普羅米修斯的火

據說希臘神話中的巨人普羅米修斯（意思是「先見之明」）從仙界偷了火給人類，從此地上就有了光明。

嚴重慢性腎臟病（CKD）或是洗腎的病人是冠心症、血管栓塞、出血的高風險族群，而且這些病人最常見的死因是心血管疾病（CVD），尤其是冠心症，它真的會傷人的心。

偏偏大部分抗血栓藥物治療的臨床試驗都排除了這一些病人，因此針對他們的治療指引都只是專家的意見，而照顧這些「傷心人」的醫生就像是在黑暗中帶著勇氣摸索前進一樣。

急性冠心症（ACS：不穩定型心絞痛、急性心肌梗塞《AMI》）時要先用肝素治療，在再灌注治療（經皮冠狀動脈介入性治療 PCI ± 支架或是冠狀動脈繞道手術 CABG）之後再使用雙聯抗血小板藥物治療（DAPT：aspirin 加上 clopidogrel 或是新型抗血小板藥《ticagrelor，prasugrel》）。

在 ACS 的 PCI 之後，針對 CVD 的預防，臨床試驗的統合分析發現 ticagrelor 跟 prasugrel 的效果一樣、prasugrel 比 clopidogrel 更能預防 CVD 而且具有一樣的出血風險。

CKD 的病人對於 aspirin 和 clopidogrel 都有抵抗性（效果不好），因此大家對於新型抗血小板藥的效果是否比 clopidogrel 更好很有興趣。例如：PROMETHEUS（普羅米修斯）觀察性研究發現不管有無 CKD，prasugrel 跟 clopidogrel 的效果都一樣。其他的觀察性研究則發現在沒有 CKD 的病人，新型的抗血小板藥比 clopidogrel 的效果更好；但是在 CKD 的病人，新型的抗血小板藥跟 clopidogrel 的效果一樣。可惜的是至今仍無針對這個問題的臨床試驗。

DAPT 分數 (年紀、糖尿病、抽煙、曾有心衰竭/LVEF < 30%、曾有 MI/PCI、現有 MI、支架直徑 < 3 mm、塗藥支架）大於 2 分代表高的血栓風險，因此 DAPT 的時間是大於 12 個月，但是這個分數是從 CKD 盛行率只有 4.2% 的病人得到的。PRECISE-DAPT 分數 (年紀、Ccr、Hb、WBC、曾有自發性出血）大於 25 分代表高的出血風險，因此 DAPT 的時間是 6 個月，但是這個分數是從 eGFR 大於 60 mL/min/1.73 m ² 的病人得到的。

至今仍無針對 CKD 病人使用 DAPT 血栓或是出血風險的臨床試驗。目前的專家意見是 CKD 3-4 的病人血栓大於出血的風險，CKD 5-5d 的病人出血大於血栓的風險。

觀察性研究發現冠心症病人使用 DAPT（aspirin + clopidogrel）併用 PPI 會減少胃腸出血，卻會增加主要心血管疾病。但是長期使用 PPI（尤其是老人）可能會造成肺炎、急性腎間質腎炎、慢性腎間質腎炎、急性腎傷害、CKD、低血鎂、低血鈉、低血鉀。而且 omeprazole （losec）或 esomeprazole（nexium）會降低 clopidogrel 的作用。

有一些 ACS 的病人是靜脈血栓（深部靜脈、肺動脈、腎靜脈血栓）的高危險族群，也有一些人有心房顫動合併 CHA2DS2-VASc 分數 ≥ 2（男性）或是 ≥ 3（女性）。這一些病人必須要用雙聯抗血栓藥物（DAT：aspirin + 口服抗凝血劑 OAC）或是三聯抗血栓藥物（DAPT + OAC）來預防及治療靜脈血栓或是心房顫動造成的腦動脈血栓（中風），一年之後則只使用 OAC。抗凝血劑包括肝素、低分子量肝素、OAC（維生素 K 拮抗劑《VKA》、新型口服抗凝血劑《NOAC》）。

臨床試驗發現 aspirin + VKA 並沒有比單純使用 aspirin 更能預防 CVD，甚至會增加主要出血。針對穩定型冠心症的病人，臨床試驗發現 DAT（aspirin + NOAC）比單純使用 aspirin 更能預防 CVD，雖然會增加主要出血。在第五期 CKD 或是洗腎的病人，觀察性研究發現 apixaban 比 coumadin 更不會造成出血；針對這個問題，目前有一個臨床試驗正在進行中。

至今所有的臨床試驗都排除了嚴重 CKD（eGFR < 15-30）或是洗腎的病人（在內科的次分科裏面，腎臟科是臨床試驗數目最少的科別）。因此這些病人的 CAD 到底要如何使用抗血小板藥物和抗凝固劑仍然是一個爭論不修的問題（能用的藥物是抗血小板藥物、肝素、VKA、apixaban，不能用的藥物是低分子量肝素、其他的 NOAC）。

臨床試驗是實證醫學中最高等級的證據，它就像火一樣照亮了醫療決策的道路：「ㄧ根蠟燭能違抗黑暗，也能定義黑暗」（「安妮的日記」）、「即使在最黑暗的時刻，也能找到幸福，只要你記得開燈」（「哈利波特─阿茲卡班的逃犯」）、「我們不是要詛咒黑暗，而是要點亮燭光，...世界正在改變，古老的世紀正在終止」（甘迺迪在 1960 年接受民主黨總統競選提名時的演說）。

那麼普羅米修斯能是否能再盜一次神火給這一些「傷心人」呢？「只要你有勇氣，任何事情都是可能的」（「哈利波特－混血王子的背叛」）。