「戲棚下站久是你的」

小時候每逢過年過節，父母親都會帶我回去祖父母住的鄉下，到了晚上，我們就會去看野台戲，看到最後總會知道誰贏誰輸，因為「戲棚下站久是你的」。

當面臨靜脈輸液的抉擇時，大部分的醫生都會選擇生理食鹽水（N/S），因為它是「生理」的、它比較便宜、經驗上它似乎有效、老師/學長/同事都教我這麼做。

N/S 有一個美麗的名字：「生理」，平衡鹽溶液（BSS，例如：乳酸林格氏液 L/R，Plasma-Lyte 148《P/L》）的名字卻沒有。但是最近有許多醫生發現大量的 N/S 可能會造成高氯血症、代謝性酸中毒、加重高血鉀、造成急性腎傷害等。

BSS 和 N/S 到底孰優孰劣需要一個聰明的選擇，但是以前只有觀察性研究或是非隨機分配的臨床試驗。隨機對照（A 和 B 兩種治療）臨床試驗（RCT）有傳統和實效性兩種方式，也有平行組別（A 組和 B 組）、交叉（A-B 和 B-A 兩組）兩種設計。

傳統 RCT 的目的是驗證某治療的功效（efficacy），亦即解釋某治療與結局是否有因果關係。病人有嚴格的收納條件和排除條件，亦即排除了大部分的病人，病人族群是均質的。實效性 RCT 的目的是評估在實際狀況下某治療是否有效益（有效性：effectiveness），病人是臨床上實際遇見的，病人族群是異質的。

交叉試驗的優點是需要較少的受試者、每個受試者皆爲自已的對照（可以控制干擾因子）；缺點是殘餘效應（前一種治療會影響下一種治療，因此兩種治療中間要有足夠的沖洗期）、順序效應（A-B 和 B-A 的效果不同）、只適用於穩定且可逆之慢性疾病。

針對從急診室或是開刀房住進加護病房（ICU）的病人，2018 年的 SMART (N = 15802）實效性交叉 RCT 發現 BSS（L/R 或 P/L）比 N/S 更不會造成主要終點（30 天內主要腎臟副作用：死亡、血清血清肌酸酐倍增或是洗腎，P = 0.04）。預計的次群分析發現在敗血症、慢性洗腎的病人， BSS 比 N/S 更能降低住院時的死亡率。

本試驗的缺點是在這麼大樣本的情形下，只要微小的相差（例如：本試驗是 14.3% 和 15.4% 只有相差 - 1.1%）就能讓 P < 0.05，亦即 P = 0.04 的意義比較低；次群分析的結果只能當成下一次 RCT 的主要終點來驗證。

針對從急診室住院 （非 ICU）的非危急病人（住進 ICU 的病人則接受了 SMART 試驗），2018 年的 SALT-ED（N = 13347）實效性交叉 RCT 發現 BSS（L/R 或 P/L）與 N/S 在主要終點（28 天內沒有住院的存活天數，亦即 28 天內的死亡率和住院率的複合指標）上並無差別。在次要終點上，BSS 比 N/S 更不會造成 30 天內的主要腎臟副作用（死亡、血清血清肌酸酐倍增或是洗腎），其中最主要的差別是肌酸酐倍增。本試驗的缺點是 35% 的病人沒有基礎的血清肌酸酐（它們被假設是正常的）、主要終點無效時次要終點有效的結論是不可靠的。

實證醫學的結論是針對危急的 ICU 住院病人， BSS 比 N/S 更能預防死亡、肌酸酐倍增或是洗腎（尤其是敗血症、慢性洗腎的病人）；針對非危急的一般住院病人，BSS 跟 N/S 的效果是一樣的，雖然 BSS 可能可以預防死亡、肌酸酐倍增或是洗腎（尤其是肌酸酐倍增）。

但是以上二個 RCT 的共同缺點是交叉試驗（不是平行組別對照試驗，有一些病人先後接受了BSS 和 N/S 兩種治療，因此可能會稀釋兩組的差別）、兩組病人平均只接受了 1-2 公升的 BSS 或 N/S 治療（因此更大劑量的治療效果並不知道）、單一醫學中心（美國范德比大學）的試驗、沒有盲性（可能會造成偏差）、使用複合指標當成主要終點（死亡、洗腎、肌酸酐倍增三個指標在臨床上的重要性是不一樣的）。

既然「聰明的鹽」（SMART SALT-ED）無法解決我們的問題，為了解決以上的缺點，針對 ICU 的病人，正在進行的 PLUS（加上，N = 8800）雙盲/平行組別 RCT 要比較 P/L 與 N/S 在主要終點（90 天死亡率）上的差別。次要終點是腎臟傷害、洗腎、住院天數等。

那麼在靜脈輸液這一齣戲裏面，BSS 跟 N/S 到底誰是贏家？到時候你會知道的，因為「戲棚下站久是你的」。

           Na     Cl    K    pH    base   Osm
N/S  154   154         5.5                286
L/R   130   109   4   6.5     28      273
P/L   140    98    5    7.4     27      294
(L/R: Ca 2.7 mEq/L, P/L: Mg 3 mEq/L)