水與鹽水

有ㄧ首歌 「雨與淚 」說: 「雨與淚都ㄧ樣」，但是雨是淡水，淚卻是鹽水; 水與鹽水看起來很像，但是實際上卻有很大的不同，同樣的，人體對於水與鹽的調節也有很大的不同。

人體對於水的調節是用下視丘的滲透壓(正常是 280 mOsm/kg)感受器來感受水的容量， 當水增加時，滲透壓就會下降(亦即低血鈉)而抑制了下視丘分泌的抗利尿激素(ADH)，這時候小便就會增加(因為尿液稀釋)，相反的當水減少時， 滲透壓就會上升(亦即高血鈉)而刺激口渴並增加 ADH讓尿液濃縮(亦即吸收水)。

人體對於鈉(鹽水)的調節包括血壓與血液容量的調節: 人體用動脈(高壓力) 壓力感受器來感受血壓， 低血壓時會刺激血管活性荷爾蒙並送訊息給延腦命令自律神經刺激心跳、收縮動脈以提升血壓(高血壓時則有相反的反應)，但是這個系統只有在急性期有效，慢性期則要依靠腎臟對於水與鹽的調節。

人體用心肺與大靜脈(低壓力)壓力感受器來感受血液容量，低血量時會抑制利鈉因子並刺激抗利鈉因子讓腎臟能保存鹽水(高血量時則有相反的反應) ，但是當血液容量下降大於 10-15%時， 就會刺激ADH (造成低血鈉)，這種非滲透壓因素所刺激的ADH量遠遠大於滲透壓因素所刺激的ADH。

水的調節是滲透壓(血鈉濃度)的調節， 鈉(鹽水)的調節是血壓與血量的調節，水與鹽水的區分是性命攸關的大事，因此老船員說:「水! 到處都是水! 卻沒有一滴是可以喝的!」( 柯勒律己)，「遠離非洲」的作者凱倫·白烈森 (Karen Blixen)也說:「鹽水能治百病: 汗水、淚水和海水」。

「甜心」和「苦心」

我在年輕的時候無法了解為什麼佛教說人生是苦的,後來才知道佛教的四聖諦(苦、集、滅、道), 而當了醫生以後每天更面對著病人的生、老、病、死, 才知道生病的人(patient)需要多麼大的耐心, 也多麼需要別人的照顧, 因此聖嚴法師說:「當我們面對逆境時要有四它: 面對它、接受它、處理它、放下它」。

我們用雙手、雙腳也用心照顧病人：當我們開心的時候用「甜心」，當我們關心的時候用「苦心」，因為「沒有苦的甜味是不會甜的」(香草天空), 證嚴法師也說:「"甘願做、歡喜受"比"歡喜做、甘願受"更有福」, 聖經說: 「施比受更有福」, 這就是照顧病人的滋味, 也是甘苦人生的滋味。

佛經說:「觀受是苦」:生病是苦的, 藥物也是苦的, 但是當我們的「甜心」和「苦心」換來病人會心的微笑時, 就是我們一天之中最快樂的時候。

尿液濃縮的代價

尿液濃縮是上天賜給人類的恩惠: 當我們水喝多時小便就多(因為尿液稀釋)，水喝少時小便就少(因為尿液濃縮)，但是腎臟也為尿液濃縮付出了代價。

第一個代價是高張的髓質: 每ㄧ個腎臟有ㄧ百萬個腎元，其中 90%是皮質腎元(亨利氏環只進入到外髓質)，只有10%是旁髓質腎元(亨利氏環深入到內髓質)，這些腎元的亨利氏環粗上行支會吸收鹽但是不能吸水，再加上亨利氏環的下行支與上行支(以及直血管)所形成的對流 (countercurrent)作用，造成高張的腎髓質: 滲透壓由外髓質的 300 mOsm/kg上升到內髓質的 800-1200 mOsm/kg。

第二個代價是低氧的髓質: 腎臟的重量佔不到體重的 1%，腎血流量卻佔了心輸出量的 23% (以重量而言，腎臟是全身血流量最大的器官)，但是其中只有 10%進入髓質(傍髓質腎元)，而亨利氏環髓質粗上行支吸收鹽是主動運輸(需要能量與氧氣，能量來自Na-K-ATPase，而腎臟消耗氧氣主要是用於腎小管的主動運輸)，再加上腎絲球的入球與出球小動脈以及髓質直血管的逆行(對流)性分佈造成動靜脈分流 (shunt)，和直血管的慢速血流(有助於增加髓質的張力)，以上種種現象造成髓質的氧氣分壓只有 5-25 mmHg (皮質的氧氣分壓有 50 mmHg)，因此低血壓或缺氧的時候腎臟很容易受傷(急性腎損傷)。

凡事都有代價，尿液濃縮的代價是腎髓質的細胞隨時都生活在高張與低氧的環境中 ，這就是腎臟的智慧: 在惡劣的環境中默默工作。

有效

效果 (effect) 是某件事或作為所產生的結果 ; 有效是 「有效果」 或 「有效度(validity)」 ， 但是 「有效率(efficiency)」 並不是有效 , 因為有效率是在單位時間內做很多正確的事。

效度是名實相符( 聖經說 : 「是就說是 , 不是就說不是」), 亦即名稱或診斷具有低的假陽性率與低的假陰性率 , 例如以飯前血糖診斷糖尿病的效度只有中等 , 因為以此標準說「是糖尿病」的病人並不一定是糖尿病 , 而以此標準說「不是糖尿病」的病人並不一定不是糖尿病。

有效果是 「有療效」 或 「有效益」 ，治療或藥物的效果就是療效 (efficacy)。要証明一種治療的療效最好的方法是多中心、雙盲、隨機分配對照組臨床研究 (RCT), 但是 RCT雖然具有高的內在效度 ( 結論應用在與該研究類似的病人是可靠的 ), 卻有低的外在效度 (結論不能應用在其他臨床上比較常見的病人) , 例如大部分的 RCT都會選擇 65 歲以下、沒有嚴重或多種併發症的病人 , 而且對照組大部份都會選擇安慰劑 , 這些作為都會造成選擇性偏差以致 RCT的結果與臨床經驗大不相同 , 因此最近美國主張用效益(effectiveness) 來証明治療的有效性 , 例如相對效益研究 (comparative effectiveness research) 是治療或藥物上市後的觀察性 ( 資料庫 ) 研究 , 其結論比較接近臨床經驗，但是內在效度比較低，亦即結論比較不可靠。

「有效果」 有兩種 : 有療效 (efficacy)和有效益 ( effectiveness)， 治療或藥物的效果必須先証明有療效才能証明有效益 。

那人獨居不好

聖經記載上帝用泥土做了亞當，接著說: 「那人獨居不好」 ，便用亞當的ㄧ根肋骨做了夏娃，所以 「先生」 是男的，但是 「後生(兒子)」 也是男的 。

男人的力量比較大，因此男人是 「田裡出力的人」，而英雄也是男(雄)的: 事實上英文的歷史(history, his story)就是他(男人)的故事 。

德文的名詞有分性別:老師和學生都是男的, 學校和家庭都是女的，小孩子和女孩都是中性的，男孩是男的 。英文的男人是man, 女人是 woman (wo man, wife-man, 男人的妻子) ， 男人的配偶是 「better half (比較好的那一半 )」, 因為女子是 「好人」 。丈夫是 「頭家」 ，妻子是 「某、某查、煮飯的、家後、牽手、柴耙」。娶是「取到ㄧ個女人(together, to get her)」 ，嫁是「女人有了ㄧ個家」。

所有疾病的預後都是女人比男人好，而且女人比男人長壽。 澳洲科學家Jenny Graves說: 「在人類的2萬個基因中，X染色體約有1000個基因，但是在漫長的演化過程中，Y染色體因缺少一個配對體而難以修復自己的錯誤資訊，這些缺陷一代接一代地遺傳下來，造成Y染色體不斷衰退，結果男人的Y染色體中只剩下不到100個健康基因，預估500萬年後男人將會滅絕」。

希望500萬年後上帝再對女人說ㄧ次: 「那人獨居不好」。

動物

法國國王查理五世說:「我用西班牙語對上帝說話、用義大利語對女人說話、用法語對男人說話、用德語對馬說話」。

雨果的「悲慘世界」說:「從蠔到鷹、從豬到虎, 所有的動物都是人類某些特性的顯現, 動物只不過是人性善惡與靈魂的表徵, 上帝經由它們讓我們能反思」。

克里斯蒂娜·羅塞蒂(Christina Rossetti)說:「莫傷到活物: 瓢蟲、蝴蝶、撲著粉翼的飛蛾, 莫傷唧唧快活的蟋蟀、莫傷輕巧跳躍的蚱蜢、莫傷飛舞的小蚊、莫傷胖甲蟲、莫傷任何無害的爬蟲」、「我抓到一隻小瓢蟲, 他卻遠走高飛; 我抓到一隻小瓢蟲, 她既安靜又活潑; 回來吧! 我的紅色小瓢蟲」。

理性與經驗

實證醫學說:「所有的醫學知識都要依靠證據」, 胡適也說:「有一分證據，說一分話」, 證據就是讓我們相信的理由, 理由的來源是知識, 知識的來源是理性或經驗。 理性是先驗的(先天的、自明的)觀念, 理性知識可以由邏輯思考的演驛法所獲得; 經驗是後驗的(經由感官所獲得的)觀念, 經驗知識可以由邏輯思考的歸納法綜合觀察與實驗所獲得。

醫學的父親是科學(經驗科學), 但是有時候經驗也會欺騙我們: 英國哲學家羅素 (Bertrand Russell)說: 「有一隻雞發現每天農婦來到雞舍時, 它就有東西可吃,久而久之它就認定農婦的到來與飼料被放在缽子裡這兩件事之間必然有某種關聯, 但是有一天農婦跑來把這只雞的脖子扭斷了」, 因此我們也需要理性的演驛思考(批判的理性主義)。

科學哲學家卡爾·波普爾 (Karl Popper)說: 「所有的知識都是假說, 只能被證偽(否證), 當許多次的否證都失敗時, 只能說此假說暫時成功了」, 例如我們無法證明「天下烏鴉一般黑(我們無法觀察天下所有的烏鴉)」, 因此波克斯(George Box)說:「所有的模型都是錯誤的, 但是有一些是有用的」, 竹內薰也說:「(世界上所有的知識) 99.9%都是假設」。

放心

桂琛禪師指著一塊山門外的石頭問文益禪師：「三界唯心，萬法唯識，那麼這塊石頭在心內還是心外？」「一切唯心造，這塊石頭當然在心內!」「你怎麼會把一塊大石頭放在心裏呢？」。

下雪後，環溪和坦山兩位和尚看見一位姑娘在湍急的河邊煩惱著如何渡河，坦山便背她渡河了，環溪忍不住問坦山：「出家人色即是空，你怎麼可以抱著女人渡河呢？」「我背那個姑娘過河之後，就把她放下了！沒想到你卻把那位姑娘緊緊背著，到現在都還沒放下來！」。

有僧舉禪詩：「臥輪有伎倆，能斷百思想，對境心不起，菩提日日長 」，禪宗六祖惠能作一偈：「惠能沒伎倆，不斷百思想，對境心數起， 菩提作麼（怎麼）長」。

菜根譚説：「風來疏竹，風過而竹不留聲；雁度寒潭，雁去而潭不留影。故君子事來而心始現，事去而心隨空」。

不把「石頭」、「背女子渡河」這些事物放在心上就是放心、安心、性空、放得下、不執著，也就是「應無所住」，「看見石頭」、「背女子渡河」就是有情、隨緣、緣起、提得起、面對問題，也就是「而生其心」：石頭不在心內也不在心外，只是會與自性產生共鳴罷了。

規矩與方圓

幾何學只能用直尺與圓規作圖, 用直尺能畫的最美圖型是正方形, 用圓規能畫的最美圖型是圓形; 法律教授說理想的公平正義是正方形, 現實的法律卻是(表面不規則的)矩形; 醫學教授說理想的醫學是圓形, 現實的醫學卻是(表面不規則的)橢圓形。

古代中國人認為「天圓地方」, 畢達哥拉斯認為地球是圓的, 哥倫布也認為地球是圓的, 柏拉圖認為行星運行的軌道是圓的, 但是克卜勒(Kepler)卻證明行星運行的軌道是橢圓的, 牛頓也證明地球是橢圓的球體(因為地球自轉與重力的影響, 造成赤道軸比南北極的軸更長), 事實上地球的表面是不規則(凹凸不平)的。

自然(宇宙)並不是為人類創造的, 也不是因為人類而存在。老子說:「天地不仁，以萬物為芻狗」, 孟子說: 「不以規矩，不能成方圓」, 規矩與法律都是人為的產物, 也都是確定(黑白)的, 醫學則是自然(科學)與人為(人文)的共同產物, 因此充滿了不確定性(多采多姿), 畢竟這個世界是彩色的, 這個世界的形狀也遠比用規矩能畫的方圓更豐富。

那隻狗在晚上的不尋常事件

有一名尚未洗腎的第五期慢性腎病病人因為嚴重嘔吐而住院, 檢查結果發現無水腫, 靜脈血酸鹼分析值: pH 7.40, PCO2 40 mmHg, HCO3 24 mEq/L, Na 135 mEq/L, K 3.5 mEq/L, Cl 80 mEq/L, 住院醫師看了覺得沒有問題, 但是我說他的血鈉與血鉀濃度雖然看起來「正常」，其實是偏低的（就像是一位考試成績 62 分的同學一樣），我請住院醫師詢問該病人最近體重的變化, 結果發現他以前有水腫, 但是最近一週體重降了四公斤, 進一步體檢發現胸骨前的皮膚張力下降, 可見他有脫水; 我也請他計算陰離子隙, 結果是 31 (非常高), 可見他有代謝性酸中毒合併代謝性鹼中毒(嚴重嘔吐, 低血鉀), 這兩者都會增加陰離子隙, 因此會有非常高的陰離子隙(雖然表面上的血液酸鹼度正常)。

徐志摩可以瀟灑的說:「我揮一揮衣袖，不帶走一片雲彩」, 但是大部分的疾病卻「凡走過必留下痕跡」, 因此正常(無水腫、血液酸鹼度正常)有時候卻是不正常(脫水、代謝性酸中毒合併代謝性鹼中毒), 因為一個嚴重慢性腎病的病人應該大部分(雖然不是全部)都會有水腫、高陰離子隙代謝性酸中毒、高血鉀（或正常但是偏高的血鉀濃度）, 當我們看到他卻出乎意外的正常時, 就必須懷疑有不尋常的事件發生了, 就像這一名病人一樣。

柯南·道爾的「福爾摩斯探案: 銀班駒」中的馬場發生了命案及賽馬失竊案, 蘇格蘭場的警探問福爾摩斯:「有什麼其他的事件要告訴我嗎?」「有關那隻狗在晚上的不尋常事件」「那隻狗在晚上並沒有做任何事啊?」「這就是不尋常的地方」(因為兇手就是那隻狗認識的人) 。

遠行者的禮物

每一個人遠行或離開的時候都會留下禮物:
釋迦牟尼圓寂後火化留下舍利子;
西藏人把往生者的大體讓禿鷲吃掉;
解剖學科蔡滋浬教授往生後遺體捐贈給母校台大由其學生侯書文主任實施病理解剖,並給學生上了一課珍貴的身教;
義大利亞西西的方濟各(聖方濟, 以喜愛動物聞名)的祈禱詞:「願我不求他人的安慰, 只求安慰他人；不求他人的諒解, 只求諒解他人；不求他人的愛護,只求愛護他人」, 有人問他說:「如果你知道日落時你將會死亡, 你現在會做什麼事?」「我會把花園的工作做完」;
「外婆的澎湖灣」民歌手潘安邦過世後家屬將他的骨灰伴隨鮮花撒向澎湖的海上;
有人問美國天文學家奈爾﹒德葛拉司﹒泰森( Neil deGrasse Tyson)說:「如果你被剝奪了所有的東西，只剩下知識和自由意志，而且即將被處死，那麼你最後的遺言是什麼? 」「請不要將我的遺體火化，請讓我埋在泥土裡，那麼在我身體內的養分才能夠讓花朵滋長，也才能夠餵食森林裡的動物, 一如我在我的一生中曾經努力吸取它們的營養一樣」;
龔自珍的詩:「落紅不是無情物,化作春泥更護花」, 遠行者的禮物讓這個世界變得更美麗。

痛風與尿酸

痛風是一種時常被濫用的病名，只要病人説他有關節痛，許多醫生就會幫他抽血檢驗尿酸，如果有高尿酸血症，醫生或病人就會認為關節痛是痛風引起的。

事實上真正的痛風是因為尿酸的製造增加或尿液的排泄減少，造成血液中過多的尿酸沈積在關節腔裏面，這時候身體會認為那是一個異物，因此巨噬細胞和其他的吞噬細胞就會吞噬尿酸，而尿酸也會刺激吞噬細胞、白血球和發炎細胞等釋放細胞激素造成關節發炎，臨床上可以觀察到病人的關節有紅（小血管擴張）、腫（組織液或滲出液增加）、熱（小血管擴張、循環變快、細胞激素的刺激）、痛（前列腺素的刺激）。

診斷痛風的「金標準」是抽關節液，用偏光顯微鏡檢查可以看到尿酸鹽（monosodium urate, 不是 uric acid）的結晶和發炎細胞。但是當病人拒絕抽關節液時，我們就必須用臨床特色來診斷痛風：男人或停經後的女人、中年人（年輕人比較少見、老年人大部分是關節退化與骨質酥鬆）、關節有紅腫熱痛、夜間發作（尤其初次發作時）、單關節、腳的大拇指或腳踝、喝酒後發作、吃大餐或海鮮後發作、吃肉或高普林食物後發作、轉移性發作、反復發作、短暫發作（來去如風：痛的方式像一陣風一樣）、關節有痛風石（少見）、秋水仙素有效等。

「斯斯」有兩種，關節痛也有兩種：一種是非發炎性的（稱為關節痛），一種是發炎性的（稱為關節炎），高尿酸不等於痛風，痛風也不等於高尿酸。

痛風不是一個關節痛的垃圾桶：名字（病名）不只是一個標籤而已，更重要的是它的本質。