巴頓將軍的建議

針對未洗腎的慢性腎臟病（CKD）病人，教科書建議的是低蛋白飲食（LPD：每天每公斤體重 0.6-0.8 公克，其中的 25-50% 是高生理價值蛋白質：肉、魚、豆、蛋、奶）。

其他的建議是熱量每天每公斤體重 30-35 大卡（其中的 45-60% 來自醣類《糖尿病人要限制精製糖類至小於 10%》，20-45% 來自脂肪《飽和脂肪酸 < 7%》，10-20% 來自蛋白質）、高纖維、低鹽（每天 4-6 公克）、低鉀（針對嚴重 CKD 或少尿者）、低磷（每天小於 1 公克）、醣類（來源是全穀類、水果、蔬菜）、避免反式脂肪、避免肥胖等。
（針對正常體重/中度工作量的正常人，台灣目前的飲食建議是熱量每公斤體重 35 大卡，其中醣類佔 50-60%、脂肪 20-30%、蛋白質 10-20%。）

我在當完內科住院醫師以後去美國 UCLA 海港城醫院研究，當時他們正在做非糖尿病的 CKD 病人腎病飲食調整（MDRD）臨床試驗。每ㄧ天我都會看見衛教師與營養師教導病人 LPD，但是 1994 年發表的結果卻是無效的。

對於非糖尿病的 CKD 病人，2018 年的統合分析也發現 LPD 是無效的。極低蛋白飲食（VLPD，每天每公斤體重 0.3-0.4 公克）合併必需胺基酸或其酮酸類似物（不含氨，因此不會增加尿素，但是會與其他的非必需胺基酸進行轉氨作用而變成必需胺基酸）則能延緩 CKD 病人洗腎的時間，但是並不能延緩病人腎功能的惡化，也不能改善存活率。亦即 VLPD 延緩 CKD 病人洗腎的機轉可能只是降低了尿毒素（例如：尿素，蛋白質的代謝產物），而不是改善腎功能。

對於糖尿病的 CKD 病人，2013 年的統合分析發現 LPD（尤其是植物性蛋白質）能延緩腎功能的惡化，但是不能降低蛋白尿或延緩病人洗腎的時間。

大部分 LPD 的臨床試驗都是在沒有廣泛使用 ACEI/ARB 的時代，而且大部分的試驗都排除了住院病人、不穩定的病人與老人。此外 LPD 可能會造成營養不良、惡病體質和死亡，尤其嚴重 CKD 的病人本來就可能有食慾不振的情形，雖然 2017 年的統合分析發現 LPD/VLPD 對於 CKD 病人營養的影響是不確定的。

針對健康的人，臨床試驗發現得舒飲食（DASH：多吃蔬菜、水果、全穀類、堅果類、豆類、低脂乳品，低鹽《每天小於 6 公克》，少吃甜食，以白肉取代紅肉）和地中海飲食（多吃蔬菜、水果、全穀類、堅果類、豆類、魚類、橄欖油、紅酒，少吃甜食，以白肉取代紅肉）都能預防心血管疾病（CVD）。

由於得舒飲食和地中海飲食都是高蛋白、高鉀、高磷的飲食，其對 CKD 的影響值得關注。例如：觀察性研究發現得舒飲食和地中海飲食都能降低 CKD 的發生率。2017 年針對觀察性研究的統合分析發現這些飲食能降低 CKD 病人的死亡率，雖然不能延緩洗腎的時間。但是 2017 年針對小規模臨床試驗的統合分析發現這些飲食對於 CKD 的效果是不確定的。

LPD（尤其是 VLPD）是一種醫囑遵從度很差的飲食。專家的意見是針對意志力很強的晚期（CKD4-5）病人可以使用 LPD 或是 VLPD，但是若有營養不良，則要考慮放寬蛋白質的限制以及洗腎。

大部分的醫生都以為治療 CKD 的目標是延緩洗腎的時間，卻忽略了這些病人最大的死因是 CVD，因為 CKD 和 CVD 其實是一體的兩面（心腎症候群）。當預防洗腎和預防 CVD/死亡的目標互相衝突時，我們應該要選擇預防 CVD/死亡。這個問題就像當戰術和戰略目標互相衝突時，我們必須要犧牲幾場戰役來成就戰爭的勝利一樣。

但是有許多醫生仍舊堅守 LPD/VLPD 的陣地，不願再前進。二戰初期美軍在歐戰對德國輸了幾場戰役，強調進攻的巴頓將軍說：「我們才不堅守什麼鬼東西呢，我們要不斷前進，我們要抓住他們的 LP，踢他們的屁股」，結果他帶領第三軍團的坦克部隊打贏了許多戰役。

「我不想收到消息說我們在堅守陣地」（巴頓將軍）：針對得舒飲食/地中海飲食，我們得要趕快進行像 MDRD 一樣大規模的臨床試驗，才不會被巴頓將軍打屁股。