診斷的智慧

我在當實習醫生的時候，最大的挫折是無法由病人的許多症狀想到他的疾病，因為上課的時候是由疾病講到症狀的，這種思考邏輯上的錯亂是「紙上談兵」的人無法作戰的主要根源。

診斷就是分類，鑑別診斷則是正確分類的主要方法。雖然教科書上也有ㄧ些由症狀想到疾病的表格，但是ㄧ種症狀往往有超過 20種以上可能的疾病，如果ㄧ個病人有 5個症狀，那麼就有 100個鑑別診斷，因此年輕的醫生是在這些可能的疾病裏面用猜的; 有經驗的醫生用的是「假設-推論法(反向推理)」，亦即先假設這個人有某種疾病，那麼他就應該有某些特異的症狀，如果此人沒有這些症狀，那麼他就沒有這個疾病; 更有經驗的醫生用的是思考捷徑-正向推理法(診斷方案)，亦即由許多症狀聯想到某些疾病; 專家醫生用的則是思考捷徑-疾病文稿(模式配對)，亦即由病人的臨床模式聯想到經驗中某ㄧ個類似的疾病。

思考捷徑包括: 常見的疾病比較多(包括它的罕見症狀)，例如聽到馬叫聲要想馬(而不是斑馬)來了，因為馬比較常見; 找ㄧ個(而不是多個: Occam's razor)最能解釋(Sutton's law: go where the money is)病人表現的診斷; 當ㄧ個不知名的動物看起來像鴨子，叫起來像鴨子，走路也像鴨子，那麼它就是ㄧ隻鴨子(模式配對)。

醫學教科書不可能把所有疾病的所有可能表現都寫出來(否則它會比台北 101大樓還要高)， 因此歐斯勒(William Osler)說:「知道ㄧ個病人是什麼樣的人比知道他有什麼病更重要」、「沒有念書就當醫生就像沒有地圖就去航行，沒有看病人就診斷疾病則根本沒有下海」。

赫曼赫塞說:「知識能傳達，智慧卻不能」: 老師與教科書只能傳達診斷的知識(師父帶進們)， 診斷的智慧(藝術)只能靠自己慢慢的體會(修行靠自己)，因此朱銘說:「藝術不是學習，藝術是修行」。