哈利波特的抉擇

當哈利波特用寶劍殺死蛇妖從密室中出來以後，他說他害怕自己跟佛地魔是多麼地相像，但是霍格華茲魔法學校的校長說：「你的抉擇決定你是什麼樣的人，而不是你先天的條件」（「哈利波特─消失的密室」）。

希拉惢.柯林頓說：「人生是ㄧ連串的抉擇」，因為「魚與熊掌，不可得兼」（孟子），我們不能腳踏兩條船。可惜的是這個世界沒有什麼是確定的，包括醫學：「醫學是不確定的科學和或然率的藝術」(美國醫學教育家威廉.歐斯勒)。當我們面對不確定的時候，必須要先衡量每一種選擇的優缺點，然後依據實證醫學做醫療決策，而且要邀請病人一同參與（SDM）。

有一名心腎症候群（CRS：慢性心臟衰竭［CHF］合併慢性腎臟病［CKD4］）的歐巴桑，她沒有糖尿病，長期在吃 ACEI，最近出現急性腎傷害（AKI，eGFR 下降 20%）。由於沒有明顯的原因（例如：低血量、泌尿道阻塞、腎毒性藥物、感染、心功能惡化等），我便嘗試把她的 ACEI 減量，但是她的 eGFR 仍然持續下降。我只好在與她討論過停止 ACEI 的利與弊並徵求她的同意之後，停用 ACEI，並囑咐她若有出現急性 CHF 的症狀便恢復使用 ACEI 。幸好她的腎功能逐漸改善到原來的程度，而且她並沒有出現急性 CHF 的症狀。

ACEI/ARB/DRI 是治療 CKD 的首選藥物。但是它對嚴重 CKD（CKD4-5）的病人到底是好是壞仍未確定，因為大部分的臨床試驗都排除了這一些病人，而且它在這一些病人有高血鉀的副作用。

ACEI/ARB/DRI 能改善心功能，但是它對於腎功能卻是一把兩面刃：它能改善 CKD 病人的腎功能，卻能惡化 AKI 病人的腎功能。腎臟病最差的結果是洗腎，但是心臟病最差的結果是心因性休克或死亡（除非心臟移植），那麼你的目標是要救心臟還是救腎臟呢？

臨床試驗的統合分析發現 ACEI/ARB 對非糖尿病人早期 CKD （1-3 期）的治療效果是不確定的
（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21975774）。而雖然大陸的一個臨床試驗發現 ACEI 能改善非糖尿病人嚴重 CKD （4-5 期）的腎功能及存活率（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/16407508/），但是美國梅約診所的臨床觀察卻發現 CKD4-5 的病人，停用 ACEI 能改善腎功能，就像本病人一樣。因此他們正在進行一個 STOP-ACEi 臨床試驗，想要了解在 CKD4-5 的病人，停用 ACEI 是否真的能改善病人的腎功能。

以前有關 ACEI/ARB 臨床試驗的續發性（觀察性）研究發現急性腎功能下降小於 30% 的病人，ACEI/ARB 能改善長期的腎功能（有人說這是一種「急性腎成功」）。但是最近有一個大規模的觀察性研究（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28279964）發現使用 ACEI/ARB 的病人，即使腎功能只有下降 10-30%，也會惡化心腎功能和降低存活率。可惜的是以上兩個研究都是觀察性的，無法證實因果相關。

以上這個病人，我是很小心地慢慢將 ACEI 的劑量減輕，然後仔細觀察病人心臟病的症狀，結果是好的。但是我也告訴她醫學上的不確定性，如果心功能惡化，我勸她仍然要恢復使用 ACEI。因爲心臟比腎臟更重要，而付出的代價頂多就是提早洗腎。

如果是你的家人，你願意讓她付出洗腎的代價嗎？「痛苦孕育出最強壯的靈魂，最偉大的人是用疤痕包裹著的」（紀伯倫）、「似乎我們失去的事物最終都有辦法回來，雖然不像我們所預期的那樣」（「哈利波特－鳳凰會的密令」）。哈利波特的抉擇是殺死害人的蛇妖，那麼你的抉擇是什麼呢？

我的抉擇是「腎臟誠可貴，生命價更高」。