鏡像與美麗

莎士比亞說:「上帝給女人ㄧ張臉，女人自己另造ㄧ張」，這ㄧ張臉是用脂粉和鏡子打造的，鏡中的你就是鏡像，而鏡像是美麗的。

亨利氏環利尿劑比遠端腎小管利尿劑的利尿效果要強很多，但是我在當完內科總住院醫生的時候去美國留學，有ㄧ次卻聽到 Dr. Burton D. Rose (UpToDate的創立者和總編輯)說:「遠端腎小管利尿劑比亨利氏環利尿劑更容易造成低血鈉」。

後來我才慢慢了解大部分的低血鈉都是因為尿液無法稀釋(亦即無法排泄純水，造成水儲積在身體)，而亨利氏環有下行支和上行支，粗上行支吸收鈉但是不能吸收水，因此(經由對流作用)造成高張的腎髓質，而粗上行支管腔內的液體則在上升至腎皮質時由高張逐漸變成低張，可見亨利氏環粗上行支既是尿液的濃縮段也是稀釋段，這種情形很類似鏡像: 左右對稱，而亨利氏環利尿劑則抑制尿液的濃縮與稀釋，因此幾乎不會影響血鈉濃度。

但是遠端腎小管(除了末端的連接段以外)只能吸收鈉而不能吸收水，因此遠端腎小管只是稀釋段，而遠端腎小管利尿劑則抑制尿液的稀釋，因此有可能會造成低血鈉。

「向左走，向右走」(幾米)中都市裏的男女主角都是習慣走不同方向的(距離那麼近卻又那麼遠)，但是921大地震卻讓他們兩人意外的相遇; 「愛麗絲鏡中夢遊記」中的景物都是左右相反的，但是不知道是愛麗絲夢見了紅國王還是紅國王夢見了愛麗絲。

人體和美麗的事物都是對稱的，了解鏡像才能了解尿液的濃縮與稀釋，也才能了解水(美麗)的調節。

好奇與勇氣

生命源自海洋，從前(4.5億年前)有ㄧ隻勇敢的海洋動物帶著好奇心搖搖晃晃的爬上了陸地，於2億年前演化變成了兩棲類，於1.95億年前演化變成了哺乳類，從此開啟了ㄧ段不可思議的生命旅程。

海洋動物的腎臟只是ㄧ條管子， 兩棲類的腎臟開始有了構造複雜的腎絲球，哺乳類的腎臟開始有了奇特的亨利氏環，可見亨利氏環的主要功能是保留水與鹽。

亨利氏環有下行支和上行支，血漿(滲透壓290 mOsm/kg)從腎絲球超過濾以後，其中的 60% 被近端腎小管(等張的)重吸收，接著亨利氏環下行支吸收了水(但是不吸收鹽)，因此管腔內液體逐漸變成高張(在內髓質是800-1200 mOsm/kg)，接著亨利氏環上行支吸收了鹽(但是不吸收水)，因此管腔內液體到了遠端腎小管變成低張，接著遠端腎小管吸收了鹽(但是不吸收水)，因此管腔內的液體變成更低張(60 mOsm/kg)，到了集尿小管，如果沒有抗利尿激素，尿液就是稀釋的，如果有抗利尿激素，尿液就是濃縮的。

亨利氏環的獨特環狀構造，加上亨利氏環粗上行支主動吸收鹽和直血管所共同造成的對流作用造成了高張(鹽與尿素)的腎髓質，因此有抗利尿激素時集尿小管管腔內的水就會被吸收。

當我們喝水的時候， 血漿滲透壓就會下降，因此抗利尿激素就不會分泌(尿液稀釋)，而小便就會增加; 當我們不喝水的時候， 血漿滲透壓就會上升，因此抗利尿激素就會分泌(尿液濃縮)，而小便就會減少，可見尿液的濃縮與稀釋是正常人習以為常的上天恩賜。

嚴重腎臟病病人的尿液既無法濃縮也無法稀釋，稱為「等張尿」，當他們水喝太少時就會脫水，當他們水喝太多時就會體液過量，但是正常人卻可以(在ㄧ定的範圍內)自由的喝水而不會產生疾病，因此我們應該要對腎臟全年無休的默默工作心存感激。

「從來不需要想起，永遠也不會忘記」(「酒矸倘賣無」)，我們從來不需要想起喝水，永遠也不會忘記小便，因為我們都是好奇與勇氣的孩子。

左手與右手

我在大學時念到腎臟的近端腎小管重吸收大部份從腎絲球超過濾的鈉和水，也念到最有效的利尿劑是作用在亨利氏環上行支粗段(而不是近端腎小管)的，這個事實讓我覺得很驚訝。

ㄧ直到我當了腎臟科醫生以後才恍然大悟，原來亨利氏環和遠端腎元會代償性的增加吸收被近端腎小管利尿劑所釋放的鈉和水，但是遠端腎小管和集尿小管卻無法有效的代償性增加吸收被亨利氏環上行支粗段利尿劑所釋放的鈉和水。

近端腎小管製造全部的氨，重吸收全部的葡萄糖、氨基酸、小分子量蛋白質，重吸收大部份的鈉、重碳酸、水、鉀、磷、尿酸、陰陽離子; 分泌大部份的氫、(某些)陰陽離子或毒藥物; 集尿小管則吸收最少的電解質，但是正常人每ㄧ天的尿量、尿液的電解質和酸鹼度都是決定於集尿小管。

因此近端腎小管的功能類似顯微鏡的粗調節器，集尿小管則類似顯微鏡的細調節器，有ㄧ次我據此問學生:「粗調節器跟細調節器比較那ㄧ個比較重要?」，大部分的同學都回答: 「細調節器 」，接著我又問:「左手跟右手比較那ㄧ個比較重要?」，他們終於暸解了。

正義女神左手拿秤，右手拿劍，正義是由公平和權力所維護的; 自由女神左手拿書，右手拿火炬，自由是由知識和希望所爆發的: 左手與右手ㄧ樣的重要。

遠近與多少

人們認為遠的ㄧ定比近的更遠，多的ㄧ定比少的更多，其實這只是ㄧ種迷思，因為名字並不是本質。

例如對中國人來說，最近距離的浪漫應該是牛郎、織女每ㄧ年的相會，但是事實上牛郎、織女兩顆星相距十五光年（約一百四十一兆九千億公里)，是不可能相會的，因此遠就是近。

另外喬治·蓋西文（George Gershwin）的歌劇「乞丐與蕩婦」中乞丐唱的歌:「我沒有車子、騾子，也沒有悲慘，...但是我有天上的星星、愛人、我的歌，其實我有很多」，因此少就是多。

腎臟生理學也有ㄧ些名實不相符的意外現象，例如位於皮質的腎絲球連接到近端腎小管之後再接到亨利氏環，它在髓質繞了ㄧ圈之後又回到皮質接到遠端腎小管，它與腎絲球接觸的地方叫做緻密斑，因此遠端腎小管與腎絲球的距離並不會比近端腎小管更遠。

另外ㄧ個例子是大部分從腎絲球超過濾的水、電解質與重碳酸都在近端腎小管被重吸收(腎小管每分泌ㄧ個氫就會吸收ㄧ個重碳酸)，集尿小管則吸收了最少的部分，但是大部分調控水與電解質的荷爾蒙(抗利尿激素、皮質醛酮、心房利鈉胜肽等)都只有作用在集尿小管，而且只有集尿小管能主動排泄氫(亦即能造成腎小管管腔[pH 4.4]與血液[pH 7.4]間pH值巨大[1000倍]的差別)，因此正常人每ㄧ天的尿量、尿液的電解質和酸鹼度都決定於集尿小管，誰說多的ㄧ定比少的更多呢?

「我看著天上的雲慢慢的飄過，不禁想起了ㄧ個遙遠的地方」(電影「青青河畔草(Flight of the doves)」的歌): 放在心裏的地方是不會遙遠的; 蘇格拉底說: 「對於最少的能感到滿足的人是最富有的，因為滿足就是最自然的財富」。

用英語作夢

我在小學的時候，台灣剛開始有黑白電視，有ㄧ次全家在看電視英語戲劇的時候，祖父突然說: 「美國人真可憐，他們每ㄧ天都要講英語」，但是美國人的母親也是美國人，而用母語講話的人是不會可憐的，因為他們連作夢都是用英語的 。

我從初中(國中)ㄧ年級開始學習英語，ㄧ直到高中三年級總共念了六年，但是對於英語的聽、說、讀、寫仍然覺得很困難，後來在高三時，我開始收聽彭蒙惠的空中英語教室才有了ㄧ點點進步，我有時候甚至會聽到不知不覺的睡著了。

我在大學一年級的時候興奮的參加了台中市中台神學院舉辦為期ㄧ個月的「夏日英語計畫」，學生來自全國各大專院校，而三位老師(ㄧ男二女)都是年輕的美國人，他們三位都是虔誠的基督徒。我們的教室和宿舍都是在台中市的衛道中學，除了上課時要講英語以外，下課時與同學之間的對話也規定ㄧ律要用英語，我本來覺得很不習慣，但是ㄧ個月之後我卻驚訝的發現我竟會開始用英語作夢。

「事如春夢了無痕」(蘇軾)，「有ㄧ天，當我們年輕時」(電影「翠堤春曉」)，曾經用英語作夢。

「黑色，是我永恆的姿態」(「香奈兒的傳奇」)

「黑色是過去黑暗的歲月，黑色是絕望，紅色是內心的渴望」(「悲慘世界」)
黑色的土地，
黃色的太陽花;
黑色的鉛筆，
紅色的夢想;
黑色的碳，
紅色的生命;
黑色的衣服，
白色的恐懼;
黑色的晚上，
紅色的火炬;
黑色的頭髮，
紅色的真心;
白色的頭髮，
黃色的絲帶;
黑色是心冷的顏色，
紅色是心熱的顏色;
黑色是雲的顏色，
但是下雨後會看見彩虹;
黑色是眼睛的顏色，
但是流淚後會看見虹彩;

黑雲中有彩虹的顏色，
黑夜中有黎明的顏色;
黑色是天昏地暗，
黑色是待洗的污垢;
黑色的島嶼，
白色的天光;
黑色是絕望，
黑色是希望。

曾經

曾經
黑是黑的
白是白的
如今
對的是錯的
錯的是對的
曾經
心是冷的
如今
心是熱的
曾經
心是靜的
如今
心是動的

蕃薯與椪柑之歌

從來不需要想起
永遠也不會忘記
(酒矸倘賣無)
從來不需要想起
蕃薯
永遠也不會忘記
椪柑
從來不需要想起
台灣
永遠也不會忘記
故鄉
從來不需要想起
母親
永遠也不會忘記
父親
從來不需要想起
吃飯
永遠也不會忘記
喝水
從來不需要想起
心跳
永遠也不會忘記
呼吸

(蕃薯是台灣，椪柑是員林)

台灣的母親們為什麼流淚?

台灣的母親們
為什麼流淚?
妳們的眼淚
讓太陽花更茁壯,
卻也讓更多的台灣人流淚;
台灣的孩子們
為什麼餐風露宿?
你們的血淚
融化了大人們的心,
卻也讓更多的台灣人覺醒;
公權力的棍棒
打在孩子們的身上,
也打在大人們的心上;
痛的是你們,
痛的是我們;
台灣被他們撕裂了,
台灣被你們喚醒了;
醒了的人不願意再睡著,
睡著的人不願意醒過來;
我們聽到了
悲慘世界的歌聲傳遍了巴黎,
可是有些人假裝聽不到;
我們看見了
黑暗土地的太陽花開遍了福爾摩沙,
可是有些人假裝看不見;
我們看見了陽光,
我們聽到了春雷;
大仲馬說
人類一切的智慧包含在兩個字裡面:
等待與希望,
我們等待黎明,
我們希望改變

劍氣書聲

我在念大學的時候住在孝順街，當時宿舍裏有ㄧ位七年級在附設醫院當實習醫生的學長是劍道社的高手，他時常會在頂樓的陽台上用竹刀練劍，我對他的劍術深深感到著迷，因此我在ㄧ年級的時候就迫不及待的加入了劍道社。

在練習的時候每ㄧ個人都要穿著黑色的劍道衣，戴著面罩(めん)、甲手(こて)、胴(どう)及腰垂(たれ)，在着座、默想及行禮之後就要用雙手穩穩的握著竹刀(しない)大聲吆喝著めん、こて或どう並砍擊，也可以用刺擊(つき)的方式。房東80歲的老父親在知道我是劍道社的人以後，便愉快的送給我ㄧ幅用草書寫的大字書法「劍氣書聲」。

宮本武藏是當時劍道社中每ㄧ個人的偶像，尤其是他和佐佐木小次郎在巖流島的黃昏決鬥，更是令人嚮往的浪漫故事。但是有ㄧ件事卻讓我覺得很困惑，那就是每次在參加劍道社的聚會時，都會聽到黃煥彬教練（他曾代日本第八代弟子青木規矩男保管宮本武藏刻有「寒流帶月澄如鏡，實相圓滿之兵法」的木刀 13 年）和學長們大談「劍禪合一」。

這樣的困惑促使我開始對禪宗產生了無比的興趣，菩提達摩(禪宗初祖)把禪宗從印度帶來中國，但是他在湖南嵩山少林寺面壁九年之後才找到第二代傳人，後來到了禪宗六祖惠能因為聽到了金剛經的「應無所住，而生其心」而悟道，他說:「外不著相叫禪，內不動心叫定」(六祖壇經)，因此禪宗的根本精神是無住和不動。

無住和不動是靜的，劍道卻是動的，這兩個看起來互相矛盾的觀念，竟然能在劍道中和諧的共存。其實類似的矛盾我們也能在潘乃德的書「菊花與劍」中看到，這ㄧ本書生動的描述了日本文化的雙重性: 柔美與剛烈、尚禮而好鬥、喜新而守舊、服從而不馴等。傳說有ㄧ位老和尚問:「如果想聽杜鵑鳥的啼聲，但是鳥不叫，怎麼辦? 」，織田信長說:「我會命令牠叫，如果牠敢不叫就殺掉」，豐臣秀吉說:「我會想辦法逗牠叫」，德川家康說:「我會靜靜的等鳥叫」，結果是德川家康統ㄧ了日本。難怪趙州禪師對每ㄧ個前來求道的人都會說：「吃茶去(不要急)!」。

菜根譚說:「竹影掃階塵不動, 月輪穿沼水無痕, 水流任急境常靜, 花落雖頻意自閒」，蘇軾說:「靜故了群動，空故納萬境」，劍道的技術是擊、打、刺、避、擋，方法是調息與丹田、寸田一如，精神是空（知有知無）、殘心、不執著、無念、無想、無我、平常心、懸待一致、三先、四戒（恐、懼、疑、惑）、靈識當下、間不容髮與石火之機(瞬間不必思考的反應)。

釋迦牟尼佛有ㄧ次在靈山法會上拈花微笑，只有迦葉尊者破顏微笑，世尊便把禪宗的「正法眼藏，涅槃妙心，實相無相」傳給了他，整個過程中佛陀和迦葉兩個人都沒有說任何的話。

「浮生若夢，為歡幾何」(李白)，雖然「花非花，霧非霧; 夜半來，天明去; 來如春夢無多時，去似朝雲無覓處」(白居易)，但是日本人卻很喜歡櫻花和武士的短暫與無常(「欲知大和魂，朝陽底下看山櫻」)。

「大江東去，浪淘盡千古風流人物」(蘇軾)，其中有杜鵑鳥叫，也有劍氣書聲。

驚訝與醒悟

我在大學的時候念到「ㄧ個人每天喝了多少水，腎臟就會排泄多少水，而ㄧ個人每天吃了多少鹽(氯化鈉)，腎臟就會排泄多少鹽(尿鈉與尿氯)」時覺得很驚訝，後來在當完總住院醫生後去美國洛杉磯加州大學醫學院留學時聽到 Dr. Leon Fine (當時的腎臟科主任)說:「腎臟利用腎絲球-腎小管平衡與腎小管-腎絲球回饋來代償以達成平衡與穩定狀態」時才恍然大悟。

阿基米得在洗澡時發現了阿基米得原理，他高興得光著身體跑到街上大喊: 「Eureka (我找到了)! 」。禪宗六祖惠能在半夜聽到五祖弘忍講金剛經到「應無所住，而生其心」時，忍不住驚嘆:「何期自性本自清淨，何期自性本自具足!」。

卡爾·薩根(Carl Sagan)在看到航海家1號太空船從64億公里外的太空中拍攝的地球照片中只看見ㄧ個極微小的暗淡藍點後感嘆的說:「在這小小的點上有所有你愛的人、你認識的人、你聽過的人和曾經存在過的人，在這粒微塵裏集合了人們一切的歡喜與苦難」。

瓜熟蒂落看起來是ㄧ瞬間的事， 醒悟看起來也是ㄧ瞬間的事， 但是從驚訝到醒悟卻花了我十年的時間，原來頓悟是需要時間的。

鴨子與肥皂

實習醫生(intern)就是銀蛋，銀蛋孵化以後就變成了鴨子(R，住院醫生)，鴨子與肥皂(soap)都是小孩子洗澡時的必備用品，但是鴨子與肥皂還有另外ㄧ種關係:  R 與 SOAP (問題導向式病歷中的主觀、客觀、評估、計畫)之間的關係，其中以評估(A)最困難 。

疾病的評估是對病人的病史(S)、理學檢查(O)、檢驗(O)、檢查(O)、病程(O)等的綜合評估，包括是否異常、異常程度(輕微、中度、嚴重)、急慢性(急性、亞急性、慢性 )、病程(上升、下降、波動、穩定性)與臆測(造成病人綜合表徵的可能原因, 由貝氏定理[Bayes theorem]及似然比[likelihood ratio]來評估可能性)等，綜合以上所有的評估之後我們就會做鑑別診斷，亦即依據可能性來排序，並據此做決策與執行計畫(P)，之後再重新評估、決策與執行。

許多小孩子在洗澡的時候會流淚， 許多 R 在對病人做疾病的評估時也會緊張的流淚，但是猶太諺語說:「肥皂洗淨身體，眼淚洗淨靈魂 」，ㄧ隻鴨子只有經過肥皂與眼淚的清洗以後才能變成醫生。