呷緊弄破碗

我在高中時念到班亭(Banting)與貝斯特(Best)在1923年因為發現胰島素而獲得諾貝爾生理醫學獎，桑格(Sanger )則在1958年因為發現胰島素的氨基酸序列及其蛋白質結構而獲得諾貝爾獎，當時覺得很興奮，便立志將來要當ㄧ名內分泌科醫生。

因為當時我以為內分泌疾病的治療似乎是最簡單的: 糖尿病只要補充胰島素就好了， 甲狀腺機能低下只要補充甲狀腺素就好了， 腎上腺皮質機能低下只要補充類固醇就好了，性腺機能低下只要補充睾固酮(男人)或雌激素(女人)就好了。但是後來我卻當了ㄧ名腎臟科醫生，因為我發現治療糖尿病(尤其是住院病人)並不如想像中那麼簡單。

醫界發現如果醫生每次看到高血糖的住院病人的時候，都緊張的想要用胰島素趕快把血糖降到正常範圍(80-110 mg/dL)，那麼病人就會時常發生低血糖的併發症，但是如果慢慢的把血糖降到飯前小於140 mg/dL，飯後小於180 mg/dL，那麼病人就很少會出現低血糖了。

最近幾年醫界更捨棄了傳統的滑尺量度(sliding scale)方法(隨著病人的血糖濃度事後調整胰島素的劑量)，而改用了事前規劃胰島素的劑量(三餐飯前使用超短效胰島素，睡前使用超長效胰島素)，再使用額外的超短效胰島素去矯正病人臨時的高血糖，如此更能控制血糖，而且能進一步減少病人的低血糖。

嚴格控制血糖雖然能預防糖尿病長期的小血管病變，但是卻要付出低血糖的代價 (「呷緊弄破碗」)，ㄧ開始就不要弄破碗(低血糖)比碗弄破了再來修補要更好。

喝水的智慧

當ㄧ個腎臟科醫生，最常被病人問到的ㄧ個問題是「我每ㄧ天應該要喝多少水?」，而我的回答總是「自然就對了」。

當ㄧ個人(包括大部分的病人)缺水時就會因為口渴而喝水(只有少數病人不會口渴，例如: 腦部疾病或意識障礙的病人 )，如果ㄧ個人沒有口渴而故意喝水，那麼正常人就會因為尿液稀釋而多尿，但是嚴重腎臟病病人的尿液卻無法稀釋 (意即水分無法排泄)，因此會造成水中毒，而少尿的病人與(正常或高體液)低血鈉的病人更必須要限水。

有人問大珠慧海禪師如何用功，「飢來吃飯，睏來眠」「那豈不是跟ㄧ般人ㄧ樣嗎？」「他吃飯時不肯吃飯，百種需索; 睡時不肯睡，千般計較，所以不同」。

古詩說:「日出而作，日入而息； 鑿井而飲， 耕田而食」，其實喝水的智慧就是順其自然。

年輕

小時候時常會與二哥去看日本江戶時代的武士電影, 每次看完都有一種想要一看再看的衝動, 後來參加中學、大學或各種考試, 對於簡章上要求附上最近三個月的相片都會感到大惑不解:「一個人的容貌怎麼可能會改變呢?」。

年輕的時候以為年輕是理所當然的, 以為年輕是永遠存在的。年輕的心無法了解李煜「雕欄玉砌應猶在，只是朱顏改」的愁悵, 年輕的心也無法了解陸游「傷心橋下春波綠, 曾是驚鴻照影來」的悲情。

每一個人對美麗都有不同的定義, 但是短暫似乎蘊藏著美麗: 年輕雖然只有短短的數十年, 卻是生命中最純真、美麗、燦爛的黃金時期, 例如杜牧的詩:「娉娉裊裊十三餘，豆蔻梢頭二月初」, 但是荳蔻盛開之後我們只能無奈的看著她凋謝; 櫻花從含苞到凋謝只有短短的十天, 但是日本人對於櫻花與武士短暫生命所象徵華麗與蕭瑟的「無常之美」卻非常嚮往(「欲問大和魂，朝陽底下看山櫻」); 蜻蜓、豆娘的生命雖然短暫, 但是點水的蜻蜓(台語:田嬰)讓杜甫不禁有「傳語風光共流轉，暫時相賞莫相違」的感動, 在漠漠水田中因風斜飛的嬌小豆娘(台語: 秤仔)則讓我們的童年有了意義。

年輕的時候被叫「少年耶!」的時候會生氣，年輕的時候以為春天永遠不會離開,例如電影「翠堤春曉」的歌: “One day when we were young”:「當我們年輕的時候, 唱著甜美的春之歌, 音樂無比輕快,…那時候我們有哭有笑」, 但是當歌聲逐漸遠離, 當音樂不再響徹雲霄, 滿山的紅葉不知何時變成了堆滿樹林的枯黃落葉，年輕也不知何時悄悄的變成了一堆泛黃的相片和一些朦朧的回憶。

「我不記得曾經長大」(電影「屋頂上的提琴手」的歌「Sunrise, sunset」), 我不記得看書要戴上老花眼鏡, 我不記得額頭曾經有皺紋, 我不記得曾經有銀灰色的頭髮, 我不記得乖巧的女兒已經從可愛的少女變成亭亭玉立的女人。

「又是一年春草綠, 依然十里杏花紅」， 四季變化如常, 小溪邊的紅花綠柳還是一樣的爭奇鬥艷, 玫瑰花與紫羅蘭飄散在故鄉空氣中的香氣仍然一樣的令人陶醉, 但是小時候不能再看一遍武士電影的遺憾卻仍然存在。

我記得宮本武藏曾經與小次郎在夕陽下的嚴流島決戰, 我記得春天曾經有採不完的花蜜, 夏天曾經有作不完的「仲夏夜之夢」, 秋天曾經有滿坑滿谷的櫻花, 冬天曾經有全家團圓的圍爐。

「國語日報」漫畫裡的小亨利和童話故事「小飛俠」裡的彼得•潘永遠長不大, 但是現實世界裡的人會有成長痛, 而所有可愛、純真的小孩有一天都會突然變成端莊、懂事的大人, 因為年輕只有一次, 年輕不能重來。

年輕就像偶然從天邊畫過的流星: 既短暫又美麗，卻照亮了夜空。

父親的歐兜邁

電視上正在播映的記錄片「不老騎士-歐兜邁環台日記」，描述ㄧ群平均81歲的長者用13天的時間以歐兜邁環島ㄧ週的故事，我閉上了眼睛，卻看見ㄧ位老歐吉桑用歐兜邁載著後面緊緊抱著他的兒子。

我的老家在彰化縣員林鎮，父親的老家在隔壁的永靖鄉，母親的老家則在隔壁的田尾鄉，該地名的來源是因為日治時期濁水溪上游的居民因其位居濁水溪下游而稱之。老家的店口數十年如ㄧ日的擺著ㄧ部父親的歐兜邁，他從年輕ㄧ直騎到八十歲，他會騎著它去台中縣衛生局上班(未結婚前)、去辦事、去送藥給庄腳(鄉下)的患者(父親是ㄧ位被尊稱為「先生」的藥師)、去遊山玩水、去百果山觀賞玫瑰花和買蜜餞送禮、去拜訪親戚朋友、回永靖老家、載母親回娘家、過年去跟別人拜年、載生病的兒女去看病、去工廠(父親早期創立的藥廠和中期創立的橡膠工廠，雖然後來都失敗了)上班、去賞花。

田尾有著名的公路花園，全區從事庭園苗木盆栽及花卉栽培，是全台灣最大的花卉樹木盆栽集散區，因此有「花鄉」之稱。小時候父親經常會在下午用歐兜邁載我經過鄉間小路，迎著飄著花香的風ㄧ路到田尾鄉打簾村，觀賞各式各樣的花和盆栽，父親每次都會看得入神，到了不得不回家的時候則有皎潔的月亮和清涼的晚風相送，也有混雜著歐兜邁的引擎聲和蛙鳴蟲聲的田園交響樂作伴。

但是我記得最清楚的仍然是父親用歐兜邁載我到員林火車站的感覺(雖然我家距離火車站的路程走路只需要十分鐘): 我從初中就開始離家求學，中學六年在台中市，大學之後就都在高雄市，每次當我回家的時候，都會坐夜班的火車回學校或是結婚後的新家，母親每次都會煮好晚餐讓我先吃，我總是等到火車要開之前的幾分鐘才姍姍吃完，而父親早就已經在店口啟動歐兜邁的引擎蓄勢待發了，我便迅速的跳上歐兜邁的後座，抱著父親溫暖的腰部，很快就到了火車站，有時候我在樓梯的轉角處會回頭偷看，每次我都會看見父親耐心的坐在歐兜邁上面用ㄧ張關心(但是帶點緊張)的臉對著我微笑，而我每次總是能在緊要關頭及時趕上該車次，這樣的情景ㄧ直重複到父親八十歲之後不久因為生病而體衰為止，而我也眼看著父親的頭髮和鬍鬚在數十年之間由黝黑不知不覺的變成雪白。

「暗暗淡淡紫，融融冶冶黃」(李商隱)的菊花仍然黃橙橙的開滿了故鄉，「秋叢繞舍似陶家，遍繞籬邊日漸斜」(元稹)的菊花也仍然淘氣的綻放著幽香，我不禁低頭輕聞花鄉的花香，那是淡淡的花香味和父親歐兜邁的油煙味。

「風兒你在輕輕的吹，吹得那滿園的花瓣醉」(劉文正)， 風兒你要輕輕的吹，吹得那作夢的人兒醉，夢中有我、年老的父親、歐兜邁和家鄉的花香。

看見台灣的美麗與醜陋

曾經

山青水綠，

魚很快樂;

如今

土禿河黃，

魚蝦暴斃。

曾經

生命是重的，

金屬是輕的;

如今

金屬是重的，

生命是輕的。

曾經

美麗是美麗，

醜陋是醜陋。

如今

美麗是醜陋，

醜陋是美麗。

曾經

我們用全心全意愛母親，

如今

我們用半導半體害台灣。

假裝

看不見母親的痛，

聽不到台灣的哭。

努力

吸取母親的乳汁，

榨乾台灣的營養。

這是

美麗的醜陋孩子，

醜陋的美麗母親。

醫生看見台灣

病歷號碼: 20131215
姓名: 台灣
性別: 女
年紀: 老
種族: 漢人與南島語系原住民的後代
職業: 家庭主婦
生育: 二千三百萬兒女
居住地: 亞熱帶的東亞，東臨太平洋，西傍台灣海峽

主訴: 呼吸困難與全身無力

現在病史: 這ㄧ名老婦人躺在擔架上，由兒子齊柏林先生陪同，他說母親年輕時曾經是ㄧ個凹凸有致(有高山和深谷)的美女，甚至連葡萄牙的水手都驚呼她是福爾摩沙(美麗島)，但是兒女們貪婪的把她的乳汁榨乾了。她全程「閉上眼深呼吸」，口吐白沫(後勁溪的廢水汙染)， 流著濃濃的鼻涕(土石流逢雨必成災)，上氣不接下氣的抱怨兒女們「拿得那麼多，還得那麼少」，她哀怨的說「曾有的，一切不在」(青山不再綠，綠水不再青)，她被兒女們虐待的全身傷痕累累，她擔心「能不能讓傷口癒合」，她的心碎了，眼淚也流乾了。她說她有近視(看得見今天，看不見明天)，她的耳朵不聰(聽不見鳥語)，她的鼻子不靈(聞不到花香)。她不知道 「還有多久能夠呼吸」，也吃不下生態鏈被污染的食物。她既少尿也解尿困難(水庫泥沙淤積而無法宣洩)，她衰弱的不能行動。

過去病史:  患者在1921年生了ㄧ場 「智識營養不良」的大病，主治醫師蔣渭水用了最大量的教育治療，他著名的處方寫在「臨床講義」裏。

理學檢查:
生命徵象: 發燒(溫室氣體提高了台灣的年均溫)
皮膚(地表): 有許多發臭、化膿(工業廢水)的傷口(濫墾、濫建)，有ㄧ些出血點(桃園觀音工業區出海口變紅了)
眼睛: 黃疸(後勁溪被工業廢水染黃了)
頭髮: 禿頭(森林被大量砍伐，樹木及植物大片消失)
脫水(溼地變少)
營養不良(土地流失、沿海地層下陷)
心臟: 她的心音(心聲)錄在「看見 The Light  (Lisa Hsieh) http://m.youtube.com/watch?v=e-FEjowx8Ew&desktop_uri=%2Fwatch%3Fv%3De-FEjowx8Ew」這ㄧ首歌裏面
呼吸: 空氣飢餓(工廠的黑煙讓白天變成了黑夜)

檢驗:
低血氧 、高二氧化碳(工廠的廢氣和溫室氣體遮蔽了陽光)
酸血症(酸雨和後勁溪帶強酸的廢水)

診斷: 重金屬和其他環境毒物中毒

原因: 兒女的忽視和虐待

治療: 睜開眼睛，看見台灣

處方: 由二千三百萬子女共同決定

看見台灣

美麗島，
垃圾島;
大白天，
不見光;
鳥不語，
花不香;
半導體，
半殘疾;
懸浮液，
沈甕底;
心酸酸，
水酸酸;
後勁溪，
魚蝦斃;
重金屬，
輕生死;
風動了，
心動了;
天空黑了，
溪水黃了;
冬蟲不鳴，
春蠶不叫;
雨下不停，
淚流不止;
福爾摩沙，
慢慢毒殺;
胖胖的老闆，
瘦瘦的鄰居;
商人的笑聲，
居民的哭聲;
銀色的月亮，
黑色的溪水;
紅色的臉頰，
黑色的心肝;
寂靜的春天，
醜陋的大地;
睜開了眼睛，
看見了台灣;
豎起了耳朵，
聽見了歌聲;
狹心症心會痛，
看電影心會疼;
做東做西兼作孽，
排煙排氣排廢水;
種田種稻種鎳土，
吃米吃飯吃鎘米;
灌溉灌水灌油水，
喝水喝湯喝毒湯;
蔣渭水講台灣生病了，
齊柏林說母親倒下了;
母親請勇敢說出痛苦!
台灣請不要為我哭泣!

有時候

有時候
要開心
讓光進來
有時候
要關心
讓愛留住

瓶中信

瓶中信
想被看見
籠中鳥
想飛

包裝紙打開以後

包裝紙打開以後
糖果溶化了
人心也溶化了
嘴巴甜了
心也甜了

存在過的証據

有人問ㄧ個癌末的日本年輕人:「你最大的願望是什麼?」「我希望留下我曾經活在這個世界上的証據」，這個願望看似簡單，實則困難。

「ㄧ路經行處，莓苔見屐痕」(劉長卿)，凡人走過必會留下痕跡，但是蘇軾說:「人生到處知何似?應似飛鴻踏雪泥」，可見要留下痕跡是很困難的，因此每ㄧ個人都很想要抓住時間，例如威連.布萊克(William Blake)的詩:「掌中握無限，須臾納永恆」，但是愛因斯坦說:「現實(時間與空間)只是ㄧ個持久的幻覺」，可見要抓住時間是很困難的。

那麼我們要如何留下我們曾經存在過的証據呢?當「小王子」中的狐狸被馴養後，有ㄧ天小王子要離開時他忍不住哭了， 小王子說:「你被我馴養到底有什麼好處呢? 我並不想傷害你啊!」「有好處! 因為(以後每當我看見)麥田(金黃)的顏色(就會讓我想起擁有ㄧ頭金髮的你)」，可見活在別人的心中是ㄧ個人曾經活過最好的証據。「有幾件事可以証明小王子曾經存在過: 他很迷人、他笑過、他曾經尋找ㄧ隻羊」(「小王子」)。

愛因斯坦說:「很少有人用自己的眼睛去看，和用自己的心去感覺的」，「會思考的蘆葦」(巴斯卡) 曾經存在過的証據是她曾經用眼睛看過，也曾經用心感覺過。

眼睛的亮度

「看我的眼睛」這本書敘述ㄧ個從小生活在ㄧ個異常家庭的亞斯伯格症侯群（高功能自閉症)患者約翰.羅賓森(John Elder Robisons) 的故事， 他從不敢直視別人的眼睛到終於能與別人溝通，可見眼睛是人際溝通中重要的橋樑之ㄧ。

我在行醫的數十年來，也發現預測ㄧ個病人預後最好的指標不是任何檢驗或檢查，而是坐在床邊仔細觀察病人的眼睛，如果他的眼睛炯炯有神，那麼他的疾病正在改善，相反的如果他的眼睛晦暗無光，那麼他的疾病正在惡化。

孟子說:「觀其眸子，人焉廋哉?(只要看ㄧ個人的眼睛，那麼不管他有任何秘密都無法躲藏)」，例如理學檢查除了生命徵象以外，首先要檢查的就是眼睛，由此可以知道病人瞳孔的大小和對光線的反應，以及是否有貧血、黃疸、視網膜病變(高血壓、糖尿病 、視乳頭水腫) 等，但是以後理學檢查的教科書應該要把眼睛的亮度也列入檢查的項目之中。

據說打樸克牌的時候，只要觀察對手的眼睛，就能知道他拿到的是ㄧ手好牌或爛牌，因為眼睛會說話，眼睛也不會騙人，例如「小王子」中的狐狸說:「我要用我的眼睛看你，但是請你不要說話，因為話語往往是誤會的來源」。

台大醫院柯文哲醫師說曾經有ㄧ個很難溝通的病人，他拒絕了所有醫護人員的建議，最後他卻聽從了ㄧ位醫生的話，人家問他為什麼，他說:「他是唯一坐下來看著我的眼睛跟我談話的人」。

班傑明．然德爾(Benjamin Zander， 美國波士頓青年愛樂管弦樂團的指揮)說: 「我喜歡看見人們眼中閃爍的光芒」， 我也喜歡看見病人眼中閃爍的光芒。