導師的答案

小時候我們以為所有的問題，父母親或老師都有答案。

但是電影「年少時代」描述一個母親在離婚要離開前夫時感到前途茫茫而哭了，她六歲的兒子問：「妳為什麼哭？」「因為我沒有所有問題的答案」。老師也沒有所有問題的答案：「每一個想要知道知識的人必須要自己攀爬困難的山丘，沒有任何捷徑。我曾經跌倒許多次、重新站起來許多次。我曾經生氣，但是我繼續努力，而且為了快要觸摸到真理山丘頂端的青空和白雲而高興」（海倫.凱勒）。

當希臘神話中的國王奧德賽去參加特洛伊戰爭時，他的兒子鐵拉馬庫斯還是一個嬰兒。他請年老的 Mentor 當兒子的導師並管理宮廷，智慧女神雅典娜也經常會化身成 Mentor 來教導鐵拉馬庫斯。因此 mentor 以後就變成是導師的意思，亦即一個能引導你自己找到所有問題答案的人。

當奧德賽打贏十年的戰爭後，因為用智慧和計謀弄瞎了獨眼巨人（海神的兄弟）的眼睛，被海神懲罰在海上又漂流了十年，才和被導師教育長大成人的兒子一同用弓箭和刀打敗了覬覦王后美色和王國權位的眾多追求者。

「這是我兒子鐵拉馬庫斯，我要把這君權和島國留給他掌管。海港就在前方，風帆正飄蕩，大海幽幽茫茫。水手們！我們曾共懷理想、歷盡風霜，我們理直氣壯地和天神爭光。來吧！朋友們！來探索新世界！趁那時機未晚，起航吧！坐穩了各就各位擊漿」（英國桂冠詩人丁尼生：「尤利西斯」）。

膜性腎病（MN）是成人腎病症候群最常見的原因，其中原發性 MN 佔了 MN 的 80%。KDIGO 臨床指引建議原發性 MN 的病人在下列情形時要使用免疫抑制劑（chlorambucil 、cyclophosphamide、cyclosporine 等）治療：每天蛋白尿大於 4 公克、觀察或使用 ACEI/ARB 治療 6 個月後蛋白尿沒有下降ㄧ半、嚴重的併發症、在 6-12 個月內腎功能下降程度大於 30% (eGFR 仍然大於 25-30 mL/min)。但是這一些免疫抑制劑有許多副作用。至於類固醇，KDIGO 並不建議使用，雖然日本的臨床指引仍然建議使用。

Rituximab（抑制 CD20 的單株抗體，能消除製造抗體的 B 細胞）在某些續發性腎絲球腎炎（GN）的治療是有效的，例如：系統性紅斑性狼瘡腎炎、混合型冷凝球蛋白血症、ANCA 相關小動脈炎等。但是針對原發性 MN，2018 年以前只有觀察性研究發現 rituximab 治療是有效的。

針對有腎病症候群且 ACEI/ARB 治療三個月無效的原發性 MN 病人， 2018 年發表的 MENTOR（導師）開放標籤（沒有盲性）隨機對照臨床試驗（RCT，N = 130，GFR ≥ 40 mL/min/1.73 m²）發現治療二年以後，rituximab 比 cyclosporine 更能降低蛋白尿，而且副作用更少。

MN 是一種不能治癒的慢性病，疾病本身和治療造成的併發症都可能會造成病人的痛苦。但是醫生能做的只是「偶爾去治癒，時常去緩解，總是去安慰」（愛德華.特鲁多醫生，寫於美國紐約州撒拉納克湖畔）。

「當呼吸化為空氣」描述美國一位印度裔的神經外科醫師保羅．卡拉尼提發現自己罹患轉移性肺癌時，他的腫瘤科醫生不願意回答他還能活多久的問題：「我不與你談這方面的問題，我不會告訴你還會活多久。我不會給你一個數字，我想最重要的是，你自己要先找出你對人生價值的看法，以及到底什麼是你人生最重要的事？」。

他最終悟出了「病人所要追尋的，並不是醫生所想要隱藏的科學知識，而是病人需要自己找到自我存在的真實性」的道理。他發現醫學的訓練驅使醫師們非常注重「將來」，而寧可犧牲「現在」。

他說是 1969 年諾貝爾文學獎得主薩繆爾·貝克特小說中人物的獨白「我不能撐下去，我將撐下去」才讓他有活下去的勇氣。在他過世前的幾星期，有一個晚上他的夫人把頭靠在他的胸部，問他這樣他可以呼吸嗎？他說：「這是我所知道唯一的呼吸方法」。

生命是困難的，每一個人都需要導師：Mentor 是鐵拉馬庫斯的導師，文學是保羅的導師。醫學是困難的，每一個醫生都需要導師：RCT 是我們的導師。關於原發性 MN，MENTOR 的答案是「rituximab 可能對平均的病人是有效的」。但是導師也沒有所有問題的答案，因為世界上並沒有一個「平均的病人」。

真正的答案需要你自己用盡所有的力氣（「個人化醫學」：針對每一個病人長期地嘗試、觀察）去尋找。

壞的標籤

雖然名字叫做「美麗」的人並不是最美麗的，名字叫做 Armstrong 的人也不是最強壯的，但是名字就像標籤一樣，因此許多藝人都有一個好聽的藝名，例如：瑪麗蓮·夢露的本名是諾瑪·簡·莫泰森。

有一名歐巴桑有嚴重的憂鬱症，我教她去精神科看病，她卻抵死不從。因為「精神病」是一個不好聽的標籤，因此有許多醫院已經把「精神科」改稱「身心科」了。

有一名 20 歲的大學新鮮人在新生體檢時發現有輕度蛋白尿，結果是「起立性蛋白尿」。有一名30 歲的運動員在跑步後發現有輕度蛋白尿，在休息複檢時就沒有了。有一名60 歲沒有症狀的上班族在健康檢查時發現腎功能（eGFR）是 50 mL/min/1.73 m²，一週後他的 eGFR 就自動恢復到 70 mL/min/1.73 m² 了。有一名80 歲的歐吉桑在體檢時發現 eGFR 是 50 mL/min/1.73 m²，他緊張地問：「我是否要洗腎？」。

慢性腎臟病（CKD，以前稱為「慢性腎衰竭」）的定義是蛋白尿或是 eGFR 下降（小於 60）大於三個月。末期腎病（ESRD）的定義是洗腎的第五期 CKD 病人。「尿毒症」的定義是嚴重的腎功能下降加上「尿毒症候群」（大於二個以上的系統異常），分為急性和慢性。「慢性尿毒症」的洗腎病人就是 ESRD。由於「尿毒症」是一個不好聽的名詞，現在醫生已經不再於病人身上貼這個標籤了。CKD4-5 和 ESRD 都不是單純的腎臟病，而是嚴重的系統性疾病。

有一些專家認為現在 CKD 已經被「標籤化」（過度診斷）了：大部分的流行病學研究都只看一次的資料，因此會高估 CKD 的盛行率；門診只看一次的資料也會誤把正常人貼上 CKD 的標籤，尤其是沒有高血壓、沒有糖尿病、沒有蛋白尿、沒有血尿的人（蛋白尿和 eGFR 都有檢驗誤差和不小的生物變異性）；老人的 eGFR 會比較低，那是因為 eGFR 的公式裡有年紀，並不一定是因為他的腎功能有下降：年老不是疾病，孤單才是。

標籤效應是一種「皮格馬利翁效應」（自我應驗預言）：希臘神話中的皮格馬利翁愛上了自己刻的雕像, 感動了維納斯女神讓雕像變成了一個活生生的美貌女子。

好的標籤能救人，壞的標籤能能殺人：美國醫生伯尼.羅恩（1985 年諾貝爾和平獎得主，發明心臟去顫器）的書「療癒：一個正在流失的藝術」描述在 1936 年時印度有一名死刑犯被矇眼綁在床上，他的四肢被輕輕用刀刮傷但是不流血，床的四角放四個大聲滴水的水桶，當滴水停止時，犯人也死了，雖然他並沒有流任何一滴血。

「悲慘世界」描述力大無窮的尚萬強因為偷一條麵包救濟外甥而坐牢 19 年，他在獄中沒有名字，只有狗牌的標籤號碼 24601。「莫抬頭！莫抬頭！你將會永遠被囚於此地。太陽之烈，彷彿身處地獄，解脫之日遙遙無期。我何錯之有？只求上帝垂憐」。

尚萬強在偷了好心收留他的主教家裏的銀器後被警察帶回，主教卻說是他送給尚萬強的，並且對他說：「你忘記帶走最好的銀燭臺了！」。在他以假名擔任市長時，有一個人被誤認是尚萬強而被捕，他掙扎著是否要承認他才是尚萬強而問神：「我是誰？為什麼我該救他？我是否能假裝看不見他受苦？難道我的名字到死都只不過是託辭罷了？」

「我夢到往日的一個夢，曾經人們都很和善，他們的語氣都很輕柔。然而老虎卻在夜裏，帶著他們低沈如雷的聲音來到，他們將你的希望撕裂，他們讓你的夢想幻滅」（「悲慘世界」），就像「CKD」這隻「老虎」曾經讓許多人的夢想幻滅一樣。

尚萬強在出獄後被一絲不苟的警察賈維爾死命追捕，而他始終只願意稱他為 24601，即使尚萬強的本質是善良的：他幫助芳婷和她的女兒珂賽特脫離困境，也幫助了無數的工人和市民。

沒有人願意被無端貼上壞的標籤：「你敢有聽着咱的歌，唱出艱苦人的苦痛。咱的心振動袂定，若親像勇敢的鼓聲，向望有一工活出自由的新性命」（「悲慘世界」）。「名字是什麼? 玫瑰花如果不叫玫瑰花還是一樣的美麗」（莎士比亞：「羅蜜歐與茱麗葉」）。

CKD 是一個壞的標籤，真正重要的是它的本質和意義：CKD 代表的是一個生病的人，而不是一個標籤。

「三分之一的人生」

台灣錦鯉魚女王鍾瑩瑩在「三分之一的人生，混水摸魚的樂趣」的演講中說人生只有三分之一的時間能做自己喜歡的事情。當她第一次去歐洲參展時，錦鯉被人騙走了。當她不知所措時，有一位朋友說：「人生是選擇題，不是是非題」，結果她選擇了勇敢面對，接到了大量的訂單。

血糖控制不良是造成糖尿病腎病變的重要原因，糖尿病則是造成洗腎最常見的原因。大約有三分之一的糖尿病洗腎（或是嚴重慢性腎臟病）病人會有「脆性糖尿病」，亦即血糖忽高忽低；三分之一的病人會有長期高血糖，其原因是胰島素阻抗性；另外有三分之一的病人會有「燒盡糖尿病」，亦即血糖正常、容易低血糖，其原因是食慾不振、營養不良、腎臟對胰島素的代謝及清除率下降、腎臟糖質新生作用下降等。「燒盡糖尿病」病人的血糖雖然正常，卻留下了永久的痕跡：大血管病變（CVD、中風）、小血管病變（視網膜病變、神經病變、腎病變）。

美國糖尿病醫學會建議大部分糖尿病人 HbA1C 的目標是 6.5-7%，針對明顯腎病變病人 HbA1C 的目標則是 8%。美國醫師協會建議大部分病人 HbA1C 的目標是 7-8%。至於洗腎病人的治療則應針對症狀，而非 HbA1C。

膜性腎病（MN）是成人腎病症候群最常見的原因。原發性 MN（佔 MN 的 80%）的病人，大約有三分之一會自動緩解，三分之一的病人腎功能會慢慢惡化，另外三分之一的病人腎功能會快速惡化。針對一群病人，緩解的預測因子是女性、腎功能比較好、蛋白尿程度比較低、一年內蛋白尿減少一半、使用ACEI/ARB 治療等。

臨床指引建議原發性 MN 的病人在下列情形時要使用免疫抑制劑治療: 每天蛋白尿大於 4 公克、觀察(或使用ACEI/ARB 治療) 6 個月後蛋白尿沒有下降ㄧ半、嚴重的併發症、在 6-12 個月內腎功能下降程度大於 30% (但是腎絲球過濾率仍然大於 25-30 mL/min)。如果血清白蛋白小於 2 g/dL，那麼可能就要用抗凝劑來預防靜脈栓塞。

針對糖尿病腎病變及原發性 MN 的病人，醫生的職責是找出那三種不同的病人加以適當的治療，困難的是我們無法預測個別的病人會走哪一條路徑。那三分之一病情惡化的病人就像聖經的「啟示錄」說有三分之一的天使跟著撒但一起墮落一樣：「有一條大紅龍（撒但）的尾巴拖拉著天上星辰（他的使者）的三分之一，摔在地上」。

「三分之一：逆轉賭局」描述「甜心兔」酒店面臨困境的三個男人搶完銀行之後，為了原本要均分的贓物而展開了爾虞我詐的鬥爭（「人生就是一連串的忍耐」），每一個人都用計中計豪賭一場，有時合作、有時背叛，希望能逆轉人生、完成夢想。不看到最後，沒有人能知道結局是什麼。至於大部分的慢性病，醫生能做的只是「偶爾去治癒，時常去緩解，總是去安慰」（愛德華.特鲁多醫生，寫於美國紐約州撒拉納克湖畔）。

我們用「實證醫學」和「個人化醫學」來幫助那三分之一的病人逆轉賭局。前者的最佳證據來自於隨機對照臨床試驗（RCT）和 RCT 的統合分析，其目的是預測一般人（「平均的人」）對某治療的反應，偏偏沒有一個人是「平均的人」（每一個人都認為自己比一般人聰明、英俊、美麗，自己的孩子比別人家的孩子優秀，自己比別人更有幽默感）。後者的最佳證據來自於個人對疾病和治療的縱貫性反應，目的是預測個人對某治療的反應。

在過程中我們會遇到很多挫折，這時候我們要用「享受挫折帶來的樂趣」來過這「三分之一的人生」（鍾瑩瑩），因為「人一旦放棄，就失去了好運」（「三分之一：逆轉賭局」）。

不高也不低

每次在上「糖尿病腎病變」的課時我都會在最後列出糖尿病的許多治療目標，然後問學生：最重要的目標是什麼？結果是一百個學生有一百個答案，而且每一個答案的目標都是固定的，它們有高也有低。

糖尿病的長期併發症有大血管病變（心血管疾病 CVD、中風）、小血管病變（視網膜病變、神經病變、腎病變）。糖尿病最常見的死因是 CVD，腎病變造成的尿毒症雖然也被列為主要死因，但是由於洗腎及腎臟移植的進步，現在的尿毒症病人大部分是死於 CVD。

分析隨機對照臨床試驗（RCT）時，「治療意向分析法（ITT）」是以受試者最初被分配的治療計劃，實際治療分析法則是以最終所獲的治療為基礎進行分析，其中只有 ITT 能尊重原來的隨機分配（能消除所有的干擾因素）。例如分析糖尿病 RCT 的治療目標時，應該是以病人被隨機分配到的組別（例如：HbA1C 目標 7%），而非實際達成的 HbA1C（例如：7.7%）為基礎進行分析。

針對第一型糖尿病病人，1993 年發表的 DCCT（N = 1441，13-39 歲，沒有高血壓）RCT 發現嚴格的血糖目標（HbA1C 6.05%）能預防小血管病變，但是不能預防 CVD，副作用是低血糖，實際達成的 HbA1C 在兩組分別是 7.3% 和 9.1%。

針對新診斷的第二型糖尿病（T2DM）病人，1995 年發表的 UKPDS（N = 5102）RCT 發現嚴格的血糖目標（HbA1C 7%）能預防小血管病變，但是不能預防 CVD（雖然次群分析發現使用 metformin 能預防 CVD），副作用是低血糖，實際達成的 HbA1C 在兩組分別是 7% 和 7.9%。

2008 年發表的 ACCORD（N = 10251，40-79 歲，T2DM 診斷 8 年，HbA1C 8.1%，大約 1/3 的病人已經有 CVD，其他 2/3 的人有 CVD 的高風險。排除血清肌酸酐大於 1.5 mg/dL 者）RCT 發現嚴格的血糖目標（HbA1C 6%）不但不能降低主要終點（CVD），反而會增加主要終點。次群分析則發現在原來沒有 CVD 的病人，嚴格的血糖目標能降低主要終點，實際達成的 HbA1C 在兩組分別是 6.4% 和 7.5%。

2008 年發表的 ADVANCE（N = 11140，> 55 歲，T2DM 診斷 10 年，大約 1/3 的病人已經有 CVD，其他 2/3 的人有 CVD 的高風險）RCT 發現嚴格的血糖目標（HbA1C 6.5%）能降低主要終點（CVD 和小血管病變），其中主要是降低腎病變（次要終點），但是不能降低 CVD（次要終點），實際達成的 HbA1C 在兩組分別是 6.3% 和 7%。

這二個 RCT 結果不同的原因並不知道，雖然二者的副作用都是低血糖、二者的血糖目標並不一樣，而且 ACCORD 使用胰島素 （77% vs 41%）或是  rosiglitazone（92 vs 17%）的病人比 ADVANCE 更多。

2009 年發表的 VADT（N = 1791，大於 40 歲，血糖控制不良，T2DM 診斷 11 年，排除血清肌酸酐大於 1.6 mg/dL 者）RCT 發現嚴格的血糖目標（HbA1C 6%）不能降低主要終點（CVD）。副作用是低血糖，實際達成的 HbA1C 在兩組分別是 6.9% 和 8.4%。

DCCT 和 UKPDS 在  10-20 年的觀察性追蹤研究都發現嚴格的血糖目標（HbA1C 6-7%）能降低 CVD （雖然兩組的血糖已經沒有差別了），稱為「遺緒效應」。有趣的是 VADT 在 10 年的觀察性追蹤研究發現嚴格的血糖目標能降低 CVD，但是在 20 年的追蹤研究卻發現嚴格的血糖目標不能降低 CVD。

2018 年美國糖尿病醫學會（ADA）針對非懷孕 T2DM 的臨床指引建議大部分病人 HbA1C 的目標是 7%。針對下列病人 HbA1C 的目標是 6.5%：剛診斷糖尿病的幾年內、低血糖的風險低、藥物的副作用少、預期餘命長、只用 metformin 或生活型態治療、沒有 CVD。針對下列病人 HbA1C 的目標是 8%：低血糖的風險高、預期餘命短、已經有明顯的 CVD 或是小血管病變、有許多共病症、糖尿病的病史很久而且血糖很難控制。

2018 年美國醫師協會（ACP）針對非懷孕 T2DM 的臨床指引建議大部分病人 HbA1C 的目標是 7-8%，至於下列病人，治療應針對症狀，而非 HbA1C：大於 80 歲、預期餘命小於 10 年、安養院、嚴重慢性病（失智、癌症、洗腎、COPD、CHF）。

許多醫生對於 ADA 和 ACP 這兩個權威對 HbA1C 的治療目標竟有如此大的不同感到無所適從，其實問題是出在二者所看病人族群的不同：糖尿病科醫師所看的病人大部分是單純的糖尿病，其他科醫師所看的病人大部分是已經有併發症的病人，因此 HbA1C 的治療目標應該是因人而異，它並不是固定的，反而比較像是一個不定向飛靶。

戰國時代的宋玉曾經如此讚美ㄧ個美女:「東家之子， 增之一分則太長 ，減之一分則太短 ，著粉則太白，施朱則太赤」，HbA1C 的治療目標應該是不高也不低。

除了 HbA1C 以外，治療糖尿病的目標還有 CVD、小血管病變、高血壓、肥胖、高血脂、飲食、運動、生活品質等。最近的 RCT 發現在所有的降血糖藥物中，只有 metformin、SGLT2i、GLP1 類似物能降低 CVD。

糖尿病的治療需要一個專業醫療團隊的智慧：內科醫師、內分泌科醫師、糖尿病科醫師、心臟科醫師、腎臟科醫師、眼科醫師、神經科醫師、藥師、營養師、衛教師、護士等。

「小王子」說：「大人們喜歡數字: 當你介紹ㄧ個朋友給他們時，他們絕對不會問他的聲音怎麼樣? 他玩什麼遊戲? 他是否收集蝴蝶? 他們只會問他幾歲? 他有幾個兄弟姐妹? 他的體重多少? 他的父親賺多少錢? 」。

大人們喜歡數字，但是治療糖尿病的目標不是血糖、治療高血壓的目標不是血壓、治療高血脂的目標不是血脂、治療肥胖的目標不是體重、治療蛋白尿的目標不是尿蛋白、治療 CKD 的目標不是腎功能，而是病人的健康：健康不是數字，它不高也不低。「雖然曾經有過很多感情的債，對於未來的愛還是非常期待：這一次我的心情不高、不低、不好、不壞」（李宗盛：「寂寞難耐」）。

雖然曾經有過很多糖尿病的治療目標，對於病人的預後我還是非常期待：這一次我的目標不是數字，它不高也不低。

「我們絕不投降！」

我在當完內科住院醫師以後去美國 UCLA 海港城醫院研究，當時的內科主任是 RJ Glassock。每ㄧ天我都會看見衛教師與營養師教導病人低蛋白飲食，因為他們正在做非糖尿病慢性腎臟病（CKD）病人腎病飲食調整（MDRD）臨床試驗（N = 840，eGFR 13–55 mL/min/1.73 m²）。

1994 年發表的 MDRD 結果發現低蛋白飲食和嚴格的血壓目標都不能降低主要終點（洗腎、死亡），而且二者都會造成 AKI。次群分析則發現嚴格的血壓目標只能降低有蛋白尿者的死亡率，但是要注意的是次群分析是一種二次分析（一種觀察性研究）。

Glassock 在次年率團來台灣演講 MDRD，當時我問第一作者（華盛頓大學醫學院的 S Klahr）有什麼感想，他說：「雖然失望，也只能順其自然了！」，我也問 Glassock，他說：「試驗設計時竟未考慮蛋白尿，真愚蠢！」。

2001 年有一個觀察性研究發現奧斯卡得獎的演員活得比較久，而且得獎愈多次壽命愈長。例如：曾經四次獲得奧斯卡獎的美國演員凱薩琳·赫本享壽 94 歲，她在年老時說：「我被尊敬，就像一座老建築物一樣」。

但是後來的研究發現這是一種「不死時間偏差」：研究者把演員分為「得獎」和「未得獎」兩組，但是「得獎」是一個會隨著時間變動的因素，得獎者在得獎之前的時間也都被算在他的壽命裡，亦即只有活得夠長的人才有機會獲獎。

同樣的在資料庫的研究中發現某種藥物會降低死亡率，其實是只有活得夠長的人才有機會吃藥。另外常見的偏差包括選樣偏差（兩組的變數是不平衡的）和（與暴露及結果都有相關的）干擾因子。例如：發現某藥物會造成急性腎臟傷害（AKI），其實是只有本來就有腎臟病高風險的病人才會被使用該藥，這種現象稱為「被適應症干擾」。

例如：2017 年有一個英國社區醫院的大規模觀察性（世代）資料庫研究（N = 122363）發現使用 ACEI/ARB 造成任何程度的血清肌酸酐濃度上升（<10%～>40%）都與不良的預後有關（心血管疾病《CVD》、洗腎、死亡）。

隨機對照臨床試驗（RCT）能排除所有的干擾因子，但是 RCT 的二次分析只能排除「被適應症干擾」。例如：在 CKD（不管有無糖尿病）的病人，使用低蛋白飲食、降血壓藥物、ACEI/ARB/DRI、利尿劑、SGLT2i 造成的 AKI，只要血清肌酸酐濃度上升小於 30% 就能預測長期的腎臟保護效果，有人認為這是一種「急性（腎前性）腎成功」。

2012 年發表的 RCT AASK（N = 1094，美國黑人，eGFR 20-65）發現嚴格的血壓目標並不能降低主要終點（eGFR 下降大於 50%、洗腎、死亡），2018 年針對 MDRD 及 AASK 的二次分析發現嚴格的血壓目標只有對 eGFR 下降小於 20% 的病人才能降低死亡率。

2016 年發表針對高血壓病人的 SPRINT（短跑）RCT（N = 9361，大於 50 歲、沒有糖尿病、可能有 CKD《eGFR 20-60》）發現嚴格的血壓目標（SBP 120 mmHg vs 140 mmHg）能降低 CVD 及死亡率，但是會增加 CKD 及（會恢復的）AKI，並能惡化 CKD 病人 eGFR 下降的速度，雖然不會增加 ESRD。

SPRINT 的二次分析（N = 978）發現嚴格的血壓目標並不會影響原來就有 CKD 病人尿液的腎小管傷害生物指標。另外一個二次分析（N = 324）則發現在原來沒有 CKD 但是新發生 CKD 的病人中，嚴格的血壓目標會降低病人的蛋白尿（ACR）以及尿液腎小管傷害生物指標，那麼這是否是一種「慢性腎成功」呢？

針對有糖尿病高血壓的病人，2010 年的  ACCORD （符合）-BP RCT （N = 4733，40-79 歲，開放標籤、無盲性）發現嚴格的血壓目標不能改善主要終點（CVD），但是能降低中風（次要終點）。此外也會惡化 eGFR 下降的速度，雖然二次分析發現無論任何程度的血清肌酸酐濃度上升（<10%, 10%–30%, >30%）都不會增加主要副作用（CVD、腎衰竭、死亡）。其他的二次分析（N = 529）則發現嚴格的血壓目標並不會影響尿液的腎小管傷害生物指標，甚至能降低蛋白尿（ACR）。

臨床上所謂的腎功能就是 eGFR，但是腎功能包括腎絲球功能（例如：eGFR）、腎小管功能（例如：溶質或是電解質的吸收、分泌，尿液的濃縮、稀釋等）、內分泌-新陳代謝功能（例如：製造 EPO）等。用 eGFR 代表腎功能的一個壞處是它會受到血流動力學（腎血流量）的影響，例如：低蛋白飲食、降血壓藥物、ACEI/ARB、利尿劑等都會減少腎血流量而降低 eGFR，卻不會傷害腎小管。

治療 CKD 時造成的 AKI 或是 CKD 就像是輸了短跑（SPRINT）一樣，但是 CKD 病人的長期預後卻符合（ACCORD）長跑的樣貌：電影「奪標」描述一個年邁的父親為了激勵兒子跑馬拉松，再次穿上運動鞋，跟兒子一起比賽。最終兒子奪得冠軍，老父則拖著受傷的腳緩步前進。「我曾愛過，也曾笑過、哭過；我曾志得意滿，也曾失敗落寞。如今，當淚痕已乾，我發現這一切相當有趣」（主題曲：「我自己的方式」）。

迄今所有 RCT 的二次分析都發現治療藥物所造成的 AKI 或是 CKD 都不會惡化病人的預後（尤其是血清肌酸酐濃度上升小於 30% 的病人），甚至是有好處的。那麼治療造成的 AKI 和 CKD 是一種錯誤嗎？「多少個夜晚，我獨坐窗前。多少個美夢深藏我心中，我獨自在黑暗中，但你已經出現。你照亮我的生命，你給了我繼續向前的希望，那不會是錯的」（「你照亮我的生命」）。

二戰時盟軍在對德國無數次的戰役都失敗了，大家都很失望。英國首相邱吉爾在 1940 年 6 月軍隊自敦克爾克狼狽撤出歐洲大陸後對國會演講說：「我們將不惜一切代價保衛本土，我們將在海灘作戰，我們將在敵人的登陸點作戰，我們將在田野和街頭作戰，我們將在山區作戰。我們絕不投降！」，最後英國贏得了戰爭。

在對抗 CKD 的戰爭中，縱然有無數次的失敗（AKI，CKD），但是偶而也有令人振奮的成功（「急性腎成功」、「慢性腎成功」）。在艱難的過程中，我們笑過、哭過，但是它們照亮我們的生命，我們絕不投降！