困難的抉擇

當我們面對困難的抉擇時，是否依據理性（而不是感性或是直覺）做了明智的選擇呢？

世界盃足球賽正在進行中，其中最令人感到瘋狂的是 PK 大戰。大部分的門將在救球時都會選擇撲向右邊或左邊，但是歷年來的統計發現反而是待在中間的救球機率是最大的。

有一名老歐巴桑因為發燒、嗜睡、腹瀉、肉眼可見血尿等而入院，她已經在別家醫院使用 Tazocin 治療了 7 天，雖然期間的血液及尿液培養都沒有長出細菌。外院的藥物還有 SSRI（抗憂鬱劑）、制酸劑等，此外她過去曾經因為下背部痛而長期吃不明來歷的中草藥和止痛劑。

她的 GCS 12分、呼吸每分鐘 22 下、血壓 100/50 mmHg，有鼻胃管及留置性導尿管。血液檢查有正球性貧血、白血球增加、CRP 及 pct 增加、低血鈉、eGFR 30 mL/min/1.73 m²，尿液檢查有白血球增加及血尿 pcr 3.5 g/g creatinine，尿液紅血球形態的變形紅血球 20%，糞便有潛血。胸部 X 光有中度的兩側胸水，KUB 及腹部超音波沒有泌尿道結石。

本病人有慢性腎臟病（CKD）、腎病症候群、敗血症（qSOFA 的 CRP：意識、呼吸、血壓），Tazocin 已經治療 7 天（大於兩天）無效。因此我們用 Mepem、利尿劑、靜脈輸液、PPI、止瀉劑等治療，同時停止 SSRI（因為它可能會造成嗜睡及低血鈉）、中草藥和止痛劑。

她的血尿最可能的原因是泌尿道上皮癌，因為她沒有流血傾向、創傷、高尿酸，而且泌尿道結石的可能性低，其他的原因是血尿肉眼可見、年老（大於 40 歲）、尿液變形紅血球少於 50%、長期使用不明來歷的中草藥等。而止痛劑和含馬兜鈴酸的中草藥都有可能會造成 CKD，後者也有可能造成血尿（膀胱癌或是泌尿道上皮癌）。

二天後她的嗜睡及低血鈉已經改善了（GCS 14 分），但是仍然有發燒、腹瀉，雖然血液及尿液培養都沒有長出細菌。膀胱鏡發現有膀胱癌，電腦斷層檢查發現有肺部及肝臟的轉移性癌症。因此我們立刻停止抗生素，隔天她的腹瀉就改善了。

她的腹瀉比較像是抗生素造成的腹瀉，而不是困難梭菌引起的偽膜性腸炎（後者佔了抗生素造成腹瀉原因的 20%，危險因素是 PPI 等），因為腹瀉沒有黏液或膿，而且停用抗生素一天就改善了。

困難梭菌是一種住在大腸的格蘭氏陽性厭氧性細菌。牠會產生毒素 A+B 造成偽膜性腸炎，症狀在使用抗生素二天至數週內出現腹瀉、腹痛、發燒、血液白血球增加、糞便有黏液或膿等。

診斷是測定血清毒素 A+B（敏感性 80%，特異性 90%）、核酸増幅検査（NAT）、糞便培養（極少使用）、糞便穀氨酸脫氫酶（GDH）、大腸鏡（僅用於無法診斷或是治療失敗的病人）等。

治療是停止原來的抗生素（改用別種殺菌劑），並用口服的 metronidazole 或是口服的 Vancomycin 10 天，最新的治療是糞便移植（將正常人的糞便稀釋從口服膠囊、灌腸或是大腸鏡放入）。

醫生就像世足賽門將一樣兢兢業業地為病人的健康把關，雖然這個過程是困難的。困難梭菌很難培養（因此而得名），本病人停止抗生素也是一個困難的抉擇，因為這是一種在不確定下的決策，必須要衡量所有的好處、壞處、可能性。

醫師誓詞的第一句話是：「首先，不要傷害病人！」。當我們面對困難的抉擇時，有時候，不做任何事比做些事要好。