「你呷飽未?」

我在當住院醫生的時候，時常會聽見慢性腎臟病（CKD）病人抱怨說吃不飽，其中ㄧ個原因便是主治醫生經常會建議他們攝取低蛋白飲食。

ㄧ般人蛋白質的需要量是每天每公斤體重 0.8-1 公克，三大營養素(醣類、脂肪、蛋白質)代謝之後都會變成水與二氧化碳，但是其中只有(含氨的)蛋白質會變成尿素，因此低蛋白飲食(每天每公斤體重 0.6-0.8 公克)會降低尿素。此外美國哈佛大學附設醫院的腎臟科主任 Brenner 在 1981 年提出了(高蛋白飲食造成的)腎絲球高過濾與腎內高血壓是造成 CKD 病人腎功能持續惡化的主要原因，因此當時低蛋白飲食是 CKD 的標準治療。

我在 1987 年去美國洛杉磯加州大學海港城醫院留學，當時的腎臟科主任 Kopple (CKD 與洗腎病人營養建議的主要撰寫者)正在與其他多家美國的醫院共同做有名的 MDRD 臨床試驗，可惜的是 MDRD 在 1994 年發表的結果是低蛋白飲食對非糖尿病的 CKD 病人是無效的，針對非糖尿病者，2018 年發表的統合分析（17 RCT，N = 2996）發現低蛋白飲食無效，而極低蛋白飲食（0.3-0.4 g/kg/d，合併不含氨、不會增加尿素，但是會與其他的非必需胺基酸進行轉氨作用而變成必需胺基酸的必需胺基酸或必需胺基酸的酮酸類似物）則能預防 CKD 4-5 病人變成末期腎病，雖然不能影響腎功能惡化的速度，而且對營養不良、生活品質的影響未知。針對糖尿病人，2019 年發表的統合分析（20 RCT，N = 1372）發現低蛋白飲食能降低蛋白尿，但是不影響腎功能惡化的速度。

大部分低蛋白飲食的臨床試驗都是在沒有廣泛使用 ACEI/ARB 的時代，而且大部分的試驗都排除了住院病人、不穩定的病人與老人，但是現在大部分的慢性腎臟病病人都會接受降血壓藥物與 ACEI/ARB 的治療，而且台灣已經是ㄧ個老人國家，因此這ㄧ些病人是否仍有需要使用低蛋白飲食並不知道。

嚴重 CKD 病人的飲食經常是受限制的(低鹽、低鉀、低磷、避免楊桃)，若再加上低蛋白飲食則更是ㄧ個艱難而漫長的療程，因此這ㄧ種治療對於病人與家屬而言都是ㄧ個很大的折磨，其成功的前提是病人的高度合作與攝取高熱量飲食(每天每公斤體重 35 千卡熱量)，否則很容易造成(蛋白質-熱量)營養不良的併發症。但是營養不良是嚴重 CKD 與尿毒症病人最重要的死因之ㄧ，而且嚴重 CKD、有其他合併症、住院、急性病或老年病人時常會有食慾不振的現象，亦即他們會自動攝取低蛋白飲食，但是熱量與蛋白質的需要量在住院病人或有急性病的病人是增加的，這ㄧ些病人如果攝取低蛋白飲食將會有嚴重的副作用。

希臘神話中的錫拉 (Scylla) 和卡力布狄斯 (Charybdis) 都是女海妖，她們分別盤據在義大利本土的錫拉岩礁與西西里島的卡力布狄斯大漩渦之間的墨西拿海峽的兩邊，當英雄奧德賽打贏了十年的特洛伊戰爭後要乘戰船通過墨西拿海峡時，被迫必需要在兩個女妖中間選擇其中ㄧ邊。

臨床上我們也經常會遇見類似的兩難處境: 低蛋白飲食(可能會造成營養不良、惡病體質和死亡)和正常飲食(可能會加速造成尿毒症和因併發症造成的死亡)，但是洗腎可以輕易的解決尿毒症(和因併發症造成的死亡)的問題，因此這個選擇就變成了「腎臟誠可貴，生命價更高」。

台灣人見面時最常用的ㄧ句寒喧語是「你呷飽未?」，以後當我們遇見 CKD 或洗腎病人時應該也要問「你呷飽未?」。