「歡樂谷」之外

小時候二哥經常會帶我去看日本的武士和鬥劍電影，當時我每一次都會纏著問二哥誰是好人和誰是壞人。

這一種對許多事物做二分法的黑白概念從小就深植在每一個人的心中。例如：在幾米的「黑白異境」裏「男男女女、老老少少、高矮胖瘦，一個一個的小人，有著不同的面容與姿態，他們各自存在異境，上演不同戲碼，在幾米的異想世界裡，蜿蜒著人生的倒影，牽動著你我的情緒」。

醫學也是一樣：除了遺傳病、感染症、藥物或毒物中毒、環境疾病與外傷是真正的疾病以外，大部分的「疾病」其實是症候群，亦即ㄧ群相關的症狀、症候、檢驗結果或檢查結果的綜合體，但是不知道原因，不能根治。其診斷是用二元標準（有、無），而此標準會隨著時間而變化。可惜大部分的生理數值是連續變項，因此我們必須要用一個武斷的切點硬把灰色的量化資料變成黑白的質性資料，例如：肥胖、高血壓、糖尿病、高血脂、低血鈉等，這一些定義把大部分的醫生都訓練成一個只看黑白、不看灰階（或彩色）的人。

實證醫學中的 NNT（需要被治療的病人數目 = 1/絕對風險比率差）是對照組與治療組不良結果機率差的倒數。例如：統合分析發現普拿疼對於頭痛的有效率是 59%，安慰劑的有效率是 49%，亦即普拿疼的 NNT 是 10。頭痛藥物有效的定義是治療後二小時沒有頭痛，但是這樣的二分法是不對的：假設甲病人吃藥後頭痛的時間由 8 小時降至 6 小時（減少 25%），乙病人吃藥後頭痛的時間由 2小時 5 分鐘降至 1 小時 55 分鐘（減少 8%），那麼根據定義甲病人無效，乙病人有效。

理論上最能釐清治療效果的方法是每一個病人都接受藥物和安慰劑治療，然後比較藥物和安慰劑對同一個病人的效果。但是實際上我們做的是隨機分派平行組別臨床試驗，其中治療組只接受藥物，對照組只接受安慰劑，亦即治療組沒有安慰劑效果的資料，對照組沒有藥物效果的資料，因此我們必須假設兩組病人的前測值和對治療的反應是一樣的（這就是隨機分派的目的）然後我們會測試兩組的後測值是否有差別。

假設模擬有 6000 名使用安慰劑病人的平均頭痛時間是 2.97 小時，並模擬 6000 名配對使用普拿疼病人的平均頭痛時間是 2.97 x 0.755 小時，然後去除 3000 對資料，剩下 3000 對資料（就跟平行組別臨床試驗一樣），那麼普拿疼的有效率是 59%，安慰劑的有效率是 49%，但是我們知道其實普拿疼對每一個病人都會降低 24.5% 的頭痛時間（因為這是我們模擬的資料），可見二分法（有效、無效、NNT）是不對的。

電影「歡樂谷」描述有一對現代美國的青少年姊弟，被吸入到一個 1950 年代的黑白電視連續劇後，他們費盡無數的困難之後才將劇中無知的人物以及世界逐漸變成彩色的：「ㄧ直到現在事情都是愉快的，但是最近事情有了一些變化，因此我覺得我們現在應該要把那一些愉快的（黑白的）和不愉快的（彩色的）區分開來」。類別變項（二分法）是愉快的，因為它的簡單讓我們有錯誤的安全感；連續變項是不愉快的，因為它讓我們必須要面對現實複雜的世界。

變化無窮的連續變項才是真實的人生寫照，例如：電影「功夫熊貓」裏的烏龜大師說：「只有新聞，沒有好的新聞和壞的新聞」，只有血鈉，沒有高血鈉（血鈉 146 mEq/L 是高血鈉，血鈉 145 mEq/L 不是高血鈉？）和低血鈉（血鈉 134 mEq/L 是低血鈉，血鈉 135 mEq/L 不是低血鈉？）。

「歡樂谷之外有什麼？」「有一些地方的路不會繞圈圈，而是無窮盡地一直延伸」。