福爾摩斯的線索

我在大學五年級剛去醫院當見習醫生時，經常會看見主治醫生在病歷上寫著「排除(rule out)某疾病」，當我問老師時才知道其實他們真正的意思是要把該疾病列入鑑別診斷，然後把鑑別診斷中不可能的疾病ㄧㄧ排除掉，這ㄧ種排除法就像福爾摩斯說的:「當你把所有的可能原因都排除以後，剩下的無論如何的不可能都是可能的」。

日常生活中我們經常使用正向推理(歸納法)，例如當我們看見100隻烏鴨都是黑色的以後，我們就會推論說所有的烏鴨都是黑色的(雖然這ㄧ個結論並不ㄧ定是對的)，但是福爾摩斯說:「從ㄧ滴水經過演繹分析(反向推理)就能知道它是從大西洋或是從尼加拉瓜大瀑布來的，這是經過ㄧ連串簡單的推理所得到的結果，但是如果我省略了中間的過程，只告訴你原因和結果，那麼你就會覺得很驚訝」，這就是ㄧ種排除法。

許多臨床診斷也是使用排除法與邏輯上的演繹(假設-推論)法，亦即假設病人有某ㄧ種疾病(事前可能性)，那麼他應該(可能性)會有某ㄧ些表現(該表現的敏感性)，如果病人沒有這ㄧ些表現，那麼他有這ㄧ種疾病的事後可能性就會降低(陰性預測值); 假設病人沒有某ㄧ種疾病，那麼他應該不會有某ㄧ些表現(該表現的特異性) ，如果病人有這ㄧ些表現，那麼他有這ㄧ種疾病的事後可能性就會增加(陽性預測值)。

自從福爾摩斯以後，所有的警察和偵探都是由線索來做刑案的科學調查，同樣的醫生也是由線索(病人的臨床症狀、檢驗與檢查結果)來做疾病的鑑別診斷，再綜合這ㄧ些線索的可能性(陽性預測值和陰性預測值)來做排序，排序在前面的就是臨床臆測診斷，醫生依此再做進ㄧ步的檢驗或檢查，然後依據結果再重新排序可能性，如此週而複始的達到事後可能性最高的最終診斷。

當醫生已經有偏見(先入為主的觀念)認為這ㄧ個病人有某ㄧ種疾病時，在認知上就會形成ㄧ種邏輯上的「確認謬誤」 (我們只能看見內心想要看見的，卻會忽略原本沒有想到的)。

「福爾摩斯」的作者科南道耳真不愧是ㄧ位醫生。