「用膝蓋思考」

「思考」中的「思」是「心田」，也就是説思考的人是在耕耘心田。

大部份的人用頭腦思考，也有一部分的人用心思考，但是有人説：「男人用下半身思考」，其實我們對顯而易見的道理「用膝蓋想也知道」。

臨床上醫生面對著病人瞬息萬變的狀況，時常需要在極短的時間內反應而做出最佳的醫療決策，這時候我們就會根據＂rules of thumb (拇指法則）＂，並依知識及經驗選擇思考的捷徑（heuristics）而下判斷。

但是有一些臨床決策卻必需要「用膝蓋思考」（膝蓋的反射動作是很快的）才能爭取時間。例如：急性腎衰竭或低血鈉時必需要立刻檢驗尿鈉、代謝性鹼中毒時必需要立刻檢驗尿氯、低血鉀時必需要立刻檢驗尿鉀；鑑別診斷時高血壓加低血鉀必需要立刻想到原發性高醛固酮症、鈣與磷永遠要同時測定等。

富蘭克林説：「小心年輕的醫生與年老的理髮師」。年輕的醫生沒有經驗，因此要善用膝蓋思考，年老的醫生膝蓋退化，因此要善用頭腦思考。

真理是什麼?

美國哈佛大學的校訓是：「真理（veritas）」, 亞理斯多德説：「柏拉圖是我的朋友，真理也是我的朋友，但是我比較喜歡真理」。

但是從來沒有一個人知道真理是什麼，因此理查.費曼(1965 年諾貝爾物理學獎得主）説：「我從來沒有對任何問題有確定的答案」、「無知比知道錯誤的答案更有趣」。

真理是不確定的，例如威廉.奧斯勒(William Osler)説：「醫學是不確定的科學與或然率的藝術」；真理也不是永恆的，而且真理不能被證明，例如卡爾.波普（Karl Popper）説：「當許多次的否證都失敗了，科學理論就變成真理，但是只需要有一次的否證就能推翻該理論」。

有人説：「科學追求的是真理，藝術追求的是美」，但是科學與藝術其實也可以和平共存，例如理查.費曼説：「詩人在一瓶酒看見整個宇宙，科學家也是：他看見了酒杯的成分、地球岩石與宇宙的年紀、星星的演化、酒中的原子、分子、粒子運動與碰撞、酵素與發酵，但是大自然並不懂物理、化學與生物學，所以讓我們盡情的喝吧！」，難怪「茶花女」中的「飲酒歌」會唱道：「歲月轉眼即逝，不妨共醉歡樂之時，...世上除了歡笑，一切都是瘋狂」。

濟慈説:「美即真，真即美」，理查.費曼也説：「人生最重要的事是愛，而不是物理」；司湯達（「紅與黑」的作者」）説：「我是米蘭人亨利．貝爾，我曾經活過、寫過、愛過」。

不管真理是什麼，重要的是我們曾經哭過、笑過、想過。

名字是什麼?

戴爾.卡內基 (Dale Carnegie)説：「一個人的名字，是耳朵所能聽到最美麗的聲音」。

每一個人都知道名字是什麼，但是當有人要你進一步解釋時，每一個人都會語塞：一隻蟾蜍問蜈蚣走路時怎麼移動它的一百隻腳，蜈蚣正要回答的時候，卻發現自己突然不知道要怎麼走路了。「愛麗絲夢遊記」中的毛毛蟲問：「你是誰？」，愛麗絲説：「我是愛麗絲！」，「愛麗絲是什麼?」毛毛蟲接著問，「我不知道!」愛麗絲尷尬的回答。

老子説：「名可名，非常名（有名字的事物都不是永恆的）」，例如上帝並沒有一個固定的名字：聖經記載摩西在西奈山上問上帝的名字，神對摩西說：「我是自有、永有的」。

中國人説：「名實相符」，孔子也説：「文質彬彬，然後君子（一個君子要有好的本質和外表）」，但是理查.費曼更進一步説：「我很早就明白知道一樣事物和知道一樣事物的名字的分別」、「如果你只能用術語而不能用一般話來説明一個概念，那麼你就只懂得這個概念的定義而不是概念本身」，例如你要怎麼解釋星光? 發現光是電磁波的詹姆斯·馬克士威（James Maxwell ）有一晚在星空下散步時對妻子説：「在你身邊的是全世界唯一懂得星光的人」。

莎士比亞「羅蜜歐與茱麗葉」中的茱麗葉對羅蜜歐説：「名字是什麼? 玫瑰花如果不叫玫瑰花還是一樣的美麗」：一個人的名字或許是耳朵所能聽到最美麗的聲音，但是一個人的本質卻是心靈所能感受到最深刻的共鳴。

臨床終點與替代終點

當我們照顧一個糖尿病病人的時候，我們的對象不是「糖尿病」，也不是「路人甲、路人乙」，而是「那個糖尿病病人」；我們的目標不是「控制血糖」，而是「避免併發症、延長生命」，事實上「控制血糖」只是要達成目標的許多方法之一。

糖尿病併發症（例如：中風、神經病變、視網膜病變、心血管疾病、洗腎與住院等）與死亡是「臨床終點」，血糖則是「替代終點」，其他的「替代終點」有血壓、血脂、心血管功能、腎功能與蛋白尿等。

由於「臨床終點」需要長期的觀察，因此大部分藥物的臨床試驗都是經由「替代終點」的結果來核准上市，但是歷史上充滿了許多上市後的藥因為副作用而被下市的例子，例如 rosiglitazone 雖然能降血糖及改善胰島素阻抗性，卻會增加心血管疾病，因此「替代終點」並不能有效的預測「臨床終點」。

「替代終點」只是要達成目標的方法之一，但是方法本身並不是目的（「臨床終點」）。愛因斯坦説：「人類的主要問題是擁有完美的方法，卻沒有正確的目的」、「如果有一小時的時間解決問題，我會用 55 分鐘思考問題的定義，然後用 5 分鐘思考答案」；美國統計學家約翰.杜奇 (John Tukey)説：「對正確的問題提出接近的解答，其價值遠大於對錯誤的問題提出準確的解答」。

思考的邏輯謬誤中有一種「稻草人謬誤」是指攻擊一個假想的論點（血糖），但是真正想攻擊的對象（臨床疾病）並未受到攻擊。攻擊稻草人只有短暫的成就感，但是這就像是「阿 Q」式的精神勝利法，想不到（無辜的）血糖竟然變成被阿 Q 們攻擊的稻草人。

「壞學生」

每一個老師都喜歡好學生，也都討厭壞學生：好學生中規中矩，對老師的話與教科書的文字深信不疑；「壞學生」不按牌理出牌，時常會質疑老師或教科書的正確性。

弔詭的是「壞學生」不相信權威的精神竟然與「實證醫學」的精神一致：「實證醫學」主張專家（包括老師與教科書等傳統的權威）的話只是第五級（最差的等級）的證據。

年輕的巴里·馬歇爾（Barry Marshall，2005年諾貝爾生理醫學獎得主）在當內科主治醫師不久後，就因為懷疑當時醫界「消化性潰瘍是壓力與胃酸所造成」的理論而自己（不顧妻子的反對）吞下了幽門螺旋桿菌，因而證明了幽門螺旋桿菌是消化性潰瘍的原因。

「不像考卷，所有複雜困難的問題，都能得到一個解答。真實人生裡，有些事永遠也沒有答案」（電影「那些年，我們一起追的女孩」），因此科學上有許多突破性的發現都是由類似巴里·馬歇爾這一種「壞學生」所完成的。大多數的好學生維持了社會的穩定與正常運作，少數的「壞學生」則推動了世界的進步。

理查德·費曼（Richard Feynman, 1965 年諾貝爾物理獎得主，「別鬧了！費曼先生」一書的主人翁）説：「科學的本質是無知、懷疑、不確定與挑戰權威」，以後我不能再討厭「壞學生」了。

年輕只有一次

每一個人小時候都很想知道自己長大以後的模樣：我在小學的時候很羨慕中學生的帥氣，到了中學整天都在盼望著能夠早ㄧ點留著大學生成熟的長髮，到了大學則深深被教授的智慧所折服，等到有一天長大了卻整天都在懷念過去的自己。

量子力學的奠基者波耳（Niels Bohr）説:「預測是困難的，尤其是預測未來」。桃樂絲黛（Doris Day，我小時候的偶像）在電影「擒凶記」中説她小時候問母親將來長大以後會怎麼樣，母親的回答是將來無法預測，等到她自己當了母親，她的小孩也問了她同樣的問題，她便唱了「Que sera」這首膾炙人口的經典老歌：「不管將來怎麼樣，我們無法預測」。

年輕時整天想著未來長大的自己，年長時整天懷念年輕時的自己，這種情形就像「過河卒子」一樣（人生無法重來），或許這就是「成長痛」。

現在每當我遇見年輕醫生的時候都會誠懇的跟他們説：「年輕只有一次」。

秘密的約定

我在大學時知道醫病關係是一種＂rapport", 老師説那是一種微妙的關係：不管是一個把脈、一個量血壓、一個觸摸、一個聽診、一舉手、一投足、一個眼神接觸、一句話、一個點頭或是一個傾聽，都私密到只有醫病兩人之間才能互相體會，而且那一個英文字找不到中文翻譯：「只能意會，不能言傳」。

我在剛當主治醫師的前幾年，雖然偶爾也會想起＂rapport" 這個英文字，但是看病人的時候我並沒有什麼特別的感覺，後來幾年我的父母逐漸年老，有一天我突然發覺有一些「歐吉桑」、「歐巴桑」外表以及講話的樣子竟然很像我的父母親，不知不覺的我對他們講話的語氣就變的很溫柔，也會開始關心他們的生活情形，想不到這些病人竟然也能感受到我對他們的關心，這時候我才恍然大悟原來＂rapport" 是一種無言的溝通：一種同理心 （empathy)、同情心 （sympathy)、互相信任、有來有往（有付出也有獲得）的關係，也就是「頻率對了」，因為「一個巴掌拍不響」。

這種共鳴就像李商隱的詩：「心有靈犀一點通」一樣， 其實病人（patient）就是一個有耐心的人，因此當我們關心病人的時候，病人就會很有耐心的接受到這個無聲的訊息，這就是＂rapport" （我姑且把它翻譯成「秘密的約定」）。

「頓悟」與「漸悟」

海倫凱勒小時候因為生病變成盲、聾、啞的小孩，她的老師蘇利文在剛開始的好幾個月費盡心力的教她，但是她的進步速度總是慢的驚人，例如＂water"這個字老師用盡所有的辦法還是教不會，有一次海倫凱勒在唧水筒邊玩水，老師趁機在她的手心寫下了＂water", 海倫凱勒剎那間就懂了＂water"的意思，她高興的手舞足蹈，知識世界的門彷彿在一瞬間為她開啟了。

這種情形很像禪宗的「頓悟」（悟就是吾心）：香嚴無法回答「未出娘胎時的體悟」，便請溈山幫忙但遭拒絕，有一天香嚴正在割除草木，隨手扔出一塊碎石，那石頭恰巧打在竹上，發出清脆的聲音，香嚴突然省悟了，他向溈山遙謝説：「師兄當時如果對我說了，我哪有今天的開悟？」。有一次天快暗了，龍潭問德山：「天都快黑了，你怎麼還不回家啊？」，德山答說：「天色這麼暗，怎麼回去？」龍潭禪師就到屋裡面，點燃了一支蠟燭，拿出來交給他，德山正要接的時候，龍潭把燭火吹熄了，這時候德山禪師突然開悟了。

其實「頓悟」的過程通常要經過很多時間的「漸悟」，等到時機成熟了才會有恍然大悟的感覺，就像「忽如一夜春風來，千樹萬樹梨花開」（岑參）一樣。