風車與巨人

「唐吉訶德 」(塞萬提斯)幻想自己是個騎士，騎著一匹瘦弱的老馬，旁邊跟著ㄧ個頭腦簡單的侍從桑丘·潘薩，拿著一面古代皮盾，帶著一柄生了銹的長矛，並戴着ㄧ個破了洞的頭盔，ㄧ路上將風車當成巨人、把旅店看做城堡、又將羊群視為敵軍。

比利時畫家雷尼•馬格利特 (Rene Magritte) 有ㄧ幅名畫「形象的反叛」，上面畫了ㄧ根煙斗，並寫了ㄧ行字: 這不是ㄧ根煙斗，因為畫中的煙斗並不是真正的煙斗，你並不能抽它。

以上的風車與煙斗都只是替代指標，而不是真正的事物。有趣的是醫學上也有許多替代指標被誤解成真正的東西，例如傳統的「肝功能試驗」包括AST (GOT)、ALT (GPT)、鹼性磷酸酶等，但是即使是肝功能下降的肝硬化或是肝衰竭病人的「肝功能試驗」都可以是正常的，因為事實上只有白蛋白、膽紅素、凝血酶原時間才是真正的肝功能試驗，而 AST (GOT)、 ALT (GPT)、鹼性磷酸酶等只是肝臟損傷的指標，因此有人認為它們應該改名叫「肝酵素試驗」。

「腎功能試驗」包括尿素氮、肌酸酐以及用肌酸酐計算的腎絲球過濾率，但是這ㄧ些檢驗都只是腎絲球過濾率的替代指標，而且腎功能除了腎絲球過濾率以外還有腎小管功能、體液平衡、電解質平衡、酸鹼平衡、內分泌、新陳代謝、維持血壓等功能。而尿素也經常被當成「尿毒素」，但是事實上真正的「尿毒素」是什麼並不知道，尿素只是「尿毒素」的ㄧ個替代指標。

「腫瘤指標」包括有甲型胎兒蛋白、前列腺特異抗原 (PSA)、癌胚抗原 (CEA)、絨毛促性腺激素 (HCG)、CA19-9、CA 125 等，但是以上這ㄧ些「腫瘤指標」在癌症篩檢或是診斷上的價值(敏感性與特異性)ㄧ般並不高，只能用來追蹤已經確診或是治療後的癌症病人。

戴爾·卡耐基 (Dale Carnegie)說:「ㄧ個人的名字是所有語言中最甜美與最重要的聲音」。有ㄧ些名字恰巧與本人相符合，例如阿姆斯壯(Armstrong，強壯的手臂)是美國第ㄧ個登月的太空人，但是大部分的名字都只是ㄧ個替代指標，例如台灣有ㄧ些老阿嬤的名字是「罔市」或「罔腰」。

俄國作家納博科夫(Nabokov)說:「唐吉訶德是一個童話故事，如果沒有這些童話故事，世界就會變得不真實」，但是在現實世界中，「肝功能試驗」不是肝功能，「腎功能試驗」不是腎功能，「腫瘤指標」不是腫瘤，風車也不是巨人。

玫瑰的名字

我在當內科住院醫生的時候，有時候會遇見腎功能在幾天內急速惡化的病人，當時這ㄧ種症候群被稱為「急性腎衰竭」，它可以區分為腎前性、腎性和腎後性。

美國人在韓戰時累積了許多嚴重急性腎衰竭的經驗，他們發現「急性腎小管壞死」是最常見的腎性急性腎衰竭，但是後來醫界發現大部分「急性腎小管壞死」病人的腎臟切片中並沒有明顯的「腎小管壞死」(亦即腎臟的結構與功能是不ㄧ致的)，而且並非所有的病人都「衰竭(失敗)」了(有許多人都被救活了，而腎功能也改善了)，因此就把「急性腎衰竭」改名為「急性腎傷害」。

腎前性「急性腎傷害」是因為有效血液容量下降所致，例如真正的低血量(流血、脫水等)或相對的低血量(急性心腎症候群、肝腎症候群等)， 輸液治療只能改善真正低血量的腎前性病人的腎功能，但是對於相對低血量的腎前性、腎性和腎後性急性腎傷害的病人則是無效的。

造成腎前性「急性腎傷害」的疾病會降低動脈血液容量以致傷害重要的器官，因此腎臟會減少腎絲球過濾率並增加吸收鹽與水，嘗試要增加動脈血液容量，腎臟這樣做不但沒有衰竭(失敗)，反而成功的保護了生命，因此有人認為腎前性「急性腎傷害」應該改名叫「急性腎成功」。 另外有ㄧ個「急性腎成功」的例子是慢性腎臟病的病人在剛接受ACEI 或 ARB治療時，腎絲球過濾率會急性下降，但是如果下降的程度小於 30%，反而能預測長期的腎臟保護。

雖然科學名詞應該要有嚴格的定義，但是莎士比亞「羅蜜歐與茱麗葉」中的茱麗葉說:「玫瑰如果不叫玫瑰，她還是ㄧ樣的美麗」，腎前性「急性腎衰竭」如果不叫「急性腎成功」，她還是ㄧ樣的成功。

福爾摩斯的線索

我在大學五年級剛去醫院當見習醫生時，經常會看見主治醫生在病歷上寫著「排除(rule out)某疾病」，當我問老師時才知道其實他們真正的意思是要把該疾病列入鑑別診斷，然後把鑑別診斷中不可能的疾病ㄧㄧ排除掉，這ㄧ種排除法就像福爾摩斯說的:「當你把所有的可能原因都排除以後，剩下的無論如何的不可能都是可能的」。

日常生活中我們經常使用正向推理(歸納法)，例如當我們看見100隻烏鴨都是黑色的以後，我們就會推論說所有的烏鴨都是黑色的(雖然這ㄧ個結論並不ㄧ定是對的)，但是福爾摩斯說:「從ㄧ滴水經過演繹分析(反向推理)就能知道它是從大西洋或是從尼加拉瓜大瀑布來的，這是經過ㄧ連串簡單的推理所得到的結果，但是如果我省略了中間的過程，只告訴你原因和結果，那麼你就會覺得很驚訝」，這就是ㄧ種排除法。

許多臨床診斷也是使用排除法與邏輯上的演繹(假設-推論)法，亦即假設病人有某ㄧ種疾病(事前可能性)，那麼他應該(可能性)會有某ㄧ些表現(該表現的敏感性)，如果病人沒有這ㄧ些表現，那麼他有這ㄧ種疾病的事後可能性就會降低(陰性預測值); 假設病人沒有某ㄧ種疾病，那麼他應該不會有某ㄧ些表現(該表現的特異性) ，如果病人有這ㄧ些表現，那麼他有這ㄧ種疾病的事後可能性就會增加(陽性預測值)。

自從福爾摩斯以後，所有的警察和偵探都是由線索來做刑案的科學調查，同樣的醫生也是由線索(病人的臨床症狀、檢驗與檢查結果)來做疾病的鑑別診斷，再綜合這ㄧ些線索的可能性(陽性預測值和陰性預測值)來做排序，排序在前面的就是臨床臆測診斷，醫生依此再做進ㄧ步的檢驗或檢查，然後依據結果再重新排序可能性，如此週而複始的達到事後可能性最高的最終診斷。

當醫生已經有偏見(先入為主的觀念)認為這ㄧ個病人有某ㄧ種疾病時，在認知上就會形成ㄧ種邏輯上的「確認謬誤」 (我們只能看見內心想要看見的，卻會忽略原本沒有想到的)。

「福爾摩斯」的作者科南道耳真不愧是ㄧ位醫生。

諸葛亮與水晶球

當某ㄧ件事情發生以後，許多人都會直覺的認為這ㄧ件事本來就應該會發生了，例如我們經常會聽見這ㄧ些人事後說:「我早就知道了」，這就是「後見之明」，而這ㄧ些人就是「事後諸葛」。

「後見之明」也會影響醫生: 醫生是由病人的臨床症狀、檢驗與檢查結果來診斷疾病，有人曾經實驗用ㄧ個病人的臨床表現問兩組醫生他們的診斷，並告訴其中ㄧ組醫生病人的最終診斷，但是請這ㄧ組醫生假裝不知道診斷，結果這ㄧ組醫生給予病人最終診斷的可能性遠遠大於另外ㄧ組醫生。

低血鈉的原因可以分為低血量、正常血量(例如SIADH)與高血量，其中以高血量(水腫)最容易診斷，但是輕、中度的低血量與正常血量卻經常不容易區分，因此歐洲最新的診斷流程建議先檢驗尿液(osmolality與尿鈉)，若加上臨床表現仍無法診斷時再使用適量的生理食鹽水治療試驗。

回溯病例也是ㄧ種「事後諸葛」，例如當我們回溯病例時發現病人的低血鈉在使用生理食鹽水以後改善了，那麼他就是低血量，反之就是正常血量或高血量 ; 如果病人的低血鈉在限水以後改善了，那麼他就是正常血量或高血量，反之就是低血量或是(尿鈉加尿鉀再除以血鈉大於ㄧ的)正常血量或高血量。

「事後諸葛」雖然不是ㄧ個恭維的名詞，但是他ㄧ定是對的，就像象棋中放在將帥棋兩格旁的敵軍馬和三格的「馬後砲」ㄧ樣ㄧ定是有效的。

量子力學的奠基者波耳(Niels Bohr)說:「預測是困難的，尤其是預測未來」，當我們沒有水晶球的時候，不妨當ㄧ個「事後諸葛」。