談心

在這個世界上, 你會向誰毫無保留的傾訴心聲? 在這個世界上, 你敢向誰託付生命? 是醫生, 是醫生讓我們傾訴, 是醫生讓我們「放心」託付。事實上當一個醫生用聽診器仔細聽你的「心音」的時候, 他也正在「用心」聆聽你的「心聲」。是的, 心會說話, 心的聲音就是「意」, 今天的心就是「念」, 現在的心就是「慈」, 過去的心就是「惜」, 亙古流傳的心就是「恆」, 自古至今的中文字裏面, 就蘊藏了許多心的語言。

每個人打從出生起就有一顆心, 金剛經上說「何期自性, 本自清靜」, 又說「應無所住, 而生其心」, 而「性」就是生心, 也就是生起智慧心, 智就是「知」、「日」, 日(太陽)會照亮萬物, 因此「知」、「日」就是會照亮自己與別人的知識, 而「慧」也是照亮的意思, 馬偕博士說:「寧願燒盡, 不願鏽壞」。 知識能教(也能學), 智慧不能教(也不能學), 因此朱銘說要得到某領域(例如: 藝術)    的智慧只能靠「修行」, 修行就是無時無刻都在(該領域的)境界中(一個人在休「息」的時候最能夠反思自己的心), 就像古人說的「三更有夢書當枕」。

心有很多用途:「用心」念書的學生會有很大的收穫, 「用心」(而不是用筆)寫的文章會讓人感動(感就是「咸」、「心」, 也就是兩顆心的共鳴), 「用心」照顧的病人會有比較好的預後, 「用心」養大的小孩子會比較成熟,「用心」交的朋友才會跟你交心。 美麗的事物(英國詩人濟慈說(Keats): 「美麗的事物是永恆的喜悅」)只能「用心」看, 「小王子」的作者(Antoine de Saint-Exupéry)說: 「只有用心才能看清事物, 本質的東西眼睛是看不見的」(當你接吻的時候, 眼睛是張開著還是閉著?), 優美的音樂只能「用心」聆聽, 英國詩人雪萊(Shelley)說:「當溫柔的聲音消失時, 音樂在記憶中顫動」。

因此成功的秘訣只有三個: 用心、用心、用心。 做人做事要成功, 「態度」是最重要的關鍵, 「態度」就是「心的能力」的度量, 如果把英文字母編號(a是1分, b是2分, z是26分), 那麼attitude是100分, 但knowledge與”hard work”卻不到100分。

我的心就是「悟」, 而希臘(西方文明的起源)衆神殿的第一根大柱子上的第一行字寫的就是「認識你自己」。但是道家提倡無心, 佛家也提倡「空」與「不要執著」, 偏偏「無心」的人容易「忘」, 而「忙」的人也容易忘, 膽「怯」的人則是嚇得心都去掉了。我的心也是台灣的心(台灣是我的母親), 台灣的心就是「怡」, 例如台客在台灣很受歡迎, 因為台客看起來讓人心況神怡, 也讓人愉快, 可惜的是愉「快」的事情時間過得比較快, 惆「悵」的事情時間卻過得比較長。

大家都知道心是紅色的, 但是當心變成白色的時候就是「怕」, 而當心變成青色的時候就是「情」, 難怪人家說愛情是苦澀如青蘋果 (“love is blue”)的, 雖然也有人說愛的味道是五味雜陳的, 但是英文卻說愛的味道是甜的(“sweet heart”)。有人說「愛」是名詞, 也有人說「愛」是形容詞, 但是也有人說「愛」是動詞, 事實上中文的「愛」字是由「爪」、「心」、「又」所合成的, 也就是說「愛」是動詞, 除了心裏的感覺以外, 還要加上手的動作。有人說愛就是開心與關心的結合, 當我們「開心」的時候會敞開心胸與別人分享, 而當我們「關心」的時候則會把關心的人(事物)關在內心裡面最珍貴的角落。也有人(Erich Segal: 愛的故事)說愛是永遠不需要說抱歉(“Love means never having to say you're sorry”), 因為愛是將心比心, 愛是「心如別人」(「恕」)(寬恕別人)。

父母給我們的心本是具足的, 因此金剛經上說「何期自性, 本自具足」, 但是當我們長大時會找到配偶(另一半)結婚, 配偶的英文叫做「better half (比較好的另一半」。 而當心殘缺的變成只剩一部分(亞)時, 就是「惡」。「悲」傷的人會傷了自己的心, 發「怒」的人會讓自己的心變成奴隸, 慚「愧」的人則是心中有鬼。俗話說「好心有好報」, 也就是說做人要有「良心」, 但是心中有「恨」的人卻是良心少一撇。而大家都知道心臟偏左, 因此「忠」(中心)的人這麼少見。

凡是有心的人都會思考, 因此笛卡兒說「我思故我在」, 「思」就是心田, 聖經上說「凡流淚撒播者, 必歡呼收割」, 努力耕耘心田的人就是認真思考的人。務農的人一定都知道「春耕夏耘, 秋收冬藏」, 而秋天的時候農夫們都會發愁怕收成不佳, 因此秋天的心就是「愁」。

當一個腎臟科醫生數十年來, 我知道(大部份疾病)女子的預後比男子好(因為女子就是「好」), 我更深知決定一個腎臟病病人長期預後最重要的因素是「心」(信心)與「心臟」(有心臟病的人容易有腎臟病, 有腎臟病的人則容易有心臟病:「心腎症候群」), 因此我的心得是做人要「好心」(不可以心臟衰竭), 做事要「小心」(不可以「粗心」: 心臟肥大), 也要有「耐心」(心臟要有耐力)。

腎臟的哲學

美國有名的生理學家Homer W. Smith說：「從表面上看起來，腎臟的功能不過是在製造尿液，但是從深層看起來，其實腎臟是在製造哲學 」。

腎臟每天默默的為我們工作，例如：腎絲球每天過濾了144公升的水，但是其中的99%都被腎小管回收，因此我們每天只排泄0.5~3公升的尿液，這是演化上的勝利，因為人類及哺乳類都必須保留大部分的水分及鹽分才能適應陸地上的生活。 事實上古代的國家很多都是為了爭奪鹽分而發生戰爭, 而國王也一定要把鹽的專賣權收歸國有, 甚至現在我們每一個月所領到的薪水(salary)都是源自salt(鹽)的英文語根, 因此鹽就是生命, 鹽就是金錢。

腎臟生理學有三個基本原理：(一)平衡(恆定)：腎臟利用控制外在平衡來達成內在(細胞內外)平衡。(二)代償(適應)：當環境或腎臟本身有變化時，腎臟就會代償，嘗試達成它的任務；達爾文說過：「能生存的不是最強壯的，而是最能適應環境的」。(三)穩定狀態：在平衡時的狀態稱為「穩定狀態」，此時的平衡是一種動態平衡，亦即仍有小幅度的變動。例如：有人每天吃2公克的鹽，則尿液每天也會排泄2公克的鹽或 34 mEq的鈉(此時此人是在平衡狀態)，當有一天此人突然吃了五公克的鹽，則尿液的鹽在3~5天之內仍然排泄小於五公克(此時此人是在不平衡的狀態)，第3~5天才會上升達到每天排泄5公克的鹽(此時此人又達到了新的平衡)，亦即代償是需要時間的，而在這3~5天中此人也會堆積了一些鹽而造成體液及體重增加，但當此人有一天突然又改吃每天2公克的鹽，則他所堆積的鈉也會在第3~5天才能排泄掉。

慢性腎衰竭在穩定狀態時仍有適當的腎臟代償(除非已經末期腎病了)，此時肌肉每天所製造的肌酸酐都會完全從尿液排泄(身體付出了血中肌酸酐增加的代價，但是尿液肌酸酐在此時的排泄量與正常人是一樣的)。 例如： 慢性腎衰竭只有在腎功能小於50%以下時血中肌酸酐的值才會上升至大於正常值(雖然腎功能下降至正常的50-75%時血中肌酸酐的值仍然會在正常值以內稍微上升)，只有在腎功能小於25%以下時血中磷、鉀、氫等才會上升至大於正常值 ，而只有在腎功能小於2~5%以下時身體才會堆積鹽及水(造成水腫)，由此可見身體對鈉及水的代償幾乎是完美的。

代償雖然有好處，但是也有壞處，例如有名的交換理論說：「身體必須要增加副甲狀腺素才能維持鈣、磷平衡，但是也必須要付出次發性副甲狀腺高能症的代價」 (天下沒有白吃的午餐)。又例如當腎功能惡化至小於50%時，不管其原發性疾病如何，大部分的病人都會持續惡化成慢性腎衰竭及尿毒症，其中剩餘腎元的代償(腎絲球高過濾與腎內高血壓，可以用低蛋白飲食、ACEI、ARB、DRI等來改善)扮演了一個很重要的致病角色，因此腎臟代償是演化上的偶然，也是命運上的必然(就像是過河卒子ㄧ般的無奈)。

總之，腎臟可以當我們的老師：它教我們看事情不能只看表面，更要看深層的意義； 它教我們當一個醫師最重要的事情不是照顧腎臟，而是照顧生命(「腎臟誠可貴，生命價更高」); 它教我們不僅要當一個醫師，更要當一個哲學家。

黑白與彩色

我在小學時台灣開始有了黑白電視，當時我最喜歡看的是布袋戲、歌仔戲和卡通，後來在初中時台灣突然有了彩色電視，我卻有ㄧ段時間覺得很難適應 。

這樣的過程很像電影「歡樂谷」中描述有一對現代美國的青少年姊弟，被吸入到一個1950年代的黑白電視連續劇後，他們費盡無數的困難之後才將劇中無知的人物(包括最親近的父母)及世界逐漸變成彩色的世界。

我在大學時念的是黑白的英文醫學教科書，而且都很厚重，上面寫的是典型病人(年紀大約20至60歲)生各種疾病時的典型症狀和檢驗或檢查的典型結果，例如糖尿病病人會有三多(多吃、多喝、多尿)的症狀，飯前血糖會大於126 mg/dL等。

但是等到我當了主治醫生以後，發現大部分的病人跟教科書所描述的情形並不ㄧ樣，例如大部分的病人是多重疾病並存而且充滿各種合併症的老人， 大部分的糖尿病病人沒有三多的症狀，而許多飯前血糖110 mg/dL的穩定病人其實不久之後就會變成糖尿病，相反的有許多飯前血糖200 mg/dL的不穩定住院病人在急性病恢復以後血糖就恢復正常了。

黑白是確定的，彩色是模糊的，而我們是生活在ㄧ個模糊的世界，例如「年輕」是小於30歲嗎? 那麼ㄧ個剛過完30歲生日的小夥子隔天就不年輕囉? 飯前血糖等於125 mg/dL 和血糖等於126 mg/dL的病人有什麼不同? 因此威廉.奧斯勒(William Osler )説:「 醫學是不確定的科學與或然率的藝術」。

教科書是黑白的，病人的表現是彩色的，幸好黑白世界與彩色世界之間有ㄧ條彩虹橋，而且「在彩虹之上，有個很高的地方，有一塊樂土 ，我曾在搖籃曲中聽到過」(電影「綠野仙蹤」中的歌「Over the rainbow 」 )。

ㄧ個醫生成長的過程其實就是由黑白世界走進彩色世界的過程 。

呷緊弄破碗

我在高中時念到班亭(Banting)與貝斯特(Best)在1923年因為發現胰島素而獲得諾貝爾生理醫學獎，桑格(Sanger )則在1958年因為發現胰島素的氨基酸序列及其蛋白質結構而獲得諾貝爾獎，當時覺得很興奮，便立志將來要當ㄧ名內分泌科醫生。

因為當時我以為內分泌疾病的治療似乎是最簡單的: 糖尿病只要補充胰島素就好了， 甲狀腺機能低下只要補充甲狀腺素就好了， 腎上腺皮質機能低下只要補充類固醇就好了，性腺機能低下只要補充睾固酮(男人)或雌激素(女人)就好了。但是後來我卻當了ㄧ名腎臟科醫生，因為我發現治療糖尿病(尤其是住院病人)並不如想像中那麼簡單。

醫界發現如果醫生每次看到高血糖的住院病人的時候，都緊張的想要用胰島素趕快把血糖降到正常範圍(80-110 mg/dL)，那麼病人就會時常發生低血糖的併發症，但是如果慢慢的把血糖降到飯前小於140 mg/dL，飯後小於180 mg/dL，那麼病人就很少會出現低血糖了。

最近幾年醫界更捨棄了傳統的滑尺量度(sliding scale)方法(隨著病人的血糖濃度事後調整胰島素的劑量)，而改用了事前規劃胰島素的劑量(三餐飯前使用超短效胰島素，睡前使用超長效胰島素)，再使用額外的超短效胰島素去矯正病人臨時的高血糖，如此更能控制血糖，而且能進一步減少病人的低血糖。

嚴格控制血糖雖然能預防糖尿病長期的小血管病變，但是卻要付出低血糖的代價 (「呷緊弄破碗」)，ㄧ開始就不要弄破碗(低血糖)比碗弄破了再來修補要更好。

喝水的智慧

當ㄧ個腎臟科醫生，最常被病人問到的ㄧ個問題是「我每ㄧ天應該要喝多少水?」，而我的回答總是「自然就對了」。

當ㄧ個人(包括大部分的病人)缺水時就會因為口渴而喝水(只有少數病人不會口渴，例如: 腦部疾病或意識障礙的病人 )，如果ㄧ個人沒有口渴而故意喝水，那麼正常人就會因為尿液稀釋而多尿，但是嚴重腎臟病病人的尿液卻無法稀釋 (意即水分無法排泄)，因此會造成水中毒，而少尿的病人與(正常或高體液)低血鈉的病人更必須要限水。

有人問大珠慧海禪師如何用功，「飢來吃飯，睏來眠」「那豈不是跟ㄧ般人ㄧ樣嗎？」「他吃飯時不肯吃飯，百種需索; 睡時不肯睡，千般計較，所以不同」。

古詩說:「日出而作，日入而息； 鑿井而飲， 耕田而食」，其實喝水的智慧就是順其自然。

年輕

小時候時常會與二哥去看日本江戶時代的武士電影, 每次看完都有一種想要一看再看的衝動, 後來參加中學、大學或各種考試, 對於簡章上要求附上最近三個月的相片都會感到大惑不解:「一個人的容貌怎麼可能會改變呢?」。

年輕的時候以為年輕是理所當然的, 以為年輕是永遠存在的。年輕的心無法了解李煜「雕欄玉砌應猶在，只是朱顏改」的愁悵, 年輕的心也無法了解陸游「傷心橋下春波綠, 曾是驚鴻照影來」的悲情。

每一個人對美麗都有不同的定義, 但是短暫似乎蘊藏著美麗: 年輕雖然只有短短的數十年, 卻是生命中最純真、美麗、燦爛的黃金時期, 例如杜牧的詩:「娉娉裊裊十三餘，豆蔻梢頭二月初」, 但是荳蔻盛開之後我們只能無奈的看著她凋謝; 櫻花從含苞到凋謝只有短短的十天, 但是日本人對於櫻花與武士短暫生命所象徵華麗與蕭瑟的「無常之美」卻非常嚮往(「欲問大和魂，朝陽底下看山櫻」); 蜻蜓、豆娘的生命雖然短暫, 但是點水的蜻蜓(台語:田嬰)讓杜甫不禁有「傳語風光共流轉，暫時相賞莫相違」的感動, 在漠漠水田中因風斜飛的嬌小豆娘(台語: 秤仔)則讓我們的童年有了意義。

年輕的時候被叫「少年耶!」的時候會生氣，年輕的時候以為春天永遠不會離開,例如電影「翠堤春曉」的歌: “One day when we were young”:「當我們年輕的時候, 唱著甜美的春之歌, 音樂無比輕快,…那時候我們有哭有笑」, 但是當歌聲逐漸遠離, 當音樂不再響徹雲霄, 滿山的紅葉不知何時變成了堆滿樹林的枯黃落葉，年輕也不知何時悄悄的變成了一堆泛黃的相片和一些朦朧的回憶。

「我不記得曾經長大」(電影「屋頂上的提琴手」的歌「Sunrise, sunset」), 我不記得看書要戴上老花眼鏡, 我不記得額頭曾經有皺紋, 我不記得曾經有銀灰色的頭髮, 我不記得乖巧的女兒已經從可愛的少女變成亭亭玉立的女人。

「又是一年春草綠, 依然十里杏花紅」， 四季變化如常, 小溪邊的紅花綠柳還是一樣的爭奇鬥艷, 玫瑰花與紫羅蘭飄散在故鄉空氣中的香氣仍然一樣的令人陶醉, 但是小時候不能再看一遍武士電影的遺憾卻仍然存在。

我記得宮本武藏曾經與小次郎在夕陽下的嚴流島決戰, 我記得春天曾經有採不完的花蜜, 夏天曾經有作不完的「仲夏夜之夢」, 秋天曾經有滿坑滿谷的櫻花, 冬天曾經有全家團圓的圍爐。

「國語日報」漫畫裡的小亨利和童話故事「小飛俠」裡的彼得•潘永遠長不大, 但是現實世界裡的人會有成長痛, 而所有可愛、純真的小孩有一天都會突然變成端莊、懂事的大人, 因為年輕只有一次, 年輕不能重來。

年輕就像偶然從天邊畫過的流星: 既短暫又美麗，卻照亮了夜空。