「大意失荊州」

春秋時周幽王爲博褒姒一笑，點燃烽火（代表軍情緊急）戲弄諸侯，結果國破家亡；三國時關羽「大意失荊州」的關鍵之一則是江東的呂蒙襲取了烽火台。疾病時產生的症狀就像烽火一樣，我們應該要治療疾病，而不是撲滅烽火。

地球上的生活是規律的：有白天和黑夜。在我們的身體裡也有一個鐘，決定著每一個器官和組織的生活規律。例如：血壓、腎絲球過濾率（GFR）、尿鈉在晚上時都會下降，尿量也會下降（因為抗利尿激素《ADH》的分泌上升），因此正常人能一夜好眠。但是教科書上的「正常人」是指西洋的白種人、年輕人或是中年人，並不包括老人。

夜尿是造成失眠及生活品質下降的一個重要原因，也會造成老人的跌倒。夜尿的定義是睡覺以後必須要起來解尿至少一次，其在老人的盛行率高達 50-80%。

夜尿如果合併有下泌尿道症狀（LUTS）：尿失禁、急尿、頻尿、尿流細弱、尿流間斷或分叉、尿床、排尿困難、排尿疼痛、餘尿感、反覆泌尿道感染等，那麼可能是膀胱功能異常，例如：攝護腺肥大（BPH，50 歲以上的男性盛行率是 50%）、膀胱過動、泌尿道感染、膀胱結石或腫瘤等，其治療是 α 受器阻斷劑、5-α 還原酶抑制劑、抗膽鹼藥物等。

如果沒有 LUTS，那麼可能是年老、糖尿病、水腫性疾病（心衰竭、腎絲球腎炎、肝硬化）、嚴重慢性腎臟病（CKD）、藥物（利尿劑、酒精、咖啡、鈣離子阻斷劑、SSRI 等）、多尿症（尿崩症、低血鉀、高血鈣等）、阻塞性睡眠呼吸暫停、自律神經失調、失智症、巴金森氏症、過度喝水、夜間分泌 ADH 下降等。

有一名老歐吉桑有治療中的高血壓、糖尿病、BPH。他每天晚上有二次的夜尿，最近一個月則有四次的夜尿，醫師便開給他口服的 ADH，他的夜尿次數在一週以後變成二次。一個月之後他因為逐漸出現虛弱、食慾不振、頭痛、瞻妄等症狀而入院。

檢查發現他有第四期的 CKD（eGFR 28 mL/min/1.73 m²），血鈉濃度只有 115 mEq/L。他的症狀在停用 ADH 以及靜脈注射 3% 鹽水與 furosemide 一天之後就消失了，而血鈉也變成了 120 mEq/L，因此我們立刻停用了 3% 鹽水，三天後在他出院時的血鈉是 136 mEq/L。

低血鈉可能沒有明顯的症狀，但是急性（小於二天）或是嚴重的低血鈉比較會有症狀：虛弱、食慾不振、噁心、嘔吐、頭痛、意識不清、瞻妄、嗜睡、抽搐、癲癇、昏迷等。這些症狀並沒有特異性，因此我們在臨床上必須要有高度的警覺性。

ADH 的上升與下降讓正常人的尿液能濃縮與稀釋，但是嚴重 CKD 病人的尿液因為「溶質利尿（剩餘腎元過濾的溶質增加）」的關係，即使有正常的 ADH 分泌，尿液也無法濃縮或稀釋，此情形稱為「等張尿（尿液滲透壓等於血液滲透壓：300 mOsm/kg）」。

嚴重 CKD 病人的夜間分泌 ADH 是正常的，但是集尿小管對 ADH 的反應下降，因此會有夜尿（類似一種輕微的「腎性尿崩症」）。要注意的是尿量決定於 GFR 和腎小管的吸收（亦即尿液的濃縮或稀釋），雖然嚴重 CKD 病人的 GFR 下降，但是腎小管的吸收也下降，因此其一整天的尿量是正常的（除了洗腎前的末期腎病以外）。

Noctiva（ddAVP 噴鼻劑）在 2017 年被美國核准用來治療夜尿，其在使用後一週和一個月必須要檢驗血鈉，之後再根據臨床情形決定。其禁忌症是低血鈉、糖尿病、未控制的高血壓、CKD（eGFR < 50 mL/min/1.73 m²）、水腫性疾病、冠心症、過量喝水、使用藥物（利尿劑、類固醇）等。其造成低血鈉的機率是：血鈉小於 130 mEq/L （2%）、血鈉 130-134 mEq/L （10%），而危險因素是年紀大於 65 歲。

電影「沈默」描述日本德川幕府時代一位葡萄牙的傳教士被迫棄教的故事，然而無論他如何禱告，上帝對祂的信徒一直被屠殺的慘劇始終都是沈默的，他絕望地說：「我原本以為日本（「日升之國」）是一個光明的國家，但是現在我只看見黑暗」。

腎臟也是一個沈默的器官（大部分的 CKD 病人是沒有明顯症狀的），當她生病時，她用異常的血液肌酸酐、尿液（例如：蛋白尿、夜尿）來表現。因此夜尿就像是古代的烽火一樣：報告緊急軍情，何況本病人是一個可能罹患 CKD 的高危險族群（高血壓、糖尿病）。

夜尿是症狀而不是疾病，因此在治療夜尿之前，我們應該要先排除系統性疾病，才不會「大意失荊州」。