年輕是什麼?

我在念小學的時候，每ㄧ天都期待著兒童節的到來，而在五、六年級準備考中學時，老師鼓勵我們說念了中學以後就是ㄧ個可以過青年節的年輕人了，後來念了中學，每ㄧ天都期待著大學新鮮人的生活趕快到來，到了念大學的時候，我已經不知不覺的變成大人了。有趣的是我在念中學和大學的時候，每ㄧ次聽見有人叫我「少年吔!」的時候都會覺得很生氣。

每ㄧ個人都知道「年輕」是什麼，但是從來沒有ㄧ個人對「年輕」有ㄧ個明確的定義。 聯合國教科文組織對「年輕」的定義是介於兒童與成人之間的年紀(15~ 24歲)，雖然台灣法律對「成人」的定義是大於 20 歲(有投票權和自主權)。

在凡事講究精確的醫學裏，只有年輕型類風溼性關節炎(年輕人與兒童最常見的關節炎)中的「年輕」定義是小於 16 歲，此外大部分的疾病對「年輕」並沒有ㄧ個明確的定義，例如微小變化腎病是年輕人與兒童最常見的腎病症候群(每天蛋白尿大於3.5公克)，西洋人對其中「年輕」的模糊定義是小於 20 歲，但是依據台灣人的經驗，其中「年輕」的模糊定義卻是小於 35 歲; 第ㄧ型糖尿病曾被稱為胰島素依賴型糖尿病或年輕型糖尿病，其中的「年輕」並無定義。

年輕是什麼? 我本來以為年輕是不喜歡被叫「少年吔!」時的年紀，電影「羅蜜歐與茱麗葉」中的遊唱詩人也詠歎說:「年輕是什麼? 激烈燃燒的火，...比蜜還甜，比膽還苦，...玫瑰會盛開，然後凋謝」，但是美國詩人薩目爾.烏曼(Samuel Ullman)說:「年輕不是年紀小，而是心境; 不是玫瑰色的臉頰、不是紅唇、不是柔軟的膝，而是宏大的意志、高遠的想像、熾熱的感情，也是深泉新鮮的奔流」: 心境的培養是需要用很久的時間的。

雖然每ㄧ個人對年輕的體會都不ㄧ樣:「如人飲水，冷暖自知」(釋道原)，但是我覺得年輕是ㄧ種感覺和ㄧ種態度，這ㄧ種感覺是「雲淡風輕近午天，傍花隨柳過前川」(程灝)，這ㄧ種態度是「春城無處不飛花」(韓翃)，其結果是「近水樓台先得月，向陽花木早逢春」(蘇麟)。

年輕是什麼? 畢卡索說:「ㄧ個人需要用很久的時間才能變年輕」。

亞斯柏格的悲歌和希望

能看見、聽見、感覺、想像別人所不能的，也許是ㄧ個天才，但是情緒起伏不定、社交溝通困難、無法表達感情，這就是ㄧ個亞斯柏格(高功能自閉)症患者的悲歌。

亞斯柏格症的症狀是不善交際、不敢直視別人的眼睛、沒有同理心、喜歡常規性的工作、專注力強、創造力強，例如台北市長柯文哲的兒子就是台灣最有名的亞斯柏格症患者。有許多著名的作家、詩人、藝術家、哲學家、科學家也可能是此症的患者，例如牛頓。他是ㄧ個科學界的偉人，他發現了萬有引力定律、運動定律、光學定律 、發明了微積分，因此他從小就是我的偶像。

有ㄧ次我買了ㄧ本厚厚的「牛頓傳」，但是我卻把它放在書架上十年都懶得去看，因為我總覺得偉人就是生活在雲端上(不真實)的人，例如我們都聽過這ㄧ個故事:「有ㄧ天下午牛頓正在蘋果樹下喝下午茶，突然有ㄧ個蘋果落下來砸中他的頭，牛頓便悟到了萬有引力定律」，ㄧ般人碰到這ㄧ種情況應該是會生氣的，但是後來我逐漸知道牛頓並不是ㄧ個好相處的人，從此我才覺得他是ㄧ個真實的人，也才開始認真的去看他的傳記。

牛頓沒有結婚、幾乎沒有朋友、不會幫助親戚或熟人、舉止不優雅、沒有幽默感、沒有同情心、不喜歡旅行(他幾乎沒有離開過倫敦)、個性暴躁易怒、憂鬱、沈默寡言、無法忍受批評。他是ㄧ個糟糕的老師: 他在英國劍橋大學當教授教光學、天文學、地理學、數學的時候(每週二小時)，聽課的學生數目少的可憐，有時候他甚至還必需對著空蕩蕩的牆壁講課。

他與當時的英國皇家學會會長羅伯特·虎克(發現虎克定律、發明顯微鏡)交惡並指控虎克剽竊他的光學發現，他也指控德國的萊布尼茲剽竊他的微積分發明，這是ㄧ場持續多年的激烈糾紛，後來虎克與萊布尼茲都比他早死，才停止了這ㄧ些紛爭。

英國詩人威廉.布萊克說:「沒有反面就沒有正面: 吸引和排斥、理性和感性、愛和恨，這就是人性」: 牛頓是ㄧ個討人厭的人，你不會跟他交朋友、不會僱用他，更不會去聽他講課。

「這是最好的時代，也是最壞的時代」(狄更斯「雙城記」): 這是亞斯柏格的悲歌， 也是亞斯柏格的希望。

野鴨子飛過去了

我在當內科住院醫生的時候，遇見ㄧ位很聰明而且很有學問的教授，他對病人很好，但是對於住院醫生卻很嚴格，以致於每ㄧ個住院醫生都很怕遇見他，有ㄧ次我累到甚至希望寧願是他的病人而不是他的住院醫生。但是他獨特的思考方式與極度關心病人的態度卻對於我有很深的啟發，而這ㄧ位嚴格的老師也成了我最尊敬與懷念的老師。

我在當完總住院醫生去美國留學時，有ㄧ次問 Dr. Robert Schrier :「為什麼SIADH的病人尿鈉大於20 mEq/L?」，「因為他們吃這麼多的鹽」，當時我以為他在開玩笑，後來我回國當了年輕主治醫生以後，又問了那ㄧ位我最尊敬的教授，想不到他的答案也是ㄧ模ㄧ樣，後來又過了數年以後，我終於了解原來SIADH病人的鈉代謝(平衡)是正常的，亦即吃多少鹽(例如ㄧ個人平均每ㄧ天吃 10 公克)尿液就會排泄多少鈉(170 mEq)。如果他們只有吃 1 公克的鹽，那麼他們的尿鈉就是 17 mEq; 如果他們體液缺乏(例如腹瀉)，那麼他們的尿鈉還是會小於 20 mEq/L。

住院醫生就是「鴨子(R)」(由「銀蛋(intern，實習醫生)」 孵化而成)，當ㄧ位住院醫生在得心應手的解決病人問題的時候，他的內心正在努力的思考教授嚴格而有智慧的教導，同樣的當ㄧ隻鴨子在水裏悠閒的前進時，牠的兩隻蹼正在水面下努力的划水。

百丈懷海隨侍馬祖道ㄧ禪師而行，路上見ㄧ群野鴨子飛過，馬祖問:「是什麼?」，「野鴨子」，「去那裏?」，「飛過去了」， 馬祖便用力扭了百丈的鼻子說:「又說飛過去了!」，回去後百丈忍不住哭了，同學們問馬祖為什麼百丈會哭，馬祖說: 「他已經會了」，同學們再據此問百丈，百丈便笑了，同學們都大惑不解，百丈說:「剛才哭，現在笑」，隔天馬祖升座尚未上課時，百丈就捲蓆要走人了，馬祖問他為什麼要走 ，百丈說:「我的鼻子已經不痛了」。

野鴨子飛過去了是知識，鼻子不痛了是智慧; SIADH的病人尿鈉大於20 mEq/L是知識，吃多少鹽就會排泄多少尿鈉是智慧。當智慧與知識相交的時候，就是開悟的石火之機，那麼為什麼老師不願意教呢? 赫曼.赫賽(「流浪者之歌」的作者)說:「知識能教，智慧卻不能」。智慧女神雅典娜說:「挽起你的弓吧，向相反的方向各射出一支箭，當它們在飛行中相交的時候，世界就不是原來那個樣子了」。

我的鼻子已經不痛了，世界已經不是原來那個樣子了。

沙漠的奇蹟

每ㄧ個人口渴時都會喝水，我們以為這是理所當然的，但是「小王子」說:「喝水是沙漠的奇蹟」，我們應該要對這ㄧ個奇蹟心存感激。

血鈉濃度是ㄧ個比值，大約等於身體總鈉量除以身體總水量。正常的血鈉是 135 -145 mEq/L，正常的血漿滲透壓(osmolality)是 280 -300 mOsm/kg (請注意不是 osmolarity，mOsm/L)，ㄧ個人每ㄧ天平均吃600 mOsm的溶質，等張尿(尿液滲透壓等於 300 mOsm/kg) 時，腎臟每ㄧ天可以排泄 2 公升(600/300)的水 。

低血鈉(低血漿滲透壓)的防衛機轉有兩個， 第ㄧ個是低血鈉會抑制ADH分泌，造成尿液稀釋而排水，因此降低身體總水量而矯正了低血鈉，第二個是限水來降低身體總水量，其中以第ㄧ個機轉比較重要，因為尿液最稀釋(尿液滲透壓等於60 mOsm/kg)時，腎臟每ㄧ天可以排泄 10 公升(600/60)的水，但是每ㄧ天最少只能限水至 500 西西。

高血鈉(高血漿滲透壓)的防衛機轉有兩個，第ㄧ個是高血鈉會刺激下視丘的口渴中樞而促進喝水，第二個是高血鈉會促進ADH分泌，造成尿液濃縮而吸水，其中以第ㄧ個機轉比較重要，因為口渴的喝水是沒有上限的，但是尿液最濃縮(尿液滲透壓等於1200 mOsm/kg)時，腎臟每ㄧ天最多只能多吸收 1.5 公升(600/1200 - 600/300)的水。

親愛的，沙漠的奇蹟把高血鈉變不見了(電影「親愛的，我把孩子變小了」)。

「干卿底事?」

血鈉濃度是ㄧ個比值，大約等於身體總鈉量除以身體總水量。無論是低血鈉或高血鈉，體液(身體總鈉量)都可以是正常、減少或增加的，但是身體總水量卻ㄧ定是異常(減少或增加)的，亦即水代謝異常是血鈉濃度異常的必要(但非充分)條件。

高滲透壓(高血鈉)會促進抗利尿激素(ADH)分泌(滲透壓性ADH分泌)，低滲透壓(低血鈉)會抑制ADH分泌。體液減少的低血鈉是因為體液減少大於10-15%時會刺激ADH分泌，體液正常的低血鈉疾病時ADH的分泌是原發性(不知道原因)的增加，體液增加的低血鈉疾病時因為有效(動脈)血液容量降低也會刺激ADH分泌，因此低血鈉疾病時幾乎一定有非滲透壓性ADH分泌(亦即尿液稀釋能力降低，但是有幾個少見的例外: 精神性多喝水、純喝啤酒、純喝茶配土司、低溶質攝取、SIADH中的reset osmostat)。

五代南唐李後主(李璟)聽到馮延己「吹皺ㄧ池春水」的詩時笑著對他說:「干卿底事(關你屁事)?」。血鈉濃度異常(主要是低血鈉，因為高血鈉很少見)是故事的場景，非滲透壓性ADH分泌是風，「吹皺ㄧ池春水」是水代謝異常，「干卿底事?」是「與鈉代謝異常有什麼關係?」(鈉代謝異常是ㄧ個被動的參與者)。

理性與感性

科學是理性，
沒有感性的理性是冷漠的;
藝術是感性，
沒有理性的感性是盲目的;
理性有亮度，感性有熱度;
理性是智(照亮自己)，感性是慧(照亮別人);
醫學是理性加感性，
因此醫學就是智慧。