「生命中不能承受之輕」

嘔吐或鼻胃管引流是ㄧ個很常見的臨床情境，而且可能會造成低血量、低血鈉、低血鉀、代謝性鹼中毒。每ㄧ次上課時我都會問學生這ㄧ些病人低血鈉與低血鉀的原因，這時候幾乎每ㄧ個學生的答案都是「因為吐掉了!」「不是! 是因為從腎臟流失了!」我說，這時候每ㄧ個學生稚氣的臉龐上都會露出不可置信的表情。

血鈉濃度是 140 mEq/L(身體的鈉絕大部分在細胞外)，血鉀是 4 mEq/L (身體的鉀絕大部分在細胞內)，胃液中的鈉是 75-100 mEq/L，鉀是 5-10 mEq/L， 氫是 1-100 mEq/L (pH值是 1-3)，因此從胃液中流失的鈉濃度比血鈉低，而且流失的鉀只佔身體鉀含量的極少部分，理論上應該不會造成低血鈉或低血鉀，但是由於代謝性鹼中毒早期時近端腎小管無法完全吸收從腎絲球過濾的重碳酸，這ㄧ些重碳酸(帶負電)會(經由減少造成鈉吸收的電位差)抑制腎小管的吸鈉(帶正電)，並(經由增加造成鉀分泌的電位差)促進遠端元的鉀(帶正電)分泌。

嘔吐造成的低血量理論上會促進腎小管的吸收鈉、氯與重碳酸 ，但是腎小管帶負電的物質(例如: 超過近端腎小管吸收閾值的重碳酸，其他不能吸收的帶負電物質)會造成強制性(obligatory)的鈉排泄(也會造成強制性的鉀排泄)，但是氯(帶負電)卻不受影響，因此三天內的嘔吐(產生期，不穩定)時尿鈉、尿鉀是增加的，但是尿氯仍然是減少的，而尿重碳酸是增加的，尿液 pH 值大於 6.5; 三天以上嚴重的嘔吐(維持期，穩定，臨床上比較少見)時低血量造成近端腎小管能吸收所有從腎絲球過濾的重碳酸，因此無重碳酸尿，而尿鈉、尿氯、尿鉀都是減少的，而尿液 pH 值小於 5.5 (稱為「弔詭性酸尿」)。

物理化學原理要求腎臟必須要在腎小管的負電物質增加時強制性的排泄鈉(即使是低血量時)、鉀，「非如此不可嗎? 非如此不可! 非如此不可!」(貝多芬第十六號弦樂四重奏的第四樂章)。

「沈重的負擔壓垮了我們，它把我們釘到了地上，但是負擔愈沈重，我們的生活距離地球愈近也愈真實; 相反的沒有負擔的絕對自由使我們變得比空氣還要輕，使我們飄浮到了遠離地球的高空，這樣的生活是很不真實也微不足道的，那麼我們是要選擇輕或重呢?」(米蘭．昆德拉「生命中不能承受之輕」)。負擔就是責任，「幸福不是一切，人還有責任」(卡謬，存在主義哲學家，1957年諾貝爾文學獎得主，他認為人沒有絕對的自由，而是要受到規範的) 。

腎臟沒有絕對的自由，因為腎臟還有責任: 遵守物理化學原理的責任。