説真話的勇氣

安徒生童話中「國王的新衣」説所有的大人都不敢説真話，只有一個小朋友勇敢的説出真相。

蘇格拉底質問雅典的人們有關他們對於至善、美麗和美德的看法，發現他們雖然自以為知道很多，實則根本一無所知，蘇格拉底的結論是他比其他人聰明的地方僅只在於他承認他是無知的，他因為這個觀點激怒了政府而被判死刑，但是他拒絕認錯與逃跑並吞下了毒酒而死亡。

伽利略發明望遠鏡並證實了哥白尼的天體運行理論（地球並非宇宙的中心），他因此受到了天主教會的迫害。達爾文的「進化論」證明了「物種起源來自物競天擇與適者生存」，他發現人類與猿猴都是一個共同祖先的後代，他也受到了社會和教會的譴責（當時有人用漫畫把達爾文畫成一隻猴子），甚至連他的妻子（一個虔誠的基督徒）都不肯原諒他。

「綠野仙蹤」中奧茲的魔法師對自以為沒有勇氣的獅子説：「每一個人遇見危險時都會害怕，但是真正的勇氣是害怕時仍然挺身而出面對危險」，喬治.艾略特（George Eliot）説：「任何懦夫都會打一場必勝的戰役，只有勇者才會打一場必輸的戰役」。

當所有的人都反對你的時候，要擇善固執是很困難的。伽利略的墓誌銘説：「追求科學需要特殊的勇氣」，「國王的新衣」就是科學的權威理論，勇敢説出真相的小朋友就是不怕「好奇殺死貓」的人。

現實是什麼?

每一個人都認為有一個客觀存在的世界，例如愛因斯坦説：「我不相信月亮只有在我去看它的時候才存在」、「有一個離開知覺主體而獨立存在的客觀世界，是一切自然科學的基礎」。

古典物理學認為「因果律」和「準確性」是一切事物的基礎，例如牛頓的力學發現所有的自然力（包括引力）都可以用精確的數學方程式來描述，甚至拉普拉斯認為如果有一個妖精知道從古到今所有的知識，那麼它就能預測所有的事情。

但是愛因斯坦的「相對論」打破了「時間永遠固定不變」的迷思，他的公式 E=mc2 （質量與能量可以互相轉換）則打破了「物質是實在且永遠存在」的迷思：所有的物質都是由原子形成的，原子由質子、中子、電子形成，而質子則是由夸克形成的，但是夸克並沒有質量，所以有人認為質量是由虛無漂渺的上帝粒子（Higgs boson, 希格斯玻色子）形成的。

量子力學則打破了「因果律和準確性」的迷思：量子力學認為沒有客觀（獨立存在）的事物，而是在追求知識的過程中，人的主觀影響了世界呈現的面貌，例如波爾（Niels Bohr)説：「一個物理量只有當它被測量了以後才是實在的」，因為我們只能用機率來描述（亦即無法預測）基本粒子的行為，例如海森堡的「測不準原理」説：「基本粒子的位置與動量無法同時被確定」，愛因斯坦聽了以後感嘆的説：「 上帝並不擲骰子」。

現實就像有線電，虛幻就像無線電，例如愛因斯坦説：「有線電就像一隻很長的貓，當你在紐約拉它的尾巴，它在洛杉磯的頭就會喵喵叫，無線電也是一樣，當你在這裏傳送訊息，他們在那裏就會接受到訊息，唯一的差別是這次沒有貓」：真實與虛幻的差別就是有沒有一隻貓，但是在遠方接受訊息的人能區分兩者的差別嗎? 因此愛因斯坦説：「現實是一個持久性的幻覺」、「描述現實的數學是不確定的，確定的數學並不描述現實」。

愛因斯坦説：「每一個人都是宇宙的一部分，但是大部分的人都被自我的感覺蒙蔽了，他們幻想自己是獨立的實體，其實我們應該要從這一個虛擬自我的監牢中解放出來，以更寬廣的心胸來關愛所有的生物與這個美麗的大自然」。

人的肉體是脆弱且短暫的，因為「人是會思考的蘆葦」（發明巴斯卡三角形的巴斯卡），但是人與其他生物最大的不同是人會思考：「我思故我在」（笛卡兒），而且人間有愛：「你無法用物理、化學來解釋愛」（愛因斯坦）。現實是虛幻的，思考與愛卻是真實的。

男孩與女孩的一生

莎士比亞説：「我們出生時都會大哭，因為我們來到了這個充滿白癡的偉大舞台」，接著我們帶著成長痛長大了。

每一個男孩都會變成男人，鮑勃.迪倫（Bob Dylan)的歌「在風中飄」説：「一個男孩要走過多少路，才能被稱為男人？一隻白鴿要飛過多少海洋，才能在沙灘上安睡？」；而每一個「娉娉嫋嫋十三餘，豆蔻梢頭二月初」（杜牧）的女孩都會變成「楚腰纖細掌中輕」（杜牧）的女人。

年輕時我們會盡情玩樂：「青春是什麼？激烈燃燒的火，少女是什麼？冰霜和欲望的結合」（莎士比亞「羅蜜歐與茱麗葉」）；「有一天，當我們年輕時, ...我們曾經哭過、也曾經笑過」（電影「翠堤春曉」）。

接著我們會對情人（甜心）「輕聲説愛」（電影「教父」），但是「沒有苦的甜味是不會甜的」（電影「香草天空」），而且「愛雖磨人，卻永不走味，比蜜還甜，比膽還苦，邱比特牽著我們的鼻子走」（莎士比亞「羅蜜歐與茱麗葉」），因此王爾德説：「人生就是蠢事接踵而來，愛情則是兩個蠢東西追來追去」。

接著我們只能回憶年輕時的自己：「我記得那段時光，幸福環繞在我身邊」（歌劇「貓」），但是回憶的味道卻是甜中帶苦：「回憶，照亮了我內心的角落，...回憶也許是美麗的，但是我們也選擇了忘記痛苦的部分」（電影「往日情懷」）。

這就是男孩與女孩的一生：愛過、哭過、笑過。

「水腫」與「脫水」

名字只是稱呼事物的一個名稱，因此我們應該要了解事物的本質，因為有時候名字的意思與本質並不一樣，例如「北港」的位置在台灣南部，「南港」的位置在北部，「東港」的位置在西部等。

臨床上水腫病人的體重會增加、身體（尤其是受重力影響的下半身）會有可凹陷性的浮腫、內頸靜脈壓可能上升、尿量可能下降、可能併發高血壓、呼吸困難、肺水腫、心包膜積水、肋膜積水、腹水等。

「水腫」字面上的意思是身體的水太多, 但是單純的水太多並不會造成水腫（因為大部分的水會跑到佔身體總水量三分之二的細胞內液），卻會造成低血鈉，例如有名的抗利尿激素不適當分泌症候群(SIADH)。事實上水腫代表細胞外液量（意即身體鈉總量）增加，因此治療是限鹽，而不是限水(只有低血鈉的病人才需要限水)。

臨床上脫水病人的體重會下降、血壓（臥姿或站姿）可能下降、起立性頭暈、心率上升、尿量可能下降、皮膚張力下降，可能併發意識障礙。「絲絲有兩種」，脫水卻有三種：等張性(血鈉正常)、低張性(低血鈉)、高張性(高血鈉)。

「脫水」字面上的意思是身體的水太少, 但是單純的水太少（例如尿崩症）並不容易造成脫水，因為併發的高血鈉會造成病人口渴而喝水（喝水能避免高血鈉），只有在鹽與水同時減少時才比較會造成脫水，因此等張性與低張性脫水的治療都是生理食鹽水，只有高張性脫水(最少見)的病人在使用生理食鹽水治療使血壓恢復正常以後才能使用低張食鹽水。

「水腫」應該改名叫「鹽水腫」，「脫水」應該改名叫「脫鹽水」(請台南鹽水的鄉親不要介意！)。

「用膝蓋思考」

「思考」中的「思」是「心田」，也就是説思考的人是在耕耘心田。

大部份的人用頭腦思考，也有一部分的人用心思考，但是有人説：「男人用下半身思考」，其實我們對顯而易見的道理「用膝蓋想也知道」。

臨床上醫生面對著病人瞬息萬變的狀況，時常需要在極短的時間內反應而做出最佳的醫療決策，這時候我們就會根據＂rules of thumb (拇指法則）＂，並依知識及經驗選擇思考的捷徑（heuristics）而下判斷。

但是有一些臨床決策卻必需要「用膝蓋思考」（膝蓋的反射動作是很快的）才能爭取時間。例如：急性腎衰竭或低血鈉時必需要立刻檢驗尿鈉、代謝性鹼中毒時必需要立刻檢驗尿氯、低血鉀時必需要立刻檢驗尿鉀；鑑別診斷時高血壓加低血鉀必需要立刻想到原發性高醛固酮症、鈣與磷永遠要同時測定等。

富蘭克林説：「小心年輕的醫生與年老的理髮師」。年輕的醫生沒有經驗，因此要善用膝蓋思考，年老的醫生膝蓋退化，因此要善用頭腦思考。

真理是什麼?

美國哈佛大學的校訓是：「真理（veritas）」, 亞理斯多德説：「柏拉圖是我的朋友，真理也是我的朋友，但是我比較喜歡真理」。

但是從來沒有一個人知道真理是什麼，因此理查.費曼(1965 年諾貝爾物理學獎得主）説：「我從來沒有對任何問題有確定的答案」、「無知比知道錯誤的答案更有趣」。

真理是不確定的，例如威廉.奧斯勒(William Osler)説：「醫學是不確定的科學與或然率的藝術」；真理也不是永恆的，而且真理不能被證明，例如卡爾.波普（Karl Popper）説：「當許多次的否證都失敗了，科學理論就變成真理，但是只需要有一次的否證就能推翻該理論」。

有人説：「科學追求的是真理，藝術追求的是美」，但是科學與藝術其實也可以和平共存，例如理查.費曼説：「詩人在一瓶酒看見整個宇宙，科學家也是：他看見了酒杯的成分、地球岩石與宇宙的年紀、星星的演化、酒中的原子、分子、粒子運動與碰撞、酵素與發酵，但是大自然並不懂物理、化學與生物學，所以讓我們盡情的喝吧！」，難怪「茶花女」中的「飲酒歌」會唱道：「歲月轉眼即逝，不妨共醉歡樂之時，...世上除了歡笑，一切都是瘋狂」。

濟慈説:「美即真，真即美」，理查.費曼也説：「人生最重要的事是愛，而不是物理」；司湯達（「紅與黑」的作者」）説：「我是米蘭人亨利．貝爾，我曾經活過、寫過、愛過」。

不管真理是什麼，重要的是我們曾經哭過、笑過、想過。

名字是什麼?

戴爾.卡內基 (Dale Carnegie)説：「一個人的名字，是耳朵所能聽到最美麗的聲音」。

每一個人都知道名字是什麼，但是當有人要你進一步解釋時，每一個人都會語塞：一隻蟾蜍問蜈蚣走路時怎麼移動它的一百隻腳，蜈蚣正要回答的時候，卻發現自己突然不知道要怎麼走路了。「愛麗絲夢遊記」中的毛毛蟲問：「你是誰？」，愛麗絲説：「我是愛麗絲！」，「愛麗絲是什麼?」毛毛蟲接著問，「我不知道!」愛麗絲尷尬的回答。

老子説：「名可名，非常名（有名字的事物都不是永恆的）」，例如上帝並沒有一個固定的名字：聖經記載摩西在西奈山上問上帝的名字，神對摩西說：「我是自有、永有的」。

中國人説：「名實相符」，孔子也説：「文質彬彬，然後君子（一個君子要有好的本質和外表）」，但是理查.費曼更進一步説：「我很早就明白知道一樣事物和知道一樣事物的名字的分別」、「如果你只能用術語而不能用一般話來説明一個概念，那麼你就只懂得這個概念的定義而不是概念本身」，例如你要怎麼解釋星光? 發現光是電磁波的詹姆斯·馬克士威（James Maxwell ）有一晚在星空下散步時對妻子説：「在你身邊的是全世界唯一懂得星光的人」。

莎士比亞「羅蜜歐與茱麗葉」中的茱麗葉對羅蜜歐説：「名字是什麼? 玫瑰花如果不叫玫瑰花還是一樣的美麗」：一個人的名字或許是耳朵所能聽到最美麗的聲音，但是一個人的本質卻是心靈所能感受到最深刻的共鳴。

臨床終點與替代終點

當我們照顧一個糖尿病病人的時候，我們的對象不是「糖尿病」，也不是「路人甲、路人乙」，而是「那個糖尿病病人」；我們的目標不是「控制血糖」，而是「避免併發症、延長生命」，事實上「控制血糖」只是要達成目標的許多方法之一。

糖尿病併發症（例如：中風、神經病變、視網膜病變、心血管疾病、洗腎與住院等）與死亡是「臨床終點」，血糖則是「替代終點」，其他的「替代終點」有血壓、血脂、心血管功能、腎功能與蛋白尿等。

由於「臨床終點」需要長期的觀察，因此大部分藥物的臨床試驗都是經由「替代終點」的結果來核准上市，但是歷史上充滿了許多上市後的藥因為副作用而被下市的例子，例如 rosiglitazone 雖然能降血糖及改善胰島素阻抗性，卻會增加心血管疾病，因此「替代終點」並不能有效的預測「臨床終點」。

「替代終點」只是要達成目標的方法之一，但是方法本身並不是目的（「臨床終點」）。愛因斯坦説：「人類的主要問題是擁有完美的方法，卻沒有正確的目的」、「如果有一小時的時間解決問題，我會用 55 分鐘思考問題的定義，然後用 5 分鐘思考答案」；美國統計學家約翰.杜奇 (John Tukey)説：「對正確的問題提出接近的解答，其價值遠大於對錯誤的問題提出準確的解答」。

思考的邏輯謬誤中有一種「稻草人謬誤」是指攻擊一個假想的論點（血糖），但是真正想攻擊的對象（臨床疾病）並未受到攻擊。攻擊稻草人只有短暫的成就感，但是這就像是「阿 Q」式的精神勝利法，想不到（無辜的）血糖竟然變成被阿 Q 們攻擊的稻草人。

「壞學生」

每一個老師都喜歡好學生，也都討厭壞學生：好學生中規中矩，對老師的話與教科書的文字深信不疑；「壞學生」不按牌理出牌，時常會質疑老師或教科書的正確性。

弔詭的是「壞學生」不相信權威的精神竟然與「實證醫學」的精神一致：「實證醫學」主張專家（包括老師與教科書等傳統的權威）的話只是第五級（最差的等級）的證據。

年輕的巴里·馬歇爾（Barry Marshall，2005年諾貝爾生理醫學獎得主）在當內科主治醫師不久後，就因為懷疑當時醫界「消化性潰瘍是壓力與胃酸所造成」的理論而自己（不顧妻子的反對）吞下了幽門螺旋桿菌，因而證明了幽門螺旋桿菌是消化性潰瘍的原因。

「不像考卷，所有複雜困難的問題，都能得到一個解答。真實人生裡，有些事永遠也沒有答案」（電影「那些年，我們一起追的女孩」），因此科學上有許多突破性的發現都是由類似巴里·馬歇爾這一種「壞學生」所完成的。大多數的好學生維持了社會的穩定與正常運作，少數的「壞學生」則推動了世界的進步。

理查德·費曼（Richard Feynman, 1965 年諾貝爾物理獎得主，「別鬧了！費曼先生」一書的主人翁）説：「科學的本質是無知、懷疑、不確定與挑戰權威」，以後我不能再討厭「壞學生」了。

年輕只有一次

每一個人小時候都很想知道自己長大以後的模樣：我在小學的時候很羨慕中學生的帥氣，到了中學整天都在盼望著能夠早ㄧ點留著大學生成熟的長髮，到了大學則深深被教授的智慧所折服，等到有一天長大了卻整天都在懷念過去的自己。

量子力學的奠基者波耳（Niels Bohr）説:「預測是困難的，尤其是預測未來」。桃樂絲黛（Doris Day，我小時候的偶像）在電影「擒凶記」中説她小時候問母親將來長大以後會怎麼樣，母親的回答是將來無法預測，等到她自己當了母親，她的小孩也問了她同樣的問題，她便唱了「Que sera」這首膾炙人口的經典老歌：「不管將來怎麼樣，我們無法預測」。

年輕時整天想著未來長大的自己，年長時整天懷念年輕時的自己，這種情形就像「過河卒子」一樣（人生無法重來），或許這就是「成長痛」。

現在每當我遇見年輕醫生的時候都會誠懇的跟他們説：「年輕只有一次」。

秘密的約定

我在大學時知道醫病關係是一種＂rapport", 老師説那是一種微妙的關係：不管是一個把脈、一個量血壓、一個觸摸、一個聽診、一舉手、一投足、一個眼神接觸、一句話、一個點頭或是一個傾聽，都私密到只有醫病兩人之間才能互相體會，而且那一個英文字找不到中文翻譯：「只能意會，不能言傳」。

我在剛當主治醫師的前幾年，雖然偶爾也會想起＂rapport" 這個英文字，但是看病人的時候我並沒有什麼特別的感覺，後來幾年我的父母逐漸年老，有一天我突然發覺有一些「歐吉桑」、「歐巴桑」外表以及講話的樣子竟然很像我的父母親，不知不覺的我對他們講話的語氣就變的很溫柔，也會開始關心他們的生活情形，想不到這些病人竟然也能感受到我對他們的關心，這時候我才恍然大悟原來＂rapport" 是一種無言的溝通：一種同理心 （empathy)、同情心 （sympathy)、互相信任、有來有往（有付出也有獲得）的關係，也就是「頻率對了」，因為「一個巴掌拍不響」。

這種共鳴就像李商隱的詩：「心有靈犀一點通」一樣， 其實病人（patient）就是一個有耐心的人，因此當我們關心病人的時候，病人就會很有耐心的接受到這個無聲的訊息，這就是＂rapport" （我姑且把它翻譯成「秘密的約定」）。

「頓悟」與「漸悟」

海倫凱勒小時候因為生病變成盲、聾、啞的小孩，她的老師蘇利文在剛開始的好幾個月費盡心力的教她，但是她的進步速度總是慢的驚人，例如＂water"這個字老師用盡所有的辦法還是教不會，有一次海倫凱勒在唧水筒邊玩水，老師趁機在她的手心寫下了＂water", 海倫凱勒剎那間就懂了＂water"的意思，她高興的手舞足蹈，知識世界的門彷彿在一瞬間為她開啟了。

這種情形很像禪宗的「頓悟」（悟就是吾心）：香嚴無法回答「未出娘胎時的體悟」，便請溈山幫忙但遭拒絕，有一天香嚴正在割除草木，隨手扔出一塊碎石，那石頭恰巧打在竹上，發出清脆的聲音，香嚴突然省悟了，他向溈山遙謝説：「師兄當時如果對我說了，我哪有今天的開悟？」。有一次天快暗了，龍潭問德山：「天都快黑了，你怎麼還不回家啊？」，德山答說：「天色這麼暗，怎麼回去？」龍潭禪師就到屋裡面，點燃了一支蠟燭，拿出來交給他，德山正要接的時候，龍潭把燭火吹熄了，這時候德山禪師突然開悟了。

其實「頓悟」的過程通常要經過很多時間的「漸悟」，等到時機成熟了才會有恍然大悟的感覺，就像「忽如一夜春風來，千樹萬樹梨花開」（岑參）一樣。