一個醫生的書單

安德魯·里斯在倫敦大學附設醫院上班時，第一天上司就給他一張奇怪的書單，其中有「福爾摩斯探案全集」。

福爾摩斯是用演繹（邏輯推理）和歸納法解決問題的專家，他說：「演繹和分析的科學只有經過長期的研究才能掌握」、「你確實看了，卻沒有觀察。二者的差別很大」、「細微之處往往最重要，這已經成了我的格言」、「當你排除了一切不可能的因素之後，剩下來的東西，儘管多麼不可能，也必定是真實的」。

但是「太早排除」卻是一種「認知偏誤」。例如：「確認偏誤」是指選擇性地蒐集支持自己原來想法的資料，卻忽略矛盾的資訊。例如：起初認為病人是尿毒症引起的症狀，便盡量收集尿毒症的相關證據，卻忽略了洗腎也能改善急性心肌梗塞（AMI）引起的急性肺水腫這個事實。

心肌缺血的症狀主要是胸痛（AMI 一般大於 15-20 分鐘）：壓迫性，位於胸部、上腹部、左右肩、左右手臂、上背部、頸部或下巴，可能有合併呼吸困難、盜汗、噁心、嘔吐、心悸、暈厥、臉色蒼白、倦怠、低血壓等。

AMI 是最嚴重的急性冠心症（ACS），其定義是心肌酵素的上升或下降（其中至少有一次大於正常值的 99%）加上以下任何一項：心肌缺血的症狀、心電圖（新的 ST 段變化或新的 LBBB、新的病理性 Q 波《Q 波大於 1 mm 寬、大於 2 mm 深、大於 QRS 波的 25%、出現在 V1-V3》、影像證據（新的心肌壞死或是新的局部心室壁動異常）、心導管或解剖證實冠狀動脈血栓的任一項。

AMI 有兩種心電圖的異常。ST 段上升型的 AMI（STEMI）：在連續兩個以上的導程於 J 點有新的 ST 段上升 ≥ 1 mm （前、側壁梗塞）、在連續兩個以上的導程有（平行或下降性的）新的 ST 段下降 ≥ 0.5 mm（後壁梗塞）或是 T 波倒置 ≥ 1 mm 合併大的 R 波或是 R/S 比率大於 1。不符合以上條件者稱為非 ST 段上升型的 AMI（NSTEMI）。

有一名洗腎的歐巴桑因為呼吸困難與急性肺水腫而在別家醫院入院，她在兩次透析間的體重平均增加 2-3 公斤，血壓 140/90 mmHg，心電圖有舊的 LBBB 和新的 ST 段下降，血清高敏感性的 troponin I（hsTnI）是 1.4 ng/mL， 2 小時後是 0.8 ng/mL，4 小時後是 0.4 ng/mL，6 小時後是 0.1 ng/mL。

初步診斷是疑似 NSTEMI，但是她在緊急洗腎（脫水 2 公斤）以後症狀與急性肺水腫就改善了，因此診斷改成尿毒性肺水腫。

隔天早上她有呼吸困難和胸痛，心電圖有新的 ST 段上升，hsTnI 是 7 ng/mL，因此診斷是 STEMI。她立刻轉到本院接受了肝素、緊急經皮冠狀動脈介入（PCI）、雙聯抗血小板藥物（DAPT）等治療，她在一週以後就穩定出院了。

本病人起初並沒有胸痛，心電圖的 ST 段下降在 LBBB 時很難跟 NSTEMI 區分，而且本病人不符合 Sgarbossa criteria（任意導程出現同向的 ST 上升 ≥1 mm，V1,、V2 或 V3 出現 ST 下降 ≥ 1 mm，任意導程出現反向的 ST 上升 ≥ 5 mm），因此起初的心電圖是不確定的。起初的 hsTnI 是大於正常值的 99%（0.04 ng/mL，hsTnI 在心肌缺血的症狀發生後 4 小時開始上升，最高點在 12-16 小時，可以維持上升 4-9 天），但是隨著時間降低。因此她在 AMI 的診斷上符合心肌酵素變化的條件，但是並不符合心電圖的條件，而症狀（呼吸困難）則是非典型（可以用其他原因《例如：尿毒症》解釋的）的。

胸痛以外的非典型 AMI 症狀在嚴重慢性腎臟病、洗腎、年老、糖尿病、多重共病症的病人比較常見，他們也可能沒有明顯的症狀。而洗腎的病人甚至會有高的 hsTnI，這時候在臨床上就很難診斷 AMI，只能靠高的警惕度、密集追蹤心電圖以及心肌酵素的上升或下降了。

洗腎對 AMI 的影響有好處和壞處：好處是經由脫水（UF）減少體液過量和急性肺水腫，壞處是洗腎（過度 UF，例如：大於 3 公升）造成低血壓、心肌缺血、心肌震暈、心肌蟄伏、心肌壞死（hsTnI 上升）、心臟功能不良等而惡化急性肺水腫。因此本病例有一個重要的教訓是單憑「洗腎能改善急性肺水腫」這件事並不能排除 AMI。

以後「福爾摩斯探案全集」和「認知科學」應該要在每一個醫生的書單裏面。