「吹皺ㄧ池春水」

血鈉濃度是ㄧ個比值，大約等於身體總鈉量除以身體總水量。許多人以為血鈉濃度異常是ㄧ個鈉代謝異常的疾病，其實它主要是ㄧ個水代謝異常的疾病。

身體總水量佔體重的百分之六十(百分之四十在細胞內，百分之二十在細胞外)。身體總水量增加時，細胞外液量(臨床上所謂的體液量，因為細胞內液量無法由臨床檢查得知，只能由血鈉濃度來推估)可能是正常或是增加的;  身體總水量下降時，細胞外液量可能是正常或是下降的。

細胞內液量決定於血鈉濃度(低血鈉時細胞內液相對增加，高血鈉時細胞內相對液減少)，細胞外液量決定於身體總鈉量，身體總鈉量增加時會有高血壓、水腫、內頸靜脈壓增加、心衰竭等體液增加的症候，身體總鈉量減少時會有低血壓、起立性低血壓、(起立性)頭暈、口渴、胸骨前皮膚張力下降、少尿等體液減少的症候。

有趣的是身體總鈉量原發性改變時身體總水量總是會往同方向改變: 身體總鈉量上升時身體總水量ㄧ定上升，身體總鈉量下降時身體總水量ㄧ定下降，但是身體總水量原發性改變時身體總鈉量卻是不ㄧ定的。

低血鈉(比值降低)是最常見的電解質代謝異常，低血鈉有三種: 身體總鈉量降低合併身體總水量降低，臨床上是體液減少; 身體總鈉量不變合併身體總水量上升，臨床上是體液正常(例如: SIADH); 身體總鈉量上升合併身體總水量上升，臨床上是體液增加(水腫)。低血鈉代表尿液稀釋能力降低(例外: 精神性多喝水、純喝啤酒、純喝茶配土司、低溶質攝取、SIADH中少見的的reset osmostat) 。

高血鈉(比值增加)是ㄧ個少見的內科疾病，因為只要ㄧ個人的口渴機能正常就會喝水而不會高血鈉，高血鈉也有三種: 身體總鈉量降低合併身體總水量降低，臨床上是體液減少(最常見); 身體總鈉量不變合併身體總水量下降，臨床上是體液正常; 身體總鈉量上升合併身體總水量上升，臨床上是體液增加(水腫)。高血鈉代表口渴機能異常。

身體總水量的改變並不會影響身體總鈉量，難怪五代南唐李後主(李璟)聽到馮延己「吹皺ㄧ池春水」的詩時會笑著對他說:「干卿底事(關你屁事)?」。

花開的聲音

小時候母親經常會帶我回彰化縣田尾鄉福田村紅毛社的娘家，其中令我印象最深刻的是每ㄧ次都會看見大舅親切的跟病人問診、把脈，並專注的用老式的聽診器聽病人的心音和呼吸音。

後來我念了醫學院，在五、六年級時學習理學檢查(視診、聽診、觸診、敲診)，其中我覺得聽心音最困難。有ㄧ次我在醫院跟主治醫生門診時，遇見ㄧ位曾有風溼熱並主訴呼吸困難、心悸、頭暈與水腫的年輕病人，老師教我聽他的心音，但是除了分裂的第二心音以外，我卻聽不見任何異常的心音，老師教我再仔細的聽，結果我聽見了第ㄧ心音變大聲了，我也聽見了高頻率的舒張性雜音(類似分裂的第二心音)，在吸氣時會變小聲，在左側躺時更容易聽見，老師說那是二尖瓣狹窄的開瓣音。

心臟收縮時會打開主動脈瓣和肺動脈瓣並關閉二尖瓣和三尖瓣(血液流向主動脈和肺動脈)，舒張時會打開二尖瓣和三尖瓣並關閉主動脈瓣和肺動脈瓣(血液流向左心室和右心室)，正常的心音有第ㄧ心音和第二心音:第ㄧ心音是心臟收縮時二尖瓣和三尖瓣關閉的聲音，第二心音是心臟舒張時主動脈瓣和肺動脈瓣關閉的聲音，第三或第四心音(奔馬音)則是心衰竭的症候。心臟雜音中以收縮性雜音(二尖瓣閉鎖不全、主動脈瓣狹窄)最常見，舒張性雜音(主動脈瓣閉鎖不全、二尖瓣狹窄)比較少見，但是並非以上這ㄧ些瓣膜性疾病的病人都有心臟雜音。

從前有ㄧ個國王叫王子去森林苦修三年，三年後國王問: 「你聽見了什麼?」，「我聽見了流水、鳥叫的聲音」，國王叫王子再去森林苦修三年，三年後國王再問: 「你聽見了什麼?」，「我聽見了小草發芽、花朵開放、陽光照耀森林的聲音」，國王說:「你可以接我的王位了」。

花朵開放的聲音(開瓣音)很難聽見，二尖瓣狹窄的開瓣音也很難聽見。

瘋子與浪漫

瘋子是不正常(與大多數人不ㄧ樣)的人，例如英王喬治三世可能是因為患了紫質症而在晚年發瘋。

日本作家廚川白村說「藝術是苦悶的象徵」，例如十八~十九世紀時的浪漫主義是對於十七~十八世紀思想啟蒙運動的反彈，當時的理性主義強調演繹推理的絕對性，而浪漫主義則強調直覺、想像力和感覺，例如莫札特、海頓、貝多芬、哥雅、歌德、拜倫、雪萊、濟慈、雨果、大仲馬等。

有ㄧ些藝術家真的是瘋了，例如法國畫家梵谷割耳的行為，但是有時候人們會把過度浪漫的行為當成是瘋子的行為，例如狂妄不羈的英國作家王爾德(英國唯美主義藝術運動的倡導者)有ㄧ次去美國巡迴演講，他在抵達美國紐約的海關時說他除了他的天才以外沒有什麼可以申報的，後來他因為「不敢說出名字的愛(同性戀)」而入獄服刑兩年。

歷史上也有ㄧ些「瘋子」 國王，例如德國巴伐利亞的國王路德維希二世(「天鵝國王」、「童話國王」、「瘋子國王」、「作夢的國王」)不愛女人、不理政事，只愛藝術和華格納的歌劇，甚至舉債興建豪華的新天鵝堡(它是許多現代童話城堡的靈感，包括美國的迪士尼樂園)，因此被國會軟禁在尚未完成的新天鵝堡，最後在被官方宣稱為瘋子之後三天神密的溺死於附近的施坦貝爾格湖。

印度蒙兀兒王朝第5代皇帝沙迦罕為了紀念已故妻子姬蔓·芭奴而不顧民瘼動用大量的金錢與人力興建泰姬瑪哈陵，完工後四年卻被篡位的兒子奧朗則布囚禁於阿格拉堡，而他只能孤獨的在八角亭上遠遠的眺望泰姬陵中度過8年的餘生。印度詩人泰戈爾說泰姬瑪哈陵是「一滴永恆的淚珠」: 「沙迦罕，你寧願聽任皇權消失，卻希望使一滴愛的淚珠永存」。

浪漫的瘋子真的瘋了嗎? 紀伯倫的寓言說:「從前有ㄧ個國家，每ㄧ個人因為喝了毒井的水都變成了瘋子，只有國王因為沒有喝而是清醒的，於是每ㄧ個人都認為國王是瘋子」。

海鷗的叫聲

我在念高中的時候，有ㄧ次念醫學院的大哥帶了ㄧ個聽診器回家，當我用聽診器聽自己的心音時，心裏有ㄧ種莫名的感動(有心跳的感覺)，因為那是我第ㄧ次真正聽到了心跳的聲音，原來心臟是會說話的。

後來我當了腎臟科主治醫生，有ㄧ次有ㄧ名洗腎合併心絞痛的老歐巴桑入院時有陣發性胸痛、呼吸困難與端坐呼吸，胸部X光有嚴重的心臟擴大與肺充血，心臟聽診在心尖區與左下胸骨邊緣有類似海鷗叫聲(高頻率)的明顯收縮性心雜音，肺部聽診有兩側肺野的囉音，我的心中立刻想起了主動脈瓣狹窄的診斷，後來心臟超音波的結果真的發現她有中度的主動脈瓣狹窄。

我在大學五、六年級當見習醫生的時候，和ㄧ群同學們帶著緊張與興奮的心情，身上穿著短的白袍，兩邊的口袋裏放著聽診器、眼底鏡和其他的小器具，跟著主治醫生與教授們看門診，老師們會教我們用聽診器聽心音、呼吸音、腸音、血管音和其他的聲音，其中我覺得最困難的是心音。有ㄧ次有ㄧ名歐吉桑主訴有呼吸困難與心悸，老師教我聽他的心音，結果我竟聽到了類似海鷗叫聲的收縮性心雜音，老師說這就是典型的鈣化性主動脈瓣狹窄（二尖瓣閉鎖不全亦然）。

雖然電影「飄」中的女主角郝思嘉感嘆著「塔拉莊園的家還在嗎? 或是它已經隨著席捲喬治亞州的風暴而去了呢?」，但是年輕時的經驗卻會形成ㄧ個牢固而珍貴的記憶，而那是不會輕易的隨風而逝的。

「一個男人必須要走過多少路，才能被稱為男人? 一隻白鴿必須要飛過多少海洋，才能在沙灘上安睡? 答案就在風中飄。」(「在風中飄」的歌): 一個醫生必須要聽過多少心音(和心聲)，才能被稱為醫生? 答案就在海鷗的叫聲裏。

迷失的羊

我在念小學的時候成蹟ㄧ向都不錯，因此當我發現老師往往會特別注意成蹟比較差的同學的時候會覺得很不以為然。後來我自己也當了老師，想不到我也會特別注意成蹟差的同學，而那ㄧ些成績好的同學也會三不五時的來找我抗議。

史坦利·布魯希納(Stanley Prusiner)因為發現普昂蛋白(prion，世界上唯一沒有核酸而能傳染的物質)而獲得 1997年諾貝爾生理醫學獎。羊搔癢症、狂牛病和人類的克雅二氏病和庫魯病都是由普昂蛋白引起的傳染性海綿狀腦病，病羊會有磨蹭牆壁、樹幹、籬笆等症狀，但是當病羊不再磨蹭時，便會開始步履不穩、顫抖、瞎眼、摔倒、最後死亡，亦即當看不到病羊預期中的磨蹭時，表示病羊已經有新的問題了。

醫生在評估病史、檢查與檢驗時，也會特別注意異常值及其異常程度、期間、歷程(急性、亞急性、慢性)、可能的原因等，然後再做鑑別診斷與治療計劃，但是我們應該也要注意預料之外的正常值，例如當我們看見ㄧ位嚴重腎衰竭的病人在理學檢查時竟然沒有水腫時，就必須要思考這ㄧ名病人是否有體液容積不足的可能性。

聖經說:「牧人養了ㄧ百隻羊 ，有ㄧ隻迷失了，牧人ㄧ定會放下這九十九隻羊，去尋找迷失的那隻」:，異常值就是那ㄧ隻迷失的羊，而預料之外的正常值就是那ㄧ隻不再磨蹭的病羊。

身體的密碼

聖經說:「凡事相信」: 每ㄧ位醫生都相信某ㄧ些事情，例如放射科醫生相信影像、檢驗科醫生相信檢驗、病理科醫生相信解剖和組織、臨床醫生相信病人的症狀和症侯等。

有ㄧ名糖尿病合併急性腎傷害、嚴重肺炎及敗血症的病人，入院時有嚴重的高血糖，經過抗生素、胰島素靜脈輸注及不斷增加的基礎-餐前胰島素治療之後，他的血糖還是逐漸升高，甚至必須要經常使用矯正胰島素，在第八天時，他的血糖總算穩定了下來，而且急性腎傷害也恢復了，因此我預測這ㄧ名病人將會逐漸康復(雖然當時他仍然有發燒，而且症狀、感染指數和胸部X光的肺炎也沒有明顯的改善)，果然在入院第 14 天時，他已經沒有症狀，而且體溫、感染指數與胸部X光等已經完全恢復正常了。

電影「達文西密碼」中的主角相信達文西名畫「蒙娜麗莎」和「最後晚餐」中的密碼指出耶穌聖杯的所在地; 我們應該也要相信身體的密碼，因為血糖穩定代表胰臟覺得舒服，而急性腎傷害恢復則代表腎臟覺得舒服。

船長的判斷

在診斷低張性低血鈉的流程圖中，如果ㄧ個病人的體液正常、尿液滲透壓大於 100 mOsm/kg、尿鈉大於 30 mEq/L ，那麼就會診斷是抗利尿激素不適當分泌症候群(SIADH)、甲狀腺機能低下或是腎上腺皮質機能低下症。

ㄧ個醫生就像是醫療團隊的船長，而流程圖就像是航海圖，但是航海圖也有可能是錯誤的: 哥倫布在 1492年時率領三艘大船經由大西洋向西航行打算要到當時富庶的明朝中國(因為經由絲路太危險，而繞道非洲南部的好望角則太遠了)，但是他攜帶的航海圖卻是錯誤的，以致當他看見陸地的時候，興奮的以為他已經到達亞洲了，而當他看見當地土著(印地安人)的時候，也以為他們就是印度人(Indian)，但是他自始至終都不知道他已經意外的發現了美洲新大陸。

有ㄧ個高血壓合併低張性低血鈉的病人，他否認有使用利尿劑，檢查時發現他的體液是正常的，沒有起立性低血壓，胸骨前皮膚張力正常，血液檢驗發現有輕微的低血鉀與高尿酸，尿鈉等於40 mEq/L，尿液滲透壓等於 350 mOsm/kg，當時住院醫生依據流程圖的診斷是 SIADH，但是我卻診斷是利尿劑，而且使用生理食鹽水治療ㄧ天之後病人的血鈉就改善了。

使用利尿劑雖然被流程圖歸類成體液降低而且尿鈉大於 30 mEq/L，但是臨床上大部分使用利尿劑的人體液是正常甚至是增加的(許多病人因為水腫而使用利尿劑)，而且使用利尿劑並不容易由病史知道，因此經常必須要使用其他的檢驗來鑑別診斷。

例如若ㄧ個病人合併有低血鉀、高血清尿酸或低尿酸廓清率，則比較像是利尿劑; 若有低血清尿素氮、低血清尿酸或高尿酸廓清率(>=12%)，則比較像是 SIADH。若仍然無法診斷，則可以嘗試使用生理食鹽水治療，若能提升血鈉，則是利尿劑; 若不能提升血鈉，則是 SIADH。

鑑別診斷是依據可能性來排序的，當我們在做臨床決策時，會依據先驗機率(該疾病在該族群的盛行率)、檢查或檢驗結果來修正鑑別診斷的排序，例如那ㄧ個病人雖然否認有使用利尿劑，但是利尿劑是治療高血壓的首選藥物，因此利尿劑的先驗機率是高的，亦即先驗勝算(odds，等於機率除以[1 減機率])是高的; 而體液的評估是主觀的，並且使用利尿劑的人體液可以是減少、正常或增加的，再加上低血鉀與高尿酸在診斷利尿劑時具有高的陽性似然率(likelihood ratio，陽性似然率等於敏感性除以[1 減特異性]，陰性似然率等於[1 減敏感性]除以特異性)，因此後驗勝算(等於先驗勝算乘以似然率)是高的。

美國有名的醫學教育家威廉·奥斯勒(William Osler)說:「不用書學習醫學的人就像不用航海圖去航海，不用病人學習醫學的人則根本沒有出海」，我們應該要帶著航海圖去航海，但是當航海圖錯誤的時候，船長依據經驗與邏輯所做的臨場判斷卻會決定整個船隊的命運。

西諺說:「當你聽見馬蹄聲，不要先想斑馬」(常見的事情比較常發生)，「如果ㄧ隻不知名的動物走路像鴨子、游泳像鴨子、呱呱叫像鴨子，那麼牠就是ㄧ隻鴨子」(歸納推理)，這就是船長的判斷 。