雞生蛋與蛋生雞

我在當住院醫生時知道了糖尿病腎病變的早期有腎絲球高過濾與腎臟肥大(腎絲球肥大與腎小管肥大)，但是有兩派的學者對於究竟是腎絲球先高過濾(原發性的血壓或腎血流量增加)還是腎小管先肥大(原發性的吸收鹽增加)爭論不休，那麼到底是雞生蛋還是蛋生雞呢? 

身體鈉總量決定了細胞外液量，血鈉從腎絲球超過濾以後，大部分(大約65%)在近端腎小管被吸收，吸收是靠管腔膜的鈉-葡萄糖共運送器、鈉-氫交換器、鈉-重碳酸共運送器與基底側膜的鈉鉀泵。亨利氏環大約吸收25%，亨利氏環粗上行支及遠端腎小管起始端的交接處有緻密斑(緊接著腎絲球與入、出球小動脈)，其後接著遠端腎元(遠端腎小管大約吸收 5%，集尿小管大約吸收 3%)。腎血流量與腎絲球過濾率會動態變化，但是遠端腎元只能吸收小量的腎絲球超過濾液，因此其流量必須要維持穩定，這是靠「腎絲球腎小管平衡」與「自家調節」來達成的，「自家調節」的機轉第ㄧ是血管因素(當血壓或腎血流量增加時會促進入球小動脈收縮)，第二是「腎小管腎絲球回饋」。

「腎絲球腎小管平衡」是當腎絲球過濾率上升時會促進近端腎小管的再吸收，亦即維持近端腎小管的再吸收率固定。「腎小管腎絲球回饋」是當緻密斑的管腔鹽流量增加時會分泌物質使入球小動脈收縮以降低腎絲球過濾率，如此可以維持穩定的腎絲球過濾率，但是也會增加第二型血管張力素以收縮出球小動脈，並增加腎絲球內的淨水壓而傷害腎絲球。

若是原發性的腎血流量與腎絲球過濾率增加則會造成緻密斑的鹽流量與腎絲球過濾率呈現正相關，相反的若是原發性的近端腎小管吸收鹽增加則會造成緻密斑的鹽流量與腎絲球過濾率呈現負相關。最近的研究發現早期糖尿病人緻密斑的鹽流量與腎絲球過濾率呈現負相關，因此早期糖尿病人是原發性近端腎小管吸收鹽的增加抑制了「腎小管腎絲球回饋」使入球小動脈擴張而增加了腎絲球過濾率，其原因是原發性的近端腎小管肥大及高血糖，因為高血糖從腎絲球過濾以後促進了近端腎小管的鈉-葡萄糖共運送器，雖然近端腎小管管腔中葡萄糖的濃度大於其吸收閾值(大約是 180 mg/dL)時仍然會有尿糖。

最近上市的鈉-葡萄糖共運送器抑制劑(例如: empagliflozin)能減少腎絲球高過濾也能減少糖尿病腎病變的程度，因此現有的証據似乎應該可以解決這ㄧ個問題了，但是早期糖尿病人經常有高血壓而且血管因素的「自家調節」是異常的，這兩種都是原發性的血壓或腎血流量增加。異常的「自家調節」也會傷害腎絲球，而且所有的降血壓藥物都能減少糖尿病腎病變的程度，因此這ㄧ個問題到現在仍然沒有ㄧ個確定的答案。

莎士比亞的「哈姆雷特」描述哈姆雷特因父王遭叔父篡弒之後，母后竟還改嫁叔父，哈姆雷特在思考要不要殺他的叔父時猶豫的說:「生或死，真是ㄧ個問題呢!」: 雞生蛋還是蛋生雞，真是ㄧ個問題呢!