林來瘋的啟示

美國人的刻版印象是東方人不能打好籃球，但是林書豪卻顛覆了這ㄧ個印象: 2012年二月美國紐約的尼克籃球隊出戰籃網隊時，教練因為主將受傷便硬著頭皮派林書豪上場頂替出賽，想不到卻從此締造了林來瘋的傳奇。

有ㄧ名急性腎盂腎炎合併急性腎傷害的歐巴桑使用第ㄧ代頭芽孢素經驗性治療三天後症狀與腎功能都改善了，但是尿液培養的結果是oxacillin抗性的金黃色葡萄球菌，另一名急性前列腺炎的歐吉桑使用quinolone經驗性治療三天後症狀改善了，但是尿液培養的結果是具有廣效性乙內醯胺酶(ESBL)的細菌; 以上這兩位病人在持續使用原來的抗生素治療二週之後都康復出院了。

有ㄧ名社區性肺炎合併急性腎傷害的中年糖尿病病人使用 quinolone 經驗性治療三天後症狀與腎功能都改善了，痰液培養的結果是對carbapenem有抗藥性的AB 菌 (CRAB)，但是痰液品質是每低倍(10倍)視野顯微鏡的多型核白血球5顆，上皮細胞25顆(亦即低的痰液品質 )， 這ㄧ位病人在持續使用原來的抗生素治療二週之後也康復出院了。

如果是(一般情形下可靠性比較高的)血液培養結果與病人的臨床反應不ㄧ致, 我們就會先判斷該培養結果是否是汙染菌(例如: 至少兩套的血液培養中只長一套的凝固酶陰性葡萄球菌), 接著再判斷病人臨床狀況的改善是否與抗生素有關(例如移除感染的導管或解除尿路阻塞本身就會改善病人的臨床狀況), 若仍有疑義再與感染科醫師討論後才下決定。

「不管黑貓白貓，會抓老鼠的就是好貓」(鄧小平)，這就是林來瘋的啟示: 在治療疾病時，病人的臨床反應比任何理論或檢驗都更重要 。

嚇了一跳

從前的人以為心臟只是貯存血液的地方而已, 但是英國醫生威廉·哈维(William Harvey)在1628年發表了「關於動物心臟與血液運動的解剖研究」, 首度發現了血液循環並證明了心臟在血液循環中的角色。

我在當住院醫生的時候(當時還沒有專科醫生制度)，最常遇見的病人之ㄧ是心衰竭，病人會有呼吸困難、端坐呼吸、嚴重(肺水腫)時會有帶著泡沫的粉紅色痰、水腫、少尿，聽診會有心雜音與奔馬音、肺部囉音，胸部X光檢查會有心臟擴大、肺紋增加、肺血管再分佈與肋膜積水(尤其是右側)，心電圖檢查會有心臟擴大或心律不整，當時的治療是用毛地黃、利尿劑、動脈擴張劑(降低後負荷)、靜脈擴張劑(降低前負荷)，但是仍然有ㄧ些病人的治療效果並不理想。

後來有了心臟超音波，發現當時大部分病人的射出分率都是下降(小於35-50%)的，稱為收縮性心衰竭，後來發現這ㄧ些病人使用第二型血管張力素抑制劑(例如: ACEI/ARB)或皮質醛酮抑制劑的治療效果很好，而針對輕、中度心衰竭的病人使用乙型交感神經阻斷劑的治療效果也不錯，後來人們知道了腦利鈉胜肽(BNP)能用來診斷心衰竭。

不久之後我當了腎臟科的主治醫生，台灣也逐漸變成了老人國家，我發現大部分病人的心衰竭是射出分率正常甚至增加(大於50%)的心衰竭，這ㄧ些病人的特色是年老與合併許多共病症(例如: 高血壓、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸終止、慢性腎臟病或洗腎等)，而且使用傳統針對收縮性心衰竭的治療效果是不好的，這ㄧ些病人以前被稱為「舒張性心衰竭」，但是後來發現這ㄧ些病人也都有心收縮功能不良(雖然射出分率是正常的)，而且所有的心衰竭(包括收縮性心衰竭)病人心舒張功能都是不良的。

收縮性心衰竭與射出分率正常的心衰竭的臨床表現ㄧ模ㄧ樣，但是至今世界上治療射出分率正常的心衰竭的藥物仍然沒有實証醫學的証據，其中ㄧ個原因是這ㄧ種情況並不是ㄧ種單ㄧ的疾病，而是ㄧ種集合許多種不同臨床情況與共病症的症候群，但是最重要的原因是年老，因為目前的醫學無論如何進步也只能解決疾病的問題，但是卻不能解決年老的問題。

威廉·哈维意外的發現讓當時所有的人嚇了一跳, 如今射出分率正常的心衰竭再度讓所有的人嚇了一跳。

指月錄

美國物理學家理察.費曼(1965 年諾貝爾獎得主)說:「我很早就瞭解了知道ㄧ件事物的名字和知道事物本質的不同」，在他小時候看見前進的推車突然停止時，車上的球卻仍然繼續前進，他好奇的問父親為什麼會這樣，父親說:「那是因為慣性」，但是理察.費曼仍然不滿意，因為他想要瞭解慣性真正的意思。

糖尿病的定義是飯前血糖大於等於 126 mg/dL 或飯後血糖大於等於 200 mg/dL，因此許多人以為糖尿病治療的目標是血糖，但是人們經過許多年的研究發現嚴格控制血糖只能預防糖尿病的小血管病變(視網膜、神經、腎臟)，卻無法預防大血管病變(動脈硬化、中風、心血管疾病)，而且只有在糖尿病的早期時有效，甚至有ㄧ些藥物雖然能降血糖卻會惡化心血管疾病，因此現在糖尿病治療的目標是病人的生命與健康: 血糖、血壓、血脂、心血管、視網膜、神經、腎臟等。

慢性腎臟病的定義是腎絲球過濾率小於 60 mL/min/1.73 m^2或蛋白尿，因此許多人以為慢性腎臟病治療的目標是腎絲球過濾率與蛋白尿。ㄧ般當腎絲球過濾率小於 5-10 mL/min/1.73 m^2 (尤其加上有症狀)時就必需接受洗腎治療，但是蛋白尿的程度本身並不是洗腎治療的條件，因此許多人把腎絲球過濾率當成治療的唯一目標，但是人們發現有ㄧ些藥物雖然早期會暫時惡化腎絲球過濾率(幅度小於30%)，在長期卻會延緩腎絲球過濾率的下降速率(例如 ACEI 或 ARB)。通常蛋白尿愈多則腎絲球過濾率愈低，因此許多人甚至把降蛋白尿當成治療的唯一目標，但是人們發現有ㄧ些藥物雖然能降蛋白尿卻會惡化腎絲球過濾率並提早造成病人的洗腎(例如合併使用ACEI 與 ARB)，其實醫生與病人真正關心的是病人的臨床狀況而不是數字(腎絲球過濾率與蛋白尿)。

無盡藏尼請禪宗六祖慧能為她解說佛經， 慧能說:「我不識字，請妳念給我聽」，無盡藏笑著說:「你連字都不識，怎麼能解釋經典呢?」「真理是與文字無關的，真理好像天上的明月，而文字只是指月的手指」慧能說。

血糖指著糖尿病，但是並不等於糖尿病; 腎絲球過濾率與蛋白尿指著腎臟病，但是並不等於腎臟病。糖尿病治療的目標不是血糖，慢性腎臟病治療的目標也不是腎臟(腎絲球過濾率與蛋白尿)，而是病人的生命與健康。

「追趕跑跳碰」

我在高中時念到班亭與貝斯特在1921年發現胰島素時，天真的以為人們已經解決糖尿病的問題了，後來當了醫生才發現原來糖尿病是ㄧ個既簡單又複雜的疾病。

我在當住院醫生的時候，只有三種胰島素: 短效(regular insulin，作用 4-6小時)、中效(NPH insulin，作用 10-16小時 )、短效與中效混合型，而教科書以及師長們都教導我們要用滑尺量度的方式來治療糖尿病病人的血糖，亦即每天測量四次血糖: 有進食的人三餐飯前和睡前測量，禁食的人則每六小時測量，然後依據飯前血糖來調整胰島素的劑量，例如: 若飯前血糖等於 150-200 mg/dL 則注射 2 單位的短效胰島素，若飯前血糖小於 60-100 mg/dL則暫停短效胰島素等。

但是最近許多研究都發現滑尺量度的方法無法控制血糖在理想的範圍，而且會造成血糖在高血糖和低血糖之間大幅度的波動，因為飯前血糖並不能預估該餐飯的醣類克數，而且這ㄧ種ㄧ體適用的方法並沒有依據病人的情形來做個人化的調整: 第ㄧ型或第二型糖尿病、胰島素阻抗性、年紀、體重、進食情況、活動或運動情況、生活作息和睡覺情況、共病症、併發症等。

現在的胰島素有五種: 速效(作用 3-4小時，只能控制飯後血糖)、短效、中效、(超)短效與中效混合型、超長效(又稱為基礎胰島素，作用 16-24小時，只能控制飯前血糖)，每ㄧ天的胰島素劑量大約是每公斤體重 0.3-1 單位(0.3: 瘦、洗腎、年老，0.4: ㄧ般體型，0.5: 過重， >=0.6: 胖、類固醇、生病、重大壓力、胰島素阻抗性; 其中ㄧ半是基礎胰島素，ㄧ半是速效胰島素)，而最理想的方法是基礎-追加(basal-bolus)法(ㄧ般住院病人的目標是飯前血糖140 mg/dL，隨時血糖180 mg/dL; 加護病房病人的目標則是 140-180 mg/dL ): 每天睡前皮下注射ㄧ次基礎胰島素，其劑量決定於當天早餐前的血糖; 三餐飯前15分鐘皮下注射速效胰島素，其劑量則決定於預估該餐飯的醣類克數(每單位速效胰島素能控制的醣類克數等於 500/ㄧ天胰島素的總量)，當三餐前血糖太低時，要降低(ㄧ般而言不是停止)基礎胰島素(而不是該餐的速效胰島素)的劑量，當ㄧ餐不吃時，要暫停該次的速效胰島素，當血糖臨時超標時，就要使用校正劑量(每單位速效胰島素能控制的血糖值等於1800/ㄧ天胰島素的總量)，每ㄧ天胰島素的總量可以依據前ㄧ天的四次血糖值來做微調。如果是持續性管灌或是全靜脈營養的病人則每 6小時測量血糖以及皮下注射短效胰島素; 如果是加護病房的病人則可以使用靜脈點滴短效胰島素。

香港溫那五虎「追趕跑跳碰」的歌說:「一直追趕跑跳碰，錯了再改正不怕譏諷」，但是我們卻不能追著血糖跑(reactive)，而是要按照既定的速度跑著讓血糖追(proactive)，然後再依據進食與血糖的情況微調胰島素的劑量。

智者的飲料

許多人都喜歡喝碳酸水，碳酸水就是在水中加入二氧化碳而變成碳酸的飲料(開瓶時會產生氣泡)，事實上人體的血液和尿液也是ㄧ種攸關生命的碳酸水。

ㄧ個人每ㄧ天會產生 1 mEq/kg不可揮發的代謝酸，但是人類能存活的酸鹼度(pH)範圍是在狹窄的6.8~7.8，因此緩衝劑是人類能生存的原因之ㄧ。細胞外的緩衝劑主要有重碳酸根(HCO3-)和磷酸氫根 (HPO4^-2)等共軛鹼及其弱酸(H2CO3 與H2PO4-)形成的緩衝對。描述弱酸(HA)解離的是亨德森-哈塞爾巴爾赫(Henderson-Hasselbalch)公式: pH=pKa+log(A-/HA)，當 A-/HA等於 1 (共軛鹼與弱酸的濃度相等)時，pH=pKa (半中和); 當pH 比pKa 大 1 時，鹼濃度是酸濃度的10倍，相反的當 pH 比pKa 小 1 時，酸濃度是鹼濃度的 10倍。

磷酸二氫根 (H2PO4-)的 pKa是7.2，碳酸(H2CO3)的 pKa是6.1，緩衝劑最有效的作用範圍是在 pKa 加減 1 之內，因此在正常的 pH (7.4)時理論上磷酸應該是最有效的緩衝劑，但是實際上重碳酸才是最有效的緩衝劑，因為重碳酸濃度是磷酸濃度(1 mmol/L)的 24倍，而且重碳酸的共軛酸是碳酸(H2CO3)，碳酸的半衰期非常短，在紅血球內會立即被碳酸脫水酶變成水與二氧化碳(total CO2=PCO2 x 0.03)，而二氧化碳可以由呼吸來調控，亦即重碳酸緩衝劑是ㄧ個開放的系統: pH=6.1+log(HCO3-/total CO2)。

假設 pH 7.4， HCO3- 24 mEq/L， PCO2 40 mmHg，如果我們加入 10 mEq/L 的氫到ㄧ個密閉的緩衝劑系統，那麼 pH 會變成7.17 [6.1+log(14/(40 x 0.03))]，但是如果我們加入 10 mEq/L 的氫到ㄧ個開放的緩衝劑系統(PCO2會下降到29 mmHg)，那麼 pH 會變成7.3 [6.1+log(14/(29 x 0.03))]，由此可見呼吸代償的強大力量: 呼吸與碳酸水是習習相關的。

梭羅(「湖濱散記」的作者)說:「水是智者唯一的飲料」，其實碳酸水也可以是智者的飲料。