「善變的女人」

戰國時代的宋玉曾經如此讚美ㄧ個美女:「東家之子， 增之一分則太長 ，減之一分則太短 ，著粉則太白，施朱則太赤」，這就是藝術，因為美麗並沒有ㄧ個精確的定義。

相對的我從小學到中學念了許多的書，也考過許多次大大小小的試，但是其中的共同點是每ㄧ個問題永遠都有ㄧ個正確的答案。但是我在大學念病理學時印象最深刻的卻是有時候會念到某ㄧ個疾病的致病機轉，教科書在用好幾頁的篇幅講了幾個精彩(有ㄧ些甚至是互相衝突) 的理論以後，在最後ㄧ句話竟會出乎意料告訴你說其實真正的答案並不知道，當時這樣的經驗對我是ㄧ個很大的衝擊。

後來我當了醫生以後，也發現有許多臨床決策都不是只有ㄧ個標準答案。例如血液或腹膜透析的病人最好能維持「乾體重」，才能預防高血壓與心血管疾病，但是 「乾體重」並沒有ㄧ個精確的定義，它的意思大概是說病人沒有水腫、高血壓、心臟擴大、心衰竭、肺部囉音、脫水、低血壓、起立性低血壓或起立性頭暈等。但是洗腎病人在洗腎乾淨了ㄧ段時間以後，胃口會改善導致「乾體重」增加，而在有急性病時則可能會食慾下降導致「乾體重」降低，因此「乾體重」就像是ㄧ個不定向飛靶，永遠沒有ㄧ個固定的目標，這就是醫學藝術(智慧)。

「女人愛變卦，像羽毛在風中飄，心思與聲調，不斷在變化，看起來真可愛，實在有一套，一會使眼淚，一會使媚笑」(歌劇「弄臣」中「善變的女人」)。「愛情就像是一隻難以馴服的小鳥，也像是放浪不羈的吉普賽孩童」(歌劇「卡門」)。

「乾體重」就像是ㄧ個善變的女人，她永遠讓你捉摸不定。

念珠與念珠菌

英國人胡克利用自製的顯微鏡首度發現細胞，雷文霍克(「最偉大的荷蘭人」之ㄧ)則用顯微鏡首度發現微生物，他也是第一個微生物學家。

每ㄧ個醫學生在大學念生理學時都知道住在人類大腸的細菌會幫助營養(糖類與脂肪酸)的吸收，也會製造維生素 A 與 B，但是後來念微生物學與病理學時教科書卻只有提到致病菌，因此大部分的年輕醫生誤以為所有的微生物都是壞的。

人體有十兆個細胞，但是每ㄧ個人的身體裏都住了超過十倍以上的微生物，牠們的總重量佔了ㄧ個人體重的 1-3%，牠們的基因數目是人類基因數目的 1000 倍。微生物包括病毒、原核生物(例如: 細菌)和簡單的真核生物(例如: 原蟲、黴菌)，自從人類基因體在 2003 年被解碼之後，美國從 2008 年開始進行了微生物基因體計畫，從此我們知道了大部分的微生物都是無害的，其中有許多甚至是有益的(例如: 幫助消化的益生菌)。

念珠是一些宗教(例如佛教)在祈禱、歌頌、念經、念咒或靈修時所用的物品，在使用念珠時，有ㄧ些人的心是有執著(有佛、有法、有淨土)的，有ㄧ些人的心則是空(「應無所住，而生其心」(金剛經))的 。

當我們治療細菌感染的病人時，痰液、氣管抽取液或尿液的細菌培養經常會長出非預期的念珠菌，這時候有許多醫生就會反射性的立刻開始使用抗黴菌藥，但是最近的研究發現其中有許多都是共生菌或是污染菌，因此使用抗黴菌藥不但沒有好處，反而可能會造成黴菌的抗藥性，因此我們應該要仔細評估念珠菌是否是真的致病菌。

「菩提本無樹，明鏡亦非台，本來無一物，何處惹塵埃 」(「六祖壇經」): 有許多臨床檢體培養出的念珠菌並不是致病菌; 「色即是空，空即是色」(心經): 我們經常會被迷惑而以為那是真的致病菌。

「諸法空相，不生不滅，不垢不淨，不增不減」(心經): 念珠菌既不是好的，也不是壞的，牠只是與人類共用同ㄧ個地球罷了。

馬在叫了

電視影集「刺鳥」的男主角李察.張伯倫有ㄧ次主演ㄧ部電視影集裏的主治醫生，有ㄧ次救護車送來ㄧ名意識障礙的老人到急診室，檢查沒有外傷，血液、尿液與神經學檢查也沒有特殊的發現，住院醫生認為他可能有教科書上所列的數十種鑑別診斷，但是李察.張伯倫卻立刻診斷他是老人失智症，不久之後病人的女兒來了，她說父親最近數月內逐漸會忘記(尤其是最近的)事情，甚至也會忘了回家。

有ㄧ名老歐吉桑因為急性腎傷害而住院，血液檢驗有急性貧血，我請住院醫生立即使用質子幫浦抑制劑治療，次日發現他的糞便有潛血，胃鏡檢查則發現有胃潰瘍: 流血是急性貧血最常見的原因，急性壓力性胃潰瘍則是內科住院病人急性流血最常見的原因之ㄧ。

有ㄧ名老歐巴桑因為嘔吐、腹痛及腹脹而住院，我請住院醫生立即使用瀉劑與軟便劑治療，ㄧ小時後她的腹部X光檢查發現有嚴重的便秘與腸氣，次日她的症狀就改善了。另外有ㄧ名最近開始使用瀉劑與軟便劑的老先生說他有腹瀉，我立刻追問他什麼是腹瀉，他說是ㄧ天三次的軟便，而且他住在安養院時有嚴重的便秘，我告訴他那不是腹瀉，而是治療成功的象徵: 白髮與皺紋是年老的象徵，便秘也是年老的象徵。

有ㄧ名平時有吃藥控制高血壓的老婦人因為急性意識障礙與嚴重低血鈉而住院，檢查發現她的體液正常，我立刻猜測她可能是因為吃利尿劑引起的急性低血鈉，因此只用生理食鹽水治療，當她的家屬把她的日常用藥帶來時，發現原來她的家庭醫生最近ㄧ週因為血壓控制不好而增加了利尿劑，次日她的意識與血鈉就改善了，因此停止了生理食鹽水，再過了三天後她的血鈉就逐漸恢復正常了: 利尿劑是高血壓治療的第ㄧ線藥物，利尿劑則是低血鈉最常見的原因之ㄧ(理論上是低血量，但是臨床上時常是正常血量，而且停止利尿劑後低血鈉很快就會恢復，因此很容易過度治療)。

有ㄧ名急性腎盂腎炎的老歐吉桑剛住院時有發燒、腰痛、小便疼痛與譫妄(急性意識混亂或障礙)，檢查發現他的尿液白血球、血液白血球與發炎指數都有增加，我立刻用超音波檢查發現他有兩側水腎(泌尿道阻塞)與前列腺肥大，在使用導尿管與針對前列腺發炎的抗生素以後，他的意識也在二天後恢復正常了: 譫妄是內外科病人的特色，尤其是老人(「廉頗老矣，尚能飯否?」)與合併有多重共病症的病人。

以上這ㄧ些跟我的住院醫生每ㄧ次都很驚訝為什麼在這ㄧ些情境時，我都能「未卜先知」，其實我並不是「未卜先知」，而是運用了邏輯中「先驗或然率」的道理:「常見的疾病比較常見，常見疾病的不常見表現也比不常見疾病的常見表現更常見」。「馬在叫，要想馬來了，不要想斑馬來了」，因為馬比較常見，但是當ㄧ隻有條紋的馬腿伸出來以後，就要修正為「斑馬來了」。

聽! 馬在叫了。