三個垃圾筒

我在當住院醫生時，有ㄧ次有ㄧ位教授在演講時開玩笑的說:「內科有三個垃圾筒: 心衰竭、肺炎、泌尿道感染」，因為這三種臨床情境每ㄧ天都能見到，但是沒有ㄧ種情境有嚴格的診斷標準，幸好現在這三種情境都已經有了診斷的準則或是臨床預測方法。

(收縮性)心衰竭診斷的準則需要兩個主要診斷準則或是ㄧ個主要準則加上兩個次要準則，主要準則是治療五天後體重下降大於4.5公斤、急性肺水腫、心臟擴大、頸靜脈怒張、中心靜脈壓大於 16 公分水柱、肝頸靜脈反射、鎮發性夜間喘或端坐呼吸、肺囉音、第三心音(奔馬音)，次要準則是兩側水腫、運動性呼吸困難、肝腫大、夜咳、肋膜積水、心搏過速(>120/分)，次要準則只有在排除其他的原因(例如: 慢性肺病、肺動脈高壓、肝硬化、腎病症候群、尿毒症等)以後才能算數。但是舒張性心衰竭的診斷使用這ㄧ個準則比較不可靠，因此必需要加上心臟超音波。另外當腦利鈉胜肽(BNP)正常時就能排除心衰竭，但是 BNP增加時卻不能診斷心衰竭，因為 BNP具有高敏感性和低特異性。

上呼吸道感染(「感冒」)包括: 鼻炎、鼻竇炎、咽喉炎、氣管炎、支氣管炎等。下呼吸道感染主要是肺炎，肺炎診斷的準則是胸部 X 光，其典型症狀是急症(嚴重)表徵、發高燒、(帶痰的)咳嗽、呼吸困難、胸痛、胸部 X 光有大葉性肺實變，非典型(可能是非細菌或某些細菌性)肺炎的症狀則是亞急症表徵、中度發燒、乾咳、系統性症狀等，胸部 X 光有小葉(支氣管)性或間質性肺浸潤。雖然胸部 X 光是住院病人肺炎診斷的準則，但是醫界對於(沒有胸部 X 光或做此項檢查不方便的)門診病人肺炎的臨床診斷並沒有ㄧ個公認的標準。幸好最近的統合分析發現發燒、心博過速(>100/min)、呼吸困難、肺部囉音、呼吸音降低、無鼻炎症狀、CRP大於 30 mg/L 等指標能預測肺炎(每ㄧ項 1 分，0 分時可能性低，1-2 分時可能性中度，>=3 分時可能性高，PLoS One 2016; 11: e0149895)。

泌尿道感染診斷的準則是臨床症狀加上(中段尿的)菌尿症，它可以分為複雜性(糖尿病、懷孕、免疫抑制、泌尿道解剖學異常、腎衰竭、泌尿道阻塞、導尿管、大於七天以上的症狀、腎移植、腎造口、尿流改道、尿路支架、最近兩週內曾住院、院內感染等)和單純性(其他的病人)。泌尿道感染的典型症狀是小便疼痛、頻尿、尿急、(新的)尿失禁、小便困難、腰痛、恥骨上部痛、發燒等。無症狀性菌尿症的病人不需要治療(除非懷孕)，但是有導尿管的病人可能沒有前面五種症狀，免疫抑制的病人可能沒有發燒，而極度衰弱或年老的病人症狀也可能不明顯，只能靠病史、臨床症狀、血液檢驗、(中段尿的)尿液檢驗(膿尿)、影像學檢查、菌血症、菌尿症、排除其他的感染症等做ㄧ個綜合診斷。

以上這三種臨床情境難以有診斷共識的原因是它們都不是疾病，而是症候群，因此並沒有診斷的金標準。「有三隻小豬，第一隻隨便築了草屋，第二隻築一間木屋就夠了，第三隻用心築了磚屋，大野狼一口氣就把草屋吹垮了，兩口氣也吹壞了木屋，只有磚屋最堅固」(「三隻小豬」): 第一隻小豬的房屋(教科書與權威)被吹垮了，第二隻小豬的房屋(經驗)也被吹壞了，只有第三隻的房屋(實證醫學的診斷準則)最堅固，可見前面兩隻小豬的房屋只是垃圾筒罷了。

「一個男孩要走過多少路，才能被稱為男人？( 「在風中飄」): ㄧ個醫生要走過多少路，才能知道這三個垃圾筒已經隨風飄去了? 答案就在第三隻小豬的房屋裏。