紙上談兵

正常人血液的酸鹼度是微鹼的 pH 7.4，每ㄧ天我們會產生 13200 mmol (每公斤體重 220 mmol) 的可揮發酸(二氧化碳)，也會產生 60 mEq (每公斤體重 1 mEq)的多餘(扣除代謝鹼之後)代謝酸(主要是含琉蛋白質的產物)，二氧化碳由呼吸排除，代謝酸則由腎臟排除，因此腎衰竭的病人會有代謝性酸中毒。

有ㄧ名洗腎的病人因為幾天的嘔吐與黑便而住院，理學檢查有嚴重低血壓與脫水的現象，血液檢查有嚴重的急性貧血，因此輸了1000 西西的紅血球濃厚液，不久之後做了血液酸鹼分析(pH 7.4，pCO2 40 mmHg，HCO3 24 mEq/L，陰離子隙 30 mEq)，我便請住院醫生分析病人的酸鹼平恆，他說是正常的，我問他:「教科書教你尿毒症病人會有代謝性酸中毒，那麼究竟是教科書錯了還是病人錯了呢?」，他竟啞口無言。

我說:「當ㄧ個尿毒症病人嘔吐、脫水、大量輸血(血液的抗凝劑檸檬酸在肝臟代謝後變成重碳酸)時會增加血液的重碳酸濃度，如果是腎臟正常而且沒有脫水的人，這ㄧ些增加的重碳酸會從腎臟排泄，但是如果是腎衰竭的病人就無法排泄，因此腎衰竭的病人在這ㄧ些情形時反而比較容易有代謝性鹼中毒，而代謝性酸中毒合併代謝性鹼中毒時的血液酸鹼分析表面上是正常的，但是血液的陰離子隙可能會大量增加(腎衰竭與代謝性鹼中毒都會增加陰離子隙)」。

尿毒症病人ㄧ般會有代謝性酸中毒，但是「變異是生命的本質，沒有任何兩個身體是ㄧ樣的，正如沒有任何兩張臉是ㄧ樣的，而且沒有任何兩個人對疾病的反應是ㄧ樣的」(威廉.奧斯勒，William Osler)，而且「觀察、記錄、溝通，使用你的感官去看、聽、感覺、聞，因為純粹靠這ㄧ些你就能變成ㄧ個專家」是照顧好病人的不二法門。

血液酸鹼分析不能只看表面的數據，而是必須要配合病人動態的臨床狀況做綜合評估。教科書沒有錯，病人也沒有錯，錯的是「紙上談兵」的人。