奧德賽的選擇

我在當內科住院醫師時，有時候會遇見急性冠心症（ACS：UA/NSTEMI/STEMI）的病人，當時能做的事只有支持性治療：氧氣、靜脈輸液、控制血壓/血糖/心律不整、aspirin、nitrates 等。當時尚無能降膽固醇的 statins、靜脈輸注肝素、經皮冠狀動脈介入治療《PCI》等，而只有極少數的病人能接受冠狀動脈繞道手術（CABG），因此本症有很高的死亡率。

當時靜脈輸注肝素尚未用在 ACS，只有用在深靜脈血栓（DVT）、肺動脈栓塞（PTE）等的病人。使用肝素必須要測定 PTT 來監測治療效果，因此病人必須入院，同時要口服抗凝劑（維生素 K 抑制劑 VKA：coumadin），1-2 天後則全部改成 VKA（用 PT/INR 來監測抗凝固的效果）。

可以皮下注射的低分子量肝素（LMWH，分子量小於 8000 Da）在 90 年代上市，其藥效比較有可預測性，而且不需要測定 PTT、病人可以在門診治療，因此幾乎已經取代了傳統的肝素，但是禁忌症是末期腎病的病人。肝素或 LMWH 的副作用是流血、血小板減少（HIT）、過敏等。

新型口服抗凝劑（NOAC）在 2010 年上市，它不需要測定 PT/INR，而且造成主要出血（顱內出血及各部位出血《腹膜後、消化道、泌尿道、呼吸道》致血比容下降 ≥ 12％）的機率比 VKA 更低。現在它在 DVT、PTE 的治療上，幾乎已經完全取代肝素或是 LMWH 了，而在 af 的治療上則幾乎取代了 coumadin。其禁忌症是 eGFR < 30 mL/min/1.73 m²（除了 apixaban 能減量使用以外）。

因此現在肝素的適應症只剩下了血液透析和 ACS：ACS 中的 STEMI 應使用肝素並吃雙聯抗血小板藥物（DAPT），且於胸痛後 1-2 小時（最好是 1 小時）內進行 primary PCI（再灌注治療）。UA/NSTEMI 應使用肝素並吃 DAPT，然後再依據症狀及風險評分（TIMI 分數）決定是否要 early PCI（小於 24-48 小時）。急性期過去之後，臨床指引建議 DAPT 繼續使用一年，而雖然使用一年以上能預防主要心血管疾病，卻會增加主要出血。至於慢性口服抗凝劑在使用 DAPT 病人的角色是 coumadin 無效，NOAC （尤其是 rivaroxaban）有效，卻會增加主要出血。

最近有一篇統合分析發現 ACS 病人使用 DAPT（aspirin + clopidogrel）併用 PPI 能減少胃腸出血，卻會增加主要心血管疾病。至於 ACS 病人使用 NOAC 併用 PPI 是否會增加主要心血管疾病則仍未知。

希臘神話中的奧德賽打贏特洛伊戰爭後，他命令船員用蜂蠟封住耳朵，並把自己綁在船桅上。當要通過女海妖賽蓮（她們用天籟般的歌喉使水手失神而觸礁沉沒）的白骨島時，他被美麗的歌聲迷惑而哀求船員放了他，但是船員聽不見，於是他們安全通過了。接著女妖錫拉和卡力布狄斯盤據在墨西拿海峽的兩邊，奧德賽被迫必需要選擇其中ㄧ邊，最後他選擇了錫拉，在犧牲了六名船員後終於通過了。

在 ACS 的治療上，醫生的誘惑是併用 DAPT 和 NOAC 預防動脈和靜脈栓塞。奧德賽用繩子綁住了賽蓮的誘惑，而我們應該要用 HAS-BLED（高血壓、肝/腎功能異常、中風、流血、INR 不穩定、年紀 > 65 歲、藥物/喝酒）綁住過度使用 DAPT 和 NOAC 的誘惑。

在 ACS 的治療上，醫生的選擇有兩個：一個是進一步預防主要心血管疾病（DAPT 使用一年以上、DAPT + NOAC），但是要付出增加主要出血的代價；另一個是預防主要出血（併用 PPI），但是要付出增加主要心血管疾病的代價，這是一個困難的抉擇。

奧德賽選擇了錫拉，我們的選擇是「醫病共享決策（SDM）」。