腎臟的哲學

美國有名的生理學家Homer W. Smith說：「從表面上看起來，腎臟的功能不過是在製造尿液，但是從深層看起來，其實腎臟是在製造哲學 」。

腎臟每天默默的為我們工作，例如：腎絲球每天過濾了144公升的水，但是其中的99%都被腎小管回收，因此我們每天只排泄0.5~3公升的尿液，這是演化上的勝利，因為人類及哺乳類都必須保留大部分的水分及鹽分才能適應陸地上的生活。 事實上古代的國家很多都是為了爭奪鹽分而發生戰爭, 而國王也一定要把鹽的專賣權收歸國有, 甚至現在我們每一個月所領到的薪水(salary)都是源自salt(鹽)的英文語根, 因此鹽就是生命, 鹽就是金錢。

腎臟生理學有三個基本原理：(一)平衡(恆定)：腎臟利用控制外在平衡來達成內在(細胞內外)平衡。(二)代償(適應)：當環境或腎臟本身有變化時，腎臟就會代償，嘗試達成它的任務；達爾文說過：「能生存的不是最強壯的，而是最能適應環境的」。(三)穩定狀態：在平衡時的狀態稱為「穩定狀態」，此時的平衡是一種動態平衡，亦即仍有小幅度的變動。例如：有人每天吃2公克的鹽，則尿液每天也會排泄2公克的鹽或 34 mEq的鈉(此時此人是在平衡狀態)，當有一天此人突然吃了五公克的鹽，則尿液的鹽在3~5天之內仍然排泄小於五公克(此時此人是在不平衡的狀態)，第3~5天才會上升達到每天排泄5公克的鹽(此時此人又達到了新的平衡)，亦即代償是需要時間的，而在這3~5天中此人也會堆積了一些鹽而造成體液及體重增加，但當此人有一天突然又改吃每天2公克的鹽，則他所堆積的鈉也會在第3~5天才能排泄掉。

慢性腎衰竭在穩定狀態時仍有適當的腎臟代償(除非已經末期腎病了)，此時肌肉每天所製造的肌酸酐都會完全從尿液排泄(身體付出了血中肌酸酐增加的代價，但是尿液肌酸酐在此時的排泄量與正常人是一樣的)。 例如： 慢性腎衰竭只有在腎功能小於50%以下時血中肌酸酐的值才會上升至大於正常值(雖然腎功能下降至正常的50-75%時血中肌酸酐的值仍然會在正常值以內稍微上升)，只有在腎功能小於25%以下時血中磷、鉀、氫等才會上升至大於正常值 ，而只有在腎功能小於2~5%以下時身體才會堆積鹽及水(造成水腫)，由此可見身體對鈉及水的代償幾乎是完美的。

代償雖然有好處，但是也有壞處，例如有名的交換理論說：「身體必須要增加副甲狀腺素才能維持鈣、磷平衡，但是也必須要付出次發性副甲狀腺高能症的代價」 (天下沒有白吃的午餐)。又例如當腎功能惡化至小於50%時，不管其原發性疾病如何，大部分的病人都會持續惡化成慢性腎衰竭及尿毒症，其中剩餘腎元的代償(腎絲球高過濾與腎內高血壓，可以用低蛋白飲食、ACEI、ARB、DRI等來改善)扮演了一個很重要的致病角色，因此腎臟代償是演化上的偶然，也是命運上的必然(就像是過河卒子ㄧ般的無奈)。

總之，腎臟可以當我們的老師：它教我們看事情不能只看表面，更要看深層的意義； 它教我們當一個醫師最重要的事情不是照顧腎臟，而是照顧生命(「腎臟誠可貴，生命價更高」); 它教我們不僅要當一個醫師，更要當一個哲學家。