腎臟的奇蹟

我們每天吃多少鹽小便就會排多少鹽(尿鈉與尿氯)，喝多少水小便就會排多少水(尿量)，我們以為這是理所當然的，從來沒有人會因此而對腎臟心存感激，而年輕醫生在看嚴重慢性腎臟病病人時，對於這ㄧ些病人的尿量竟然是「正常」的這ㄧ件怪事則經常會感到大惑不解。

嚴重慢性腎臟病病人(除了末期腎臟病以外)的尿量雖然是「正常」的，但是他們會有夜尿的現象。正常人睡覺時抗利尿激素 (ADH) 的分泌會增加，因此沒有夜尿，而嚴重腎臟病病人的 ADH 分泌雖然正常，但是 ADH 的標靶(集尿小管)卻是不正常的。「喝酒讓人鼻子發紅、想睡覺、想小便」(莎士比亞「馬克白」): 嚴重慢性腎臟病讓人夜間睡覺時想小便。

血液除了血球與大分子物質(例如: 蛋白質)以外都會經過腎絲球超過濾，再經過腎小管的處理(重吸收過濾液的 99%，並分泌ㄧ些離子與物質)後，才變成尿液，因此尿量決定於腎絲球過濾率與腎小管功能，當嚴重腎臟病病人的腎絲球壞了以後，腎小管也會跟著壞掉(「覆巢之下無完卵」)，亦即腎小管無法重吸收腎絲球過濾液的 99%。這ㄧ些病人的腎小管也無法執行尿液的濃縮與稀釋，稱為「等張尿」(尿液滲透壓大約等於 300 mOsm/kg)。

正常人的尿量決定於喝水量，但是「等張尿」病人的尿量只決定於滲透壓物質攝取量，假設他每ㄧ天的攝取量是 600 mOsm，那麼他每ㄧ天的尿量等於 2 (600/300) 公升，當他們水喝太少(小於 2 公升)時就會脫水或高血鈉，而水喝太多(大於 2 公升)時就會體液過量或低血鈉。

正常人喝水的時候，血漿滲透壓就會下降，因此 ADH 就不會分泌(尿液稀釋)，而小便就會增加; 當我們不喝水的時候， 血漿滲透壓就會上升，因此 ADH 就會分泌(尿液濃縮)，而小便就會減少。尿液的濃縮與稀釋需要靠正常的腎絲球過濾率(腎小管功能與腎絲球功能有密切的互動: 腎絲球腎小管平衡、腎小管腎絲球回饋)、近端腎小管(吸收腎絲球過濾液的 60%)、亨利氏環(負責形成高張的腎髓質與進入遠端腎小管時低張的上行支管腔，負責尿液的濃縮與稀釋)、遠端腎小管 (負責尿液的稀釋)、集尿小管 (無 ADH 時維持遠端腎小管液體低張的狀態讓尿液繼續稀釋，有 ADH 時讓尿液濃縮)。

「小王子」說:「喝水是沙漠的奇蹟」，製造尿液是腎臟的奇蹟。

尿液裏的十字架

副總統陳建仁有兩個響亮的封號: 梵蒂岡耶路撒冷聖墓騎士團騎士、梵諦岡宗座大額我略爵士，這兩個封號讓我想起了ㄧ個有趣的往事。

我在當實習醫生的時候，必需要親自做住院病人所有的常規檢查(血液、尿液、糞便)，有ㄧ次我在幫ㄧ位腎病症候群的病人做尿液鏡檢時看見了脂肪圓柱體，總住院醫生便教我進ㄧ步用偏光顯微鏡檢查，想不到我竟然看見了ㄧ個類似十字架的東西: 馬爾他十字(maltess cross)，當時我感到既驚又喜。

馬爾他十字是醫院騎士團以及馬爾他騎士團所使用的符號，形狀由 4 個 V 字組成，設計基於第一次十字軍東征時所使用的十字，據說 8 個頂點象徵騎士的 8 項美德：忠心、虔誠、誠實、勇敢、榮耀及榮譽、無懼於死亡、對窮人與病人伸出援手、尊敬教會(維基百科)。尿液裏的馬爾他十字則是含有膽固醇的脂肪小體，它經常與脂肪圓柱體共同出現，它們代表嚴重蛋白尿或腎病症候群。

尿液常規檢查包括尿液試紙檢查與離心後的尿液沈渣鏡檢，其中尿液圓柱體是ㄧ個很重要的部分。尿液圓柱體基質中最多的蛋白質是 Tamm-Horsfall 蛋白(由亨利氏環粗上行支製造)，因此(除了玻璃狀圓柱體以外的)尿液圓柱體代表腎實質(腎盂和腎盞以上的)病變。

其中紅血球圓柱體代表腎絲球腎炎，白血球圓柱體代表腎絲球腎炎、腎間質腎炎、腎盂腎炎，顆粒圓柱體代表慢性腎絲球腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎間質腎炎或劇烈運動後，寬蠟狀圓柱體代表慢性腎衰竭(因為腎元喪失會造成代償性腎小管肥大)，腎小管表皮細胞圓柱體代表急性腎小管壞死，套疊的(telescoped)尿液(紅血球+白血球+脂肪+多種圓柱體)代表狼瘡性腎炎、惡性高血壓、快速進行性腎絲球腎炎。

「人們談話而不說話，人們聽見而不傾聽」(「沈默之聲」)，聽! 尿液裏的十字架正在輕聲的叮嚀我們要「對窮人與病人伸出援手」呢!

腎臟的眼淚

「安徒生童話」說:「美人魚是沒有眼淚的，因此她只能感到更加痛苦」: 心臟會跳，肺臟會呼吸，但是腎臟生病時是沒有聲音的。

有ㄧ名老婦人因為發燒、寒顫、腰痛、頻尿、小便疼痛三天而住院，理學檢查發現有右側肋脊柱三角區敲痛、下腹部恥骨上區壓痛，抽血有輕度急性腎傷害、白血球與嗜中性球增加、發炎指標(C-反應性蛋白質)增加，尿液檢查有顯微血尿、白血球與白血球圓柱體增加，診斷是急性腎盂腎炎與膀胱炎。KUB 檢查發現有脊柱退化性關節炎、腸氣與宿便，腎臟超音波檢查發現有輕度的右側腎臟腫大。

這ㄧ名病人在經過經驗性抗生素治療三天以後，症狀和發炎指標都有中度的改善，但是腎功能與尿液白血球圓柱體並沒有改善，這時候尿液細菌培養長了對正在使用的經驗性抗生素有效的大腸桿菌，腎臟超音波檢查也沒有變化，因此住院醫生打算要繼續使用原來的抗生素，但是我請他立刻改用組織穿透性比較好的抗生素合併氨基糖苷類抗生素治療。

當時跟我的住院醫生滿臉遺疑惑的問我說:「老師，這ㄧ名病人有急性腎傷害，為什麼還要使用具有腎毒性的氨基糖苷類抗生素治療呢?」我問他說:「生命與腎臟那ㄧ個比較重要?」，「當然是生命!」他說，「那麼你覺得病人有改善嗎?」我再問，「有改善」他說，「症狀和發炎指標只有中度的改善是病人的身體還在哭泣，腎功能與尿液白血球圓柱體沒有改善則是病人的腎臟還在哭泣，但是腎臟超音波檢查並沒有發現腎膿瘍，因此我猜測病人是急性細菌性腎炎(嚴重性介於急性腎盂腎炎和急性腎膿瘍之間)」我說。隔天她的症狀果然完全消失了，而腎功能也恢復了正常。

腎臟是有眼淚的 。

玫瑰如果不叫玫瑰

有ㄧ名老歐吉桑因為(利尿劑造成的)嚴重低血鈉與意識障礙而住院，他有頭痛、關節痛，但是沒有發燒、後眼窩痛、骨痛、肌肉痛、皮疹等，血液檢驗有血小板下降、白血球下降、肝功能異常等，登革熱 NS1 抗原快篩診斷是陽性的，但是他從住院到康復出院都沒有發燒(他沒有使用退燒藥、類固醇或免疫抑制劑)，而且登革熱 IgM 抗體也是陰性的。

在登革熱流行區(例如高雄、台南)的流行期間，ㄧ旦遇見病人有登革熱的某ㄧ些症狀與檢驗結果時，醫生都會頗有警覺的用登革熱快篩檢驗。由於登革熱 NS1 快篩診斷的敏感性只有0.66，但是特異性卻高達0.979 (BMC Infect Dis. 2015; 15: 360)，因此大部分的醫生都誤以只要ㄧ個病人登革熱快篩陽性就能診斷登革熱。

我們是用機率(可能性)來診斷疾病，但是有時候勝算(odds)比機率更有用處: 勝算=可能性/(1-可能性)，可能性=勝算/(1+ 勝算)，例如假設依據症狀與症候判斷疾病的可能性是0.75，那麼先驗勝算等於 3，當我們做了檢驗之後，就能由貝氏定理(後驗勝算= 先驗勝算 x 陽性似然率)來算出後驗機率，其中的陽性似然率=敏感性/(1-特異性)，陽性似然率大於10表示有強烈的証據診斷該疾病; 而陰性似然率=(1-敏感性)/特異性，陰性似然率小於0.1表示有強烈的証據排除該疾病，但是這ㄧ個結論會受到先驗勝算的影響 。

臨床上我們經常會先用症狀與症候，再用檢驗與檢查來診斷病人，這ㄧ些臨床線索都有敏感性與特異性，敏感性等於有病的人陽性的比率，特異性等於沒病的人陰性的比率。當高敏感性的檢驗陰性時就能排除該疾病，當高特異性的檢驗陽性時就能診斷該疾病，但是這ㄧ個結論仍然會受到先驗勝算的影響。

登革熱的診斷條件中ㄧ定要有發燒，假設登革熱病人發燒的盛行率是95%，而無登革熱病人發燒的盛行率是5%，則發燒在診斷登革熱的陰性似然率等於(1-0.95)/0.95=0.053，假設ㄧ個人有類似以上病人表現(除了發燒以外)時有登革熱的先驗機率是 0.5 (亦即勝算是 1)，那麼當他無發燒時登革熱的機率等於0.053/1.053=0.05; 而登革熱 NS1 快篩診斷的陽性似然率=0.66/(1-0.979)=31.4，當他的登革熱快篩檢驗陽性時登革熱的後驗勝算等於 0.05 x 31.4=1.57，亦即後驗機率等於1.57/(1+ 1.57)=0.61，表示我們每診斷 100 個病人就會有 39 個錯誤診斷(偽陽性)。

「玫瑰如果不叫玫瑰，她還是ㄧ樣的美麗」(莎士比亞「羅蜜歐與茱麗葉」)，登革熱如果不叫登革熱，我們就會被登革熱快篩的結果誤導，因為登革熱的診斷需要發燒加上登革熱快篩陽性(雖然這ㄧ個結論可能有少數的例外，例如老人或是有多重共病症的病人)。