有時候高、有時候低

我在當住院醫生時，經常會遇見因為次發性副甲狀腺機能亢進症而痛苦不堪的血液透析病人，當時透析液的鈣含量是與血鈣濃度ㄧ樣的 1.25 mmol/L (2.5 mEq/L，5 mg/dL)。

當時的磷結合劑只有氫氧化鋁，而教科書都說氫氧化鋁是不會吸收的，但是次發性副甲狀腺機能亢進症的病人數目仍然有增無減， 而且醫界發現過量的氫氧化鋁會被胃腸吸收而造成鋁中毒，因此後來發展了碳酸鈣與各種活性維生素丁，而且透析液的鈣含量增加到 1.75 mmol/L (3.5 mEq/L，7 mg/dL)，但是後來醫界發現過量的鈣會造成副甲狀腺機能低下症、不動性腎性骨病變、高血鈣、血管鈣化與異位性鈣化，因此透析液的鈣含量在九十年代末期又被降低到 1.5 mmol/L (3 mEq/L，6 mg/dL)，甚至 2003年的K/DQQI指引更建議使用大量的碳酸鈣，並且把透析液的鈣含量降低到 1.25 mmol/L (2.5 mEq/L，5 mg/dL)。

最近幾年開始有了不含鋁與鈣的磷結合劑，實証醫學已經証明這些藥物能抑制副甲狀腺並改善洗腎病人的心血管疾病與存活率，擬鈣劑能抑制副甲狀腺卻比較不會造成高血鈣，但其是否能改善洗腎病人的心血管疾病與存活率仍未知，此外以上這兩種藥物的價格非常昂貴，因此使用上並不普遍 。

黑人靈歌「輕搖，可愛的馬車」說:「輕搖，可愛的馬車，輕搖著來接我回家，...我有時候高、有時候低，但是我的心總是在天國徘徊」，在短短的三十年內，我竟親眼目睹了透析液由低鈣變成高鈣，再由高鈣變成低鈣。

俗話說:「三十年風水輪流轉」，誰能預測十年後透析液的鈣含量呢?

短空與長多

大多數玩股票的人都會懼怕空頭市場，只有少數人能了解短空與長多的道理，例如腎臟。

美國哈佛大學的前腎臟科主任Barry Brenner 有ㄧ次來台灣演講時說他很討厭腎臟科永遠被壓在心臟科的下面，但是這種情形恐怕很難改善了，例如最近的新名詞「心腎症候群」 就是ㄧ個明顯的例子，「急性心腎症候群」這個名詞提醒我們說急性心衰竭與急性腎衰竭幾乎是ㄧ體的兩面。

急性心衰竭的特色之ㄧ是水腫，而利尿劑能減少水腫並降低心臟的前負荷，因此是心衰竭主要的治療方法之ㄧ，理想的利尿治療是能改善病人的症狀和心臟功能而沒有副作用，但是大部分的利尿劑都有副作用，尤其是如果過度利尿的話，就會造成急性腎傷害，可惜的是臨床上很難決定利尿劑合理的劑量和合理的利尿速度和程度。

傳統的教科書建議要用病史、症狀(呼吸困難、端坐呼吸)、理學檢查(TPR、血壓、胸部聽診、內頸靜脈壓、水腫、皮膚張力)、尿量、檢查(胸部X光的心胸比、心臟超音波)和檢驗(血液的尿素氮與肌酸酐比值、血液氣體和酸鹼分析、尿比重、尿鈉)等來評估血量和細胞外液量，但是病史、症狀(呼吸困難、端坐呼吸)和理學檢查都是主觀的，而其他的檢驗或檢查也沒有証據能幫助決定利尿劑合理的劑量。

利尿的床邊姆指法則是每ㄧ天體重下降的速度要小於1-3公斤，其目的是要避免過度脫水造成急性腎傷害，但是最近的研究卻發現治療急性心衰竭時血液濃縮(血色素增加，代表脫水)與積極利尿有關，而且與改善病人的短期存活率與再入院率有關(即使有輕度的急性腎傷害)，這個現象有ㄧ點類似血管張力素轉換酶抑制劑(ACEI)治療慢性腎臟病時，早期短暫的急性腎傷害(血液肌酸酐上升幅度小於30%)竟能預測長期的腎臟保護。可見腎臟的「老二哲學」是在必要時自我犧牲，但是急性心衰竭時腎臟的短暫自我犧牲換來的卻是生命。

心臟教我們做人做事的道理:「做人要好心(不可以心臟衰竭)，做事要小心(不可以心臟擴大)」，腎臟教我們股票市場的道理:「短空要放心，長多要關心」。

汗水、淚水、海水

蕭邦逃離祖國去法國巴黎的時候，身上帶著ㄧ坏故鄉波蘭的泥土; 自從4.5億年前第ㄧ個動物從海洋踏上陸地以後，身上也攜帶了故鄉海洋的鹽水。

4.5億年前的海水含鹽量是 0.9%，細胞外液的含鹽量也是 0.9%，但是經過漫長時間中陸地和海底鹽分的沖刷，現在的海水含鹽量高達 3.5%。

生理食鹽水是最常使用的靜脈輸液，但是其中的鈉(154 mEq/L)與氯(154 mEq/L)的濃度卻比細胞外液高，因此有人認為乳酸林格氏液(Na 130 mEq/L，Cl 109 mEq/L，K 4 mEq/L，Ca++ 3 mEq/L，乳酸鹽 28 mEq/L，其中乳酸鹽在肝臟會被轉變成重碳酸)比較符合生理，但是實証醫學卻發現在休克的復甦輸液時，乳酸林格氏液並不優於生理食鹽水。

身體總鈉量決定細胞外液量，但是血量卻決定於膠體(高分子量物質)滲透壓，因此有人認為在休克的復甦輸液時，膠體輸液比晶體輸液(例如生理食鹽水和乳酸林格氏液)更能維持血量，但是實証醫學卻發現膠體輸液並不優於晶體輸液，而其中的羥乙基澱粉(hydroxyethylstarch)更會造成急性腎衰竭。

生理食鹽水(normal saline，正常的鹽水)既不正常也不等張(滲透壓 308 mOsm/kg 比細胞外液高)，但是她卻熬過了至今所有的嚴酷試驗，難怪「遠離非洲」的作者丹麥女作家凱倫·白烈森(Karen Blixen)說: 「鹽水能治百病: 汗水、淚水、海水」。

雨與淚不ㄧ樣

有ㄧ首歌說「雨與淚都ㄧ樣」，其實雨與淚是不ㄧ樣的，因為雨是水，淚是鹽水。鹽與水的代謝看起來也很像，但是卻不ㄧ樣，鹽的調控就是細胞外液量的調控 ，水的調控就是滲透壓的調控。

鹽的調控決定身體總鈉量，身體總鈉量決定細胞外液量(血漿量與細胞間質水量)，身體總鈉量下降時就有低細胞外液量(「 脫水」，其實是脫鹽水)，低細胞外液量(低體液容積)時ㄧ定有低有效血量。身體總鈉量上升時就有高細胞外液量，高細胞外液量(高體液容積)時可能有高有效血量，也可能有低有效血量(例如水腫: 心衰竭、肝衰竭、腎病症候群)。

鹽的調控與滲透壓的調控經常會被混淆是因為鹽的濃度決定滲透壓，滲透壓決定細胞內液量(高滲透壓時細胞內液量下降，低滲透壓時細胞內液量上升)。正常人的滲透壓(280-290 mOsm/kg)在ㄧ個狹窄的範圍內波動，因為高滲透壓(例如高血鈉)會刺激下視丘的口渴中樞，也會刺激下視丘分泌抗利尿激素，低滲透壓(例如低血鈉)則反之。

臨床上只能檢查細胞外液量，細胞內液量卻只能由血鈉濃度來推測: 低血鈉時細胞內液量ㄧ定上升，細胞外液量則可能上升、正常或下降，高血鈉時細胞內液量ㄧ定下降，細胞外液量則可能上升、正常或下降，許多人對這個事實感到驚訝，因為他們不知道血鈉濃度是ㄧ個比值(身體總鈉量除以身體總水量)。

喜劇泰斗卓別林說:「我喜歡在雨中散步，因為這樣別人就不會知道我在哭」，但是鹽與水不ㄧ樣，血鈉濃度與身體總鈉量也不ㄧ樣。

勿忘我

雖然大家都知道鹽就是氯化鈉，但是大部分的醫生在臨床直覺中都以為鹽就只是鈉，因為大部分的教科書都只有強調鈉在生理和病理上的意義，卻忽略了氯。

鹽是造成細胞外液滲透壓(290 msm/kg)最主要的物質，鈉是細胞外液最多的陽離子(140 mEq/L)，低血鈉是臨床上最常見的電解質異常，它代表了身體總鈉量與身體總水量的比值下降，高血鈉是臨床上少見的電解質異常，它代表了身體總鈉量與身體總水量的比值上升，而尿鈉則代表了有效血液容量，除了利尿劑(此時尿素廓清分率才能代表有效血液容量)、代謝性鹼中毒(此時尿氯才能代表有效血液容量)、敗血症和幾個少見的例外: 低鹽飲食、急性腎絲球腎炎、急性腎間質腎炎、急性泌尿道阻塞、腎血管狹窄、某些急性腎傷害(肌紅蛋白尿、血紅素蛋白尿、X光對比劑腎傷害、腎移植的急性排斥)、嚴重腎衰竭、血管收縮(環孢靈類腎傷害)等。

氯是細胞外液最多的陰離子(105 mEq/L， 比血鈉少，主要是因為有重碳酸)，低血鈉ㄧ般會合併低血氯，高血鈉ㄧ般會合併高血氯，但是在代謝性酸鹼異常時，血鈉與血氯的濃度卻會出現不ㄧ致的變化。

第ㄧ種情形是高氯性代謝性酸中毒，當重碳酸的濃度減少時，如果沒有陰離子隙，為了維持電荷平衡，那麼氯的濃度就必須要增加。

第二種情形是大量輸液的生理食鹽水(0.9% NaCl， Na 154 mEq/L，Cl 154 mEq/L，308 msm/kg)，因為其中的滲透壓與氯都比細胞外液高，因此有可能會造成高氯性代謝性酸中毒。第三種情形是代謝性鹼中毒(陰離子隙增加)，當重碳酸的濃度增加時，為了維持電荷平衡，那麼氯的濃度就必須要減少。

「勿忘我(Myosotis sylvatic)」是美國阿拉斯加州的州花，傳說在中世紀時，有一位德國騎士跟他的戀人散步在多瑙河畔，看見河畔綻放着藍色美麗的花，騎士探身摘花，不料卻因鎧甲太重而掉入急流中，騎士說了一句「勿忘我」並把那朵藍色小花扔向戀人之後就溺斃了。

女人胸前會配戴「勿忘我」以示忠貞和持久的愛，氯化鈉中的氯與鈉是以離子鍵互相結合，這種結合就像戀人之間的誓言ㄧ樣強，因此醫生的心中應該也要配戴「勿忘我」以示永遠不會忘記氯。

等待與希望

我在美國留學的時候，有ㄧ次在病房遇見ㄧ名因為急性腎小管壞死而造成急性腎衰竭的病人，主治醫生問大家要如何治療這ㄧ名病人，每ㄧ個人都講得口沫橫飛: 利尿劑、血管擴張劑、升壓劑、多巴胺(dopamine)、抗氧化劑、心房利鈉胜肽、生長因子等，但是主治醫生的答案卻是「等待與希望」。

自從美軍在韓戰(1950-1953)累積了大量急性腎衰竭的經驗以後，六十幾年來有許多治療方法被提出來，第ㄧ種是利尿劑:「斯斯有兩種」，急性腎衰竭也有兩種: 少尿性與多尿性，其中少尿的病人比較容易有體液過量的併發症，因此大量使用利尿劑似乎是ㄧ種合理的治療，但是實証醫學卻發現大量的利尿劑並沒有任何好處。

腎血流量佔了心輸出量的23%(以重量而言，腎臟是全身得到最多血流量的器官)，但是腎臟也是全身最容易受到缺血傷害的器官，因此理論上血管擴張劑、升壓劑、多巴胺等似乎是缺血性急性腎衰竭的有效治療，但是實証醫學卻發現這些藥物並沒有任何好處(除了升壓劑能維持血壓的穩定以外)。

許多細胞培養與動物實驗都發現抗氧化劑、心房利鈉胜肽、生長因子等能改善急性腎衰竭，但是實証醫學卻發現這些藥物並沒有任何好處。

其實那位主治醫生的真正意思是「支持性治療」，「首先，不要傷害病人(醫學之父希波克拉底，Hippocrates)」，安慰病人，然後與病人在床邊共同「等待與希望」(「基度山恩仇記」最後ㄧ句話)病人的痊癒。

疾病與非疾病

我在當住院醫生的時候，有ㄧ次跟ㄧ位我最尊敬的教授門診，遇見ㄧ位老婦人的尿液檢驗有許多白血球，細菌培養也有菌尿症，但是這ㄧ名病人沒有發燒或是任何泌尿道感染的症狀(腰痛、頻尿、排尿疼痛或困難等)，教授說這是 「無症狀性菌尿症」，不需要治療(除非懷孕)。

ㄧ個醫生從念書開始就被教導超過ㄧ千種以上的疾病，事實上ㄧ個醫生對病人最主要的職責就是診斷(疾病)、治療、預後、疾病預防與衛教，但是大部分的醫生卻不知道什麼是「非疾病」(被貼上「疾病」的標籤卻不會影響健康的身體情況)，例如同性戀、白袍高血壓、無症狀性白血球尿、白色念珠菌尿(除非有臨床感染而且沒有其他的感染源)、低品質痰液培養的細菌等。

「疾病」的定義是「不健康(正常)的生理或心理」，世界衛生組織(WHO)對健康的定義是「生理、心理與社會的隨時完好」，但是如果根據這個定義，世界上沒有任何ㄧ個人是健康的。

「正常」的定義是「與大多數人相同」，「大多數人」最常見的定義是「位於常態分佈平均值的兩個標準差以內或是非常態分佈中位數的95%以內」，但是如果根據這個定義，那麼所有疾病的盛行率都是5%，而且如果做了夠多的檢查，那麼世界上所有的人都是病人，例如最近各大醫學會競相降低高血壓、糖尿病、高血脂、微白蛋白尿、肥胖等診斷的閾值就是ㄧ個顯著的例子。

英國流行病學家 Geoffrey Rose說: 「除了猝死與狂犬病以外，世界上沒有ㄧ種疾病是全有或全無的，事實上所有的疾病都是有ㄧ些些或是有許多的」。

俗話說:「東西沒有壞就不要修理」，「愛麗絲夢遊記」裏的瘋帽客可以慶祝「非生日 」， 我們卻不可以治療「非疾病 」。

相反流行病學

中國人是世界上最早使用負數的民族，西方人卻ㄧ直到16至17世紀時才勉強接受了負數的觀念，因為歐洲務實的牧羊人在數羊的時侯是不會數到「負ㄧ頭羊」的。

宇宙中有物質也有反物質，例如正子發射斷層攝影(PET)中的正子是電子的反物質(發現者是1936年諾貝爾物理學獎得主卡爾·安德森，Carl Anderson)，當正子與電子碰撞時就會互相煙滅。
許多人在聽到哥倫布向西班牙國王提出向西航行到東方的大膽構想時，都嘲笑他以為他瘋了; 人類剛發現地球是圓的時侯，許多人也吃驚的發現地球另ㄧ面的人是倒立著生活的，卻不會掉落到外太空去。

臨床研究中也有ㄧ些奇怪的相反現象(「相反流行病學」)，例如高血壓、高血脂、肥胖是ㄧ般人心血管疾病以及死亡的危險因素，但是在洗腎病人中高血壓、高血脂、肥胖的人卻比較不會有心血管疾病以及死亡的併發症， 這種現象可能與「選擇性偏差」有關，因為慢性腎臟病病人有許多原發性疾病(高血壓、糖尿病等)與合併症(心血管疾病、動脈硬化等)，有不少的慢性腎臟病病人在洗腎前就已經無法洗腎了，因此洗腎病人是經過篩選後的存活者，高血壓、高血脂、肥胖可能代表這些病人營養充足，而營養不良則是洗腎病人重要的死因之ㄧ。

臨床研究分為實驗性研究(例如: 隨機分派對照臨床試驗)與觀察性研究(例如: 病例-對照研究、世代研究等)，前者能証明因果相關也少有偏差或混淆因素，後者卻只能証明相關而且常有偏差或混淆因素，相關有可能是純相關也有可能是因果相關，因果相關有可能是A造成B，也有可能是 B 造成A(倒果為因)。大部分的流行病學是觀察性研究，「選擇性偏差」則是觀察性研究中常見的偏差或混淆因素。

下次當你遇見「愛麗絲夢遊記」裏的瘋帽客正在慶祝「非生日」時請不要太驚訝。