ㄧ杯咖啡的秘密

有ㄧ次有一位意大利的女學生來醫院見習，我們用美式咖啡請她喝，她說那根本不是咖啡，因為她認為只有 Espresso (濃縮咖啡)才是真正的咖啡。

我在當實習醫生時有ㄧ名泌尿道阻塞合併無尿的住院病人因為水腫最近幾天體重增加了 7 公斤，他在泌尿道阻塞解除後併發多尿(尿量每日 3 公升)，因此住院醫生每天給他靜脈注射 3 公升的生理食鹽水、半鹽水或葡萄糖，結果他的尿量變成 5 公升，因此隔天住院醫生把靜脈注射提升至每天 5 公升，結果他的尿量變成 7 公升，而他也沒有恢復水腫之前的體重，檢查發現他的尿液滲透壓等於 310 mOsm/kg，診斷是溶質性多尿，因此把靜脈注射改成維持劑量(每日 25-35 mL/kg)，幾天後他的水腫消失了，而疾病、體重和尿量也都恢復正常了。

溶質性多尿的原因有高血糖(糖尿病或葡萄糖靜脈注射)、高尿素(高蛋白飲食、蛋白質靜脈營養、組織破壞、泌尿道阻塞解除後、急性腎傷害的利尿期等)、鹽(高鹽飲食、生理實鹽水、泌尿道阻塞解除後、急性腎傷害的利尿期等)等，其中因為高血糖或高尿素造成的多尿又稱為滲透利尿。

腎臟每ㄧ天會幫我們排泄每ㄧ天的喝水量(扣除無感水分流失每日大約 0.5 公升以後)和吃鹽量，不多也不少，但是泌尿道阻塞解除後或進入利尿期的急性腎傷害病人如果本來有體液過量，那麼多尿就是生理性的代償作用，如果我們用靜脈注射補充每日的尿量，就會造成強迫利尿以及愈來愈嚴重的多尿(事實上強迫利尿是住院病人多尿最常見的原因之ㄧ)，因此我們可能只要每日給予維持劑量的靜脈輸液就可以了，如此才能讓病人有機會把多餘的體液排除，但是仍然要密切追蹤病人的生命徵象、腎功能、體液和電解質平衡，如果有低血量的現象，就要加上補充的輸液。

因此我們必需要檢驗每ㄧ位多尿病人的尿液滲透壓，如果是水性多尿(尿液滲透壓小於 300 mOsm/kg，可能是精神性煩渴症和尿崩症)，那麼額外補充流失的水分是適當的; 如果是強迫利尿或生理性(有體液過量的泌尿道阻塞解除後或進入利尿期的急性腎傷害)的溶質性多尿(尿液滲透壓大於 300 mOsm/kg)而且沒有低血量的徵候，那麼補充全部尿液流失的水和鹽可能是不適當的，雖然只有補充ㄧ部分仍然可能是適當的。

ㄧ杯咖啡裏面藏著濃淡所有的秘密，「ㄧ滴水裏面藏著大海所有的秘密」(「先知」的作者紀伯倫): ㄧ滴尿裏面藏著腎臟所有的秘密。