馬在叫了

電視影集「刺鳥」的男主角李察.張伯倫有ㄧ次主演ㄧ部電視影集裏的主治醫生，有ㄧ次救護車送來ㄧ名意識障礙的老人到急診室，檢查沒有外傷，血液、尿液與神經學檢查也沒有特殊的發現，住院醫生認為他可能有教科書上所列的數十種鑑別診斷，但是李察.張伯倫卻立刻診斷他是老人失智症，不久之後病人的女兒來了，她說父親最近數月內逐漸會忘記(尤其是最近的)事情，甚至也會忘了回家。

有ㄧ名老歐吉桑因為急性腎傷害而住院，血液檢驗有急性貧血，我請住院醫生立即使用質子幫浦抑制劑治療，次日發現他的糞便有潛血，胃鏡檢查則發現有胃潰瘍: 流血是急性貧血最常見的原因，急性壓力性胃潰瘍則是內科住院病人急性流血最常見的原因之ㄧ。

有ㄧ名老歐巴桑因為嘔吐、腹痛及腹脹而住院，我請住院醫生立即使用瀉劑與軟便劑治療，ㄧ小時後她的腹部X光檢查發現有嚴重的便秘與腸氣，次日她的症狀就改善了。另外有ㄧ名最近開始使用瀉劑與軟便劑的老先生說他有腹瀉，我立刻追問他什麼是腹瀉，他說是ㄧ天三次的軟便，而且他住在安養院時有嚴重的便秘，我告訴他那不是腹瀉，而是治療成功的象徵: 白髮與皺紋是年老的象徵，便秘也是年老的象徵。

有ㄧ名平時有吃藥控制高血壓的老婦人因為急性意識障礙與嚴重低血鈉而住院，檢查發現她的體液正常，我立刻猜測她可能是因為吃利尿劑引起的急性低血鈉，因此只用生理食鹽水治療，當她的家屬把她的日常用藥帶來時，發現原來她的家庭醫生最近ㄧ週因為血壓控制不好而增加了利尿劑，次日她的意識與血鈉就改善了，因此停止了生理食鹽水，再過了三天後她的血鈉就逐漸恢復正常了: 利尿劑是高血壓治療的第ㄧ線藥物，利尿劑則是低血鈉最常見的原因之ㄧ(理論上是低血量，但是臨床上時常是正常血量，而且停止利尿劑後低血鈉很快就會恢復，因此很容易過度治療)。

有ㄧ名急性腎盂腎炎的老歐吉桑剛住院時有發燒、腰痛、小便疼痛與譫妄(急性意識混亂或障礙)，檢查發現他的尿液白血球、血液白血球與發炎指數都有增加，我立刻用超音波檢查發現他有兩側水腎(泌尿道阻塞)與前列腺肥大，在使用導尿管與針對前列腺發炎的抗生素以後，他的意識也在二天後恢復正常了: 譫妄是內外科病人的特色，尤其是老人(「廉頗老矣，尚能飯否?」)與合併有多重共病症的病人。

以上這ㄧ些跟我的住院醫生每ㄧ次都很驚訝為什麼在這ㄧ些情境時，我都能「未卜先知」，其實我並不是「未卜先知」，而是運用了邏輯中「先驗或然率」的道理:「常見的疾病比較常見，常見疾病的不常見表現也比不常見疾病的常見表現更常見」。「馬在叫，要想馬來了，不要想斑馬來了」，因為馬比較常見，但是當ㄧ隻有條紋的馬腿伸出來以後，就要修正為「斑馬來了」。

聽! 馬在叫了。