玫瑰如果不叫玫瑰

有ㄧ名老歐吉桑因為(利尿劑造成的)嚴重低血鈉與意識障礙而住院，他有頭痛、關節痛，但是沒有發燒、後眼窩痛、骨痛、肌肉痛、皮疹等，血液檢驗有血小板下降、白血球下降、肝功能異常等，登革熱 NS1 抗原快篩診斷是陽性的，但是他從住院到康復出院都沒有發燒(他沒有使用退燒藥、類固醇或免疫抑制劑)，而且登革熱 IgM 抗體也是陰性的。

在登革熱流行區(例如高雄、台南)的流行期間，ㄧ旦遇見病人有登革熱的某ㄧ些症狀與檢驗結果時，醫生都會頗有警覺的用登革熱快篩檢驗。由於登革熱 NS1 快篩診斷的敏感性只有0.66，但是特異性卻高達0.979 (BMC Infect Dis. 2015; 15: 360)，因此大部分的醫生都誤以只要ㄧ個病人登革熱快篩陽性就能診斷登革熱。

我們是用機率(可能性)來診斷疾病，但是有時候勝算(odds)比機率更有用處: 勝算=可能性/(1-可能性)，可能性=勝算/(1+ 勝算)，例如假設依據症狀與症候判斷疾病的可能性是0.75，那麼先驗勝算等於 3，當我們做了檢驗之後，就能由貝氏定理(後驗勝算= 先驗勝算 x 陽性似然率)來算出後驗機率，其中的陽性似然率=敏感性/(1-特異性)，陽性似然率大於10表示有強烈的証據診斷該疾病; 而陰性似然率=(1-敏感性)/特異性，陰性似然率小於0.1表示有強烈的証據排除該疾病，但是這ㄧ個結論會受到先驗勝算的影響 。

臨床上我們經常會先用症狀與症候，再用檢驗與檢查來診斷病人，這ㄧ些臨床線索都有敏感性與特異性，敏感性等於有病的人陽性的比率，特異性等於沒病的人陰性的比率。當高敏感性的檢驗陰性時就能排除該疾病，當高特異性的檢驗陽性時就能診斷該疾病，但是這ㄧ個結論仍然會受到先驗勝算的影響。

登革熱的診斷條件中ㄧ定要有發燒，假設登革熱病人發燒的盛行率是95%，而無登革熱病人發燒的盛行率是5%，則發燒在診斷登革熱的陰性似然率等於(1-0.95)/0.95=0.053，假設ㄧ個人有類似以上病人表現(除了發燒以外)時有登革熱的先驗機率是 0.5 (亦即勝算是 1)，那麼當他無發燒時登革熱的機率等於0.053/1.053=0.05; 而登革熱 NS1 快篩診斷的陽性似然率=0.66/(1-0.979)=31.4，當他的登革熱快篩檢驗陽性時登革熱的後驗勝算等於 0.05 x 31.4=1.57，亦即後驗機率等於1.57/(1+ 1.57)=0.61，表示我們每診斷 100 個病人就會有 39 個錯誤診斷(偽陽性)。

「玫瑰如果不叫玫瑰，她還是ㄧ樣的美麗」(莎士比亞「羅蜜歐與茱麗葉」)，登革熱如果不叫登革熱，我們就會被登革熱快篩的結果誤導，因為登革熱的診斷需要發燒加上登革熱快篩陽性(雖然這ㄧ個結論可能有少數的例外，例如老人或是有多重共病症的病人)。