 NSAID 來預防痛風發作，大約使用 6 個月（大前提是血清尿酸已經小於 6-7 mg/dL）。此外針對曾經有過急性心肌梗塞病人的 CANTOS 臨床試驗（發現抑制 IL1β 的單株抗體能預防 CVD 和中風）的二次分析意外地發現 IL1β 的單株抗體也能降低痛風的發病率。

無症狀的高尿酸血症並不需要治療。雖然有一些觀察性研究發現尿酸愈高，心血管疾病（CVD）和 CKD 愈多，但是統合分析發現降尿酸藥物並不能降低 CVD 或是死亡率。最近有一個臨床試驗則發現降尿酸藥物不能減緩第三期 CKD 病人腎功能的惡化。

有少數的病人（發生率 0.3%）會對 allopurinol 產生嚴重的過敏（致命的「史蒂文生氏-強生症候群」或「毒性表皮壞死溶解症」），危險因素是女性、大於 60 歲、劑量大於 100 mg/天、CVD、CKD 等。台灣中研院的研究發現檢驗 HLA-B*5801 基因能預測亞洲人是否會對 allopurinol 產生嚴重的過敏。

CARES（「許多關心」）臨床試驗發現在已經有 CVD 的痛風病人，febuxostat 會增加總死亡率和 CVD 死亡率，雖然這是次要終點，而主要終點（主要心血管疾病：MACE）並沒有差別。因此目前我們面臨兩難：allopurinol 可能會造成嚴重的過敏，febuxostat 可能會增加 CVD 和死亡率，那麼你會選用哪一種藥？

「國王的病」應該要如何治療？一個好的宰相，加上「許多關心」。