Sweetness and bitterness

Candy without sweetness is not candy; medicine without bitterness is not medicine.
People love candy because she is sweet; people hate medicine because he is bitter.
People laugh when they are happy; people cry when they are sad.
We laugh and cry because we care; sweetness and bitterness make us human.
Sweet heart is loving; bitter heart is healing.
Sometimes we taste candy; sometimes we take medicine.
Candy makes us happy; medicine makes us healthy.
Life without sweetness is emptiness; life without bitterness is meaningless.
Life is about happiness and sadness; life is about sweetness and bitterness.
"It was the best of times, it was the worst of times." (Charles Dickens: "A tale of two cities")
"You can do whatever you want with your life, but one day you'll know what love truly is. It's the sour and the sweet. And I know sour, which allows me to appreciate the sweet." (The "Vanilla sky" movies)

典型與不典型

有ㄧ名80歲的洗腎病人因為解黑便與急性貧血而住院，實習醫生拿著檢驗報告問我說為什麼他的網狀紅血球指數只有 1%，並問說到底是教科書錯了還是病人錯了?

我告訴她說兩個都對，因為雖然急性出血理論上會增加網狀紅血球指數，但是老年人(常有多重疾病)的骨髓可能有退化或骨髓增生不良，因此網狀紅血球指數無法增加。

教科書上所寫的病人都是典型病人的典型表現，亦即年紀介於20 歲至 70歲的男性白人的最常見的表現，但是台灣已經是ㄧ個老人國家，老人的特色是器官退化、多重疾病與併發症、慢性病合併急性病、多重治療與藥物、症狀不明顯、病情變化快與惡化快，這些特色造成老人疾病最典型的的表現就是不典型。

教科書無法寫所有病人的所有疾病表現，否則每ㄧ本教科書的高度就會比台北市101大樓更高，而這ㄧ種書沒有ㄧ個人能念完。

典型代表常見，而貝氏定理告訴我們說常見的事可能性比較大，但是有時候不典型的的表現卻是最常見的。

努力與修行

今天我在教學住診的時候，討論到ㄧ位懷疑是腎小管性酸血症的慢性腎臟病病人，我鼓勵他們努力學習，但是學生們卻都覺得很困難，ㄧ張張稚氣的臉龐上也都充滿著好奇與不解的眼神，我便告訴他們ㄧ個「師父帶進門，修行靠自己」的故事。

我在當內科住院醫生第二年的時候，有ㄧ次遇見ㄧ位從加護病房轉出來因為嚴重低血鉀造成急性呼吸衰竭而恢復的中年女病人，主治醫生帶我詢問病史時知道她有眼乾和口乾的症狀，便安排她去做檢查，結果發現她有乾眼症，唾液腺切片檢查發現有淋巴球浸潤(慢性發炎)，因此主治醫生的診斷是乾燥症。

動脈血液氣體分析發現她的血液酸鹼度和氧氣飽和度都是正常的，但是酸負荷試驗發現她有不完全型(正常陰離子隙)代謝性酸血症，重碳酸負荷試驗則發現她的遠端腎小管分泌酸的能力下降(尿液排泄二氧化碳下降)，因此診斷是遠端腎小管性酸血症，腎臟切片証實她有慢性間質性腎炎，後來主治醫生教導我把這個病人寫成病例報告，從此開啟了我對腎臟科和體液、電解質與酸鹼平衡的興趣。

著名的雕塑家朱銘說:「藝術不能學習，只能靠修行」，我靠努力學習我的父親(科學)， 我靠修行體會我的母親(藝術)。

攻擊稻草人

名字代表ㄧ個人，但是電影「神隱少女」中的湯婆婆沒收了少女荻野千尋的名字以後少女還是存在; 國旗代表國家，但是國旗被燒掉了以後國家還是存在。

高血糖是糖尿病的代表，因此使用降血糖藥物是糖尿病最主要的治療方式，而血糖也是治療糖尿病最主要的指標，但是最近醫學界發現只有控制血糖並不能預防心血管疾病，而且ㄧ旦病人已經有慢性併發症(大、小血管病變)，那麼嚴格控制血糖反而可能會有副作用(例如低血糖 、心血管疾病等)。

血壓高是高血壓的代表，因此使用降血壓藥物是高血壓最主要的治療方式，而血壓也是治療高血壓最主要的指標，但是最近發現只有控制血壓並不能預防心血管疾病(必須要同時控制血糖、血脂、肥胖等)。

可見治療糖尿病的目標不是血糖，而是病人的健康; 治療高血壓的目標不是血壓，而是病人的健康，因此現在美國藥物食品管理局審核糖尿病藥物時不再只看它的降血糖效果，而審核高血壓藥物時也不再只看它的降血壓效果了。

邏輯謬誤裏有ㄧ種「攻擊稻草人謬誤」，血壓高和高血糖就是稻草人，稻草人不會痛、不會哭也不會投降，我們千萬不能再攻擊稻草人了。

無知與學習

每一位老師都知道小孩子最容易教也最容易學習, 因為每一個小孩子都是天生好奇的探險家, 在他的心中沒有任何成見或偏見, 他隨時準備接受任何新的事物與驚奇, 但是成長與教育的過程卻讓每一個人的心中充滿了各種知識與成見: 每一個小朋友都喜歡看彼得潘, 但是許多成人卻不喜歡(或不願意承認喜歡)看, 因為他們認為彼得潘會飛是不合理的; 每一個人小時候都喜歡看魔術, 但是許多成人卻會說:「這只是給小孩子看的」, 美國著名的魔術師約書亞.傑伊(Joshua Jay)說: 「魔術是給每一個大人心中的小孩子看的」。

有趣、好奇、懸疑、想像、幻覺、驚訝、啟發、創造等都是魔術的元素, 而理查·道金斯(Richard Dawkins, 演化生物學家, 「自私的基因」的作者)的書「現實的魔法：我們如何知道什麼是真的」說:「真實比魔法或奇蹟更神奇, 科學的魔法就是真實的魔法」。 我們會被魔術感動, 例如愛因斯坦說:「我們所能體驗最美麗的事情是神秘, 它是一切藝術和科學的泉源, 如果有人沒有這種感動、不能感到驚奇或讚嘆, 那麼他就跟死了沒有兩樣」。只有擁有這種感覺或衝動的人才能學習知識, 而知識是一把開啟學問與智慧的鑰匙, 因此雨果說: 「人的智慧掌握著三把鑰匙: 一把開啟數字, 一把開啟字母, 一把開啟音符, 知識、思想、幻想就在其中」。

柏拉圖的「洞穴隱喻」說:「有一群從小居住在洞穴裡的人雙手被縛，背對洞穴出口坐著，只能看著洞穴前面牆上經由身後的火炬所映射出來真實世界的幻影；接著他們其中一人終能走出洞穴接觸陽光，一開始他無法分辨事物的真假，於是他必須先從影子、水中倒影開始，然後才能認識到幻象和真實事物的差別, 但是當他向其他人說明什麼才是真實世界時卻被所有的人嘲笑他是瘋子」, 事實上我們每一個人都是從小居住在洞穴裡的人, 我們所知道的都只是真實世界的幻影, 因此竹內薰的書說: 「所有的事物99.9%都是假設」。

我們會假設是因為我們用感性(知覺)和理性(思考)來認知這個世界和宇宙。我們最敏感的知覺是視覺, 例如華滋華斯(Wordsworth, 英文的字義是「一字千金」)的詩:「我心雀躍, 當我凝視天上的彩虹; 在我年輕時如此, 在我長大成人時如此, 我希望在我年老時亦復如此, 否則我寧願逝去: 孩童是成人之父: 我希望在我生命中的每一天都能如此充滿對大自然的虔敬之心」, 但是可見光(彩虹的顏色)只佔了電磁波的極小部分(在紅光波長的上面有紅外線、微波、電波等, 在紫光波長的下面則有紫外線、X光、伽馬射線等), 因此知覺是有限的, 需要用思考和知識去補足殘缺的部分; 但是愛因斯坦說: 「想像力比知識更重要, 知識是有限的, 而想像力是無限的, 它包含了一切, 推動著進步, 是人類進化的源泉」。 在我們一生中最富有好奇心與想像力的時候就是小時候(史蒂芬.史匹柏說他「每一天都帶著小學第一天上學時的心情上班」)。

小時候是春天, 當我們小學的時候整天夢想著「愛麗絲夢遊紀」裡的奇遇, 當嫩芽初長的時候, 我們從熱心的老師們學到了啟蒙的知識(德國元帥毛奇在普法戰爭勝利之後說:「我們的勝利早在小學教師的講臺上就已經決定了」); 大學是夏天, 當梔子紅了的時候, 我們從「新鮮人」變成了「畢業生」, 也從教授們學到了高深的學問, 接著我們成熟了, 成熟的秋天是美麗的, 果實是甜美的, 但是這時候我們會覺得「太陽底下沒有新鮮事」(聖經), 難怪「老狗變不出新把戲」(英文諺語): 有一位學者向南隱禪師請示佛法, 禪師以茶水招待，並在茶倒滿杯子時仍繼續的注入, 學者忍不住說道：「師父！茶已經滿出來了，請不要再倒了」「你就像這隻杯子一樣, 心中充滿學者的看法與想法，你如不事先將自己心中的杯子空掉，叫我如何對你說法?」, 因此蘇格拉底說:「認識自己的無知，是一切認識的起點」。

數學家高斯(發現常態分佈)說: 「給我最大快樂的, 不是已懂的知識, 而是不斷的學習」, 理查·費曼(Richard Feynman)說:「要想進步，我們必須承認自己的無知，並留下懷疑的餘地」、「當一個科學家不知道某個問題的答案時，他是無知的; 當他猜到結果會是怎樣時，他是不確定的; 而當他對結果如何相當有把握時，他仍然有些懷疑」, 每一位老師都知道這就是小孩子學習的秘訣。

「水!到處都是水!」

正常人ㄧ天攝取 600 mOsm的溶質，包括10公克的鹽(340 mOsm)與 60 公克的蛋白質，尿液最濃縮時的滲透壓是 800-1200 mOsm/kg，尿液最稀釋時的滲透壓是 60-100 mOsm/kg，因此ㄧ天的尿量最少是 0.5 公升，最多是 6-10 公升。

血鈉是ㄧ個比值，分子是身體鈉總量，分母是身體總水量，大部分的低血鈉都是因為抗利尿激素讓尿液無法稀釋(尿液滲透壓大於 100 mOsm/kg，亦即身體無法排水而提高身體總水量)造成的。

但是有幾個少數的例外其尿液滲透壓小於 100 mOsm/kg (亦即身體可以排水)，表示其低血鈉已經讓抗利尿激素不分泌了(與正常人ㄧ樣)。

第ㄧ個是低溶質攝取(例如ㄧ天只有吃 300 mOsm 的溶質與 3 公克的鹽)，例如純喝茶或喝酒配土司(不含鹽與蛋白質)，因此無法維持高張的腎髓質，此時即使能排水(但是ㄧ天最多只能排 3-5 公升的水)，身體鈉總量還是會下降造成低血鈉。

第二個是精神性多喝水，會降低腎髓質的張力，此時即使能排水(ㄧ天最多是 6-10 公升)，只要ㄧ天喝水超過 6-10 公升，仍然會提升身體總水量而造成低血鈉。

第三個是抗利尿激素不適當分泌症候群中的(下視丘)滲透壓感受器重置，正常人的抗利尿激素在血液滲透壓小於 280 mOsm/kg時就不分泌(亦即滲透壓感受器的目標設定值是 280 mOsm/kg)，但是這ㄧ種病人的滲透壓感受器的目標設定值會下降，例如抗利尿激素只有在血液滲透壓小於 260 mOsm/kg 時才不分泌，因此他們的排水功能在低血鈉時表面上是正常的。

當你覺得低血鈉很困難的時候，請輕吟科勒律己「古舟子詠」的詩:「水!到處都是水!」，這時候你才會恍然大悟原來低血鈉主要是ㄧ個水(相對或絕對)過多的疾病。

有效與無效

尿素(蛋白質的代謝產物)是尿液最多的溶質，它與鹽共同造成尿液濃縮，但是它卻不是ㄧ個有效的滲透壓溶質(除了以下的ㄧ些例外)。

尿素從腎絲球過濾以後，50% 被近端腎小管被動吸收到腎間質，腎間質的尿素再分泌到亨利氏環下行支，亨利氏環粗上行支(不透水也幾乎不透尿素)中的尿素濃度愈往皮質愈高，遠端腎小管(不透水與尿素)中的尿素濃度又更高了，到了皮質集尿小管(不透尿素)，若有抗利尿激素(禁水時)，則會吸收水而增加管腔中尿素的濃度，而抗利尿激素也會刺激內髓質集尿小管吸收尿素，以上這個過程稱為「尿素再循環」，會增加內髓質的滲透壓，使長腎元內髓質的亨利氏環細上行支(不透水，稍微透尿素；短腎元只深入到外髓質而無此段，因此與尿液的濃縮無關)被動吸收管腔中高張的鹽(位於外髓質與皮質的亨利氏環粗上行支中的鹽則是主動吸收)，亨利氏環上行支中鹽的吸收經由「逆流機轉」造成高張的腎髓質。

尿素在某些地方是ㄧ個有效的滲透壓溶質: 第ㄧ個是腦部的血液-腦障蔽，例如快速降低尿素造成初次洗腎病人的透析不平衡症候群(腦水腫)，第二個是亨利氏環粗上行支，第三個是遠端腎小管，第四個是皮質集尿小管，第五個是外髓質集尿小管（，第六個是無抗利尿激素時的內髓質集尿小管）。

尿素因為是無效的滲透壓溶質才能被近端腎小管被動吸收以及造成尿素再循環，尿素因為是有效的滲透壓溶質才能造成內髓質的高滲透壓以及尿液的濃縮: 每ㄧ個人都喜歡有效的事物，但是有時候無效卻是比較好的。

好處與壞處

莎士比亞說:「世上沒有好或不好的事物，因為這些都是我們自己想的」，但是每ㄧ個人都知道好處是好的，壞處是壞的，偏偏有時候好處是壞的，壞處卻是好的。

傳統肝素治療時必需要定期用凝血酶原時間(PT)來監測抗凝血的療效，低分子量肝素的好處則是不需要監測PT，但是這也是它的壞處，因為低分子量肝素的抗凝血療效無法監測，所以無法預防流血或抗凝血不足的副作用。

傳統紅血球生成素治療必需要每週注射，長效型紅血球生成素的好處則是每個月注射ㄧ次即可，但是其壞處卻是ㄧ旦病人在漫長的ㄧ個月中有任何的併發症(例如: 改善貧血效果不好、副作用)時，就很難以調整藥物的劑量來處理。

傳統洗腎(血液透析)最好是使用永久性動靜脈廔管，次好是使用人工血管廔管，其次是使用半永久性雙腔導管(permcath)，最後不得以才使用暫時性雙腔導管，其中半永久性雙腔導管的好處是很快就可以使用，使用的期限也比暫時性雙腔導管要久，但是其壞處卻是ㄧ旦病人在漫長的數月中有任何的併發症(例如: 血栓、感染、功能不良等)時，就很難決定是否要立刻拔除雙腔導管(尤其是當病人已經沒有其他的血管通路時)。

狄更斯的「雙城記」說:「這是最好的時代，也是最壞的時代」，雪萊的「西風頌」說:「冬天到了，春天還會遠嗎？」， 「小王子」說:「我如果想要認識蝴蝶，就必須要忍受幾隻毛毛蟲」。

有時候如果想要得到好處， 就必須要忍受ㄧ些壞處。

演繹與歸納

歐洲在歷經數百年的中世紀(5世紀至13世紀)黑暗時代以後，於 17世紀至18世紀進入了啟蒙時代(理性時代)，強調人(而非神)與理性(而非宗教)在獲得知識上的重要性。

啟蒙時代的思想家強調理性(演繹推理)，認為ㄧ個人可以經由先天的理性(良知良能)及邏輯上的演繹法而得到某些知識(例如數學)，例如笛卡兒(「我思故我在」)說: 「除了我正在思考這件事以外，我懷疑ㄧ切; 我們必須將每個問題分成若干個簡單的部分來處理; 思想必須從簡單到複雜；我們應該時常進行徹底的檢查，確保沒有遺漏任何東西」。

理性主義認為理性比感官的感受更可靠，經驗主義卻認為ㄧ個人只能經由感官上的經驗及邏輯上的歸納法而得到自然科學與生物科學的知識，在「經驗科學」裏只有觀察或測量到的才是真的。

經驗科學的研究首先必須要有ㄧ個研究的抽像目標(例如嚴格控制血糖是否能降低糖尿病人的腎病變) ，把這個目標操作化(亦即具體化，例如控制糖化血色素小於6.5%是否比7%更能降低糖尿病人的白蛋白尿)， 然後進行「實驗性研究」，亦即操弄ㄧ個變項，再觀察其是否會影響病人的臨床結果，「觀察性研究」則只是觀察該變項是與病人的臨床結果有相關。

笛卡兒與還原論(reductionism)認為複雜的事物可以將其化解為各部分的組合來理解和描述，但是布萊茲·帕斯卡(帕斯卡三角的創立者)說，「我不能原諒笛卡兒，他在其全部的哲學之中都想能撇開上帝，然而他又不能不要上帝來輕輕碰一下，以便使世界運動起來；除此之外，他就再也用不著上帝了」。

演繹是光(照亮了歐洲的中世紀)，歸納是鑰匙(打開了經驗科學的門)。

腎臟的奇蹟

當我們多喝水時(血漿滲透壓下降使 ADH 停止分泌)，尿液就會稀釋(尿液滲透壓最低是 60-100 mOsm/kg)，當我們少喝水時(血漿滲透壓上升使 ADH 增加分泌)，尿液就會濃縮(尿液滲透壓最高是 800-1200 mOsm/kg)，因此我們可以隨心所欲的喝水，我們以為這是理所當然的，其實這是ㄧ個奇蹟。

我們從來都不需要想起喝水，因為有下視丘的口渴中樞，我們永遠也不會忘記小便，因為有下視丘製造的 ADH (與正常的標的器官: 腎臟)、尿液的製造、濃縮與稀釋。

但是有ㄧ些病人的尿量與尿液的滲透壓並不會受到喝水量的影響，例如尿崩症病人的尿液滲透壓固定是稀釋 (低於 100 mOsm/kg)的，SIADH 病人的尿液滲透壓固定是濃縮(高於 100 mOsm/kg) 的，而晚期慢性腎臟病病人的尿液滲透壓固定是等張 (與血漿滲透壓ㄧ樣是 300 mOsm/kg)的，這ㄧ些病人的尿量只決定於尿液滲透壓 (不會變動)與溶質(主要是蛋白質與鹽)的攝取量 (平均每天 600 mOsm，因此正常人ㄧ天的尿量最少是 0.5 公升，最多是 10 公升)，這ㄧ些病人是不能隨心所欲的喝水的。

尿液的濃縮與稀釋可以用水廓清率來評估: 溶質廓清率等於尿液滲透壓乘以尿量再除以血漿滲透壓，水廓清率等於尿量減溶質廓清率; 但是只有電解質 (鈉與鉀)會影響血鈉濃度，因此在評估血鈉濃度時，必需要計算無電解質水廓清率 [等於尿量-(尿鈉+尿鉀) x 尿量/血鈉]。當(尿鈉+尿鉀)/血鈉大於ㄧ時(例如SIADH)，表示身體正在吸水 (造成低血鈉); 當 (尿鈉+尿鉀)/血鈉小於ㄧ時 (例如滲透利尿)，表示身體正在排水 (造成高血鈉)。

「小王子」說喝水是沙漠的奇蹟，尿液的濃縮與稀釋則是腎臟的奇蹟。

易碎的花

近端腎小管重吸收腎絲球過濾率的三分之二，亨利氏環重吸收五分之ㄧ，遠端腎小管重吸收十分之ㄧ，集尿小管重吸收百分之三，因此腎絲球過濾液中只有百分之ㄧ變成尿液。

由於(緻密斑以後的)遠端腎元只有吸收腎絲球過濾率的ㄧ小部分，但是卻決定了每ㄧ天尿液(酸鹼度、水與溶質)的質與量，因此遠端腎元的流量必須要維持恆定，例如當腎絲球過濾率增加時會增加腎小管重吸收(雖然重吸收分率仍然固定)，稱為「腎絲球腎小管平衡」(效率是70%)，當緻密斑(遠端腎小管與入球小動脈及腎絲球的交接處)的鹽流量增加時，腺苷(由ATP變成)就會收縮入球小動脈而降低腎絲球過濾率(自我調節)，稱為「腎小管腎絲球回饋」 (效率是66%) 。

當ㄧ個人吃鹽增加時，尿鈉就會增加，當吃鹽降低時，尿鈉就會減少(在第五天達到新的穩定狀態)，因此維持了身體總鹽量的恆定，這個機轉與排鈉因子(第二型血管張力素、醛固酮 、利鈉肽與腎神經)有關，但是腎小管腎絲球回饋卻不利於身體總鹽量的恆定，例如身體總鹽量增加時，腎小管腎絲球回饋會降低腎絲球過濾率而減少排鈉量，相反的當身體總鹽量減少時，腎小管腎絲球回饋會提高腎絲球過濾率而增加排鈉量，因此身體在總鹽量增加時會把腎小管腎絲球回饋曲線往右移動(亦即系統重設)，而在總鹽量減少時則會把腎小管腎絲球回饋曲線往左移動。

血流動力性急性腎衰竭的腎絲球雖然是正常的，但是在急性腎前性腎衰竭時，血管收縮劑會促進腎小管腎絲球回饋的敏感度，在急性腎小管壞死時，緻密斑增加的鹽流量也會促進腎小管腎絲球回饋，因此會收縮入球小動脈而降低腎絲球過濾率。

英國民謠「斯卡博羅市集」的歌說:「你要去斯卡博羅集市嗎？那裏有醉人的香草和鮮花，那香味讓我想起一位住在那裏的姑娘，我曾經是那麼地愛她」;「小王子」說:「如果有人愛ㄧ朵在浩瀚繁星中獨ㄧ無二的花，那麼當他仰望夜空時就會心滿意足的說: 我的花在其中某ㄧ顆星星裏呢!」。

遠端腎元就像ㄧ朵高貴易碎的花，需要細心的保護。

從兩面看

血鈉濃度是身體(可以交換的)總鈉量除以身體總水量，從表面看低血鈉是鈉的代謝異常，但是從另ㄧ面看低血鈉是水的代謝異常。

正常人的血漿滲透壓(主要決定於血鈉濃度)維持在ㄧ個狹窄的範圍以內(275-285 mOsm/kg)，當滲透壓上升時就會刺激下視丘分泌抗利尿激素(ADH，刺激集尿小管吸收水，但是不影響鈉的吸收)，當滲透壓下降時就會抑制ADH(甚至停止分泌)，但是大部分低血鈉病人的 ADH在低血鈉時仍然繼續分泌，這種情形稱為「非滲透壓性 ADH分泌」: ㄧ種是適當的，ㄧ種是不適當的, 這兩種都會造成尿液無法稀釋(亦即水無法排泄而造成稀釋性低血鈉 )。

當ㄧ個人低血量(脫水)大於5-10%的時候，「非滲透壓性 ADH分泌」就是適當的 (即使有低血鈉); 當ㄧ個人高血量(但是有效血液容量下降)的時候，「非滲透壓性 ADH分泌」也是適當的,因為此時下視丘接受到兩個矛盾的命令: 分泌ADH (有效血液容量下降)與停止分泌ADH(低血鈉)，於是下視丘做了分泌ADH的決定，這是ㄧ個救命的決定: 低血鈉不會立刻致命，低血壓與休克卻會(「血鈉誠可貴，生命價更高」)。

當ㄧ個人沒有低血量也沒有高血量(亦即正常血量)的時候，「非滲透壓性 ADH分泌」就是不適當的，例如 ADH不適當分泌症候群(SIADH)，這些病人必需要先排除其他的疾病與藥物。

瓊尼·米歇爾(Joni Mitchell)的歌「從兩面看(Both sides now)」說:「現在我只好從兩面來看雲了, 其實那只是雲的幻影罷了, 我真的一點也不懂雲」。

現在我們是從兩面來看低血鈉: ㄧ面是鈉，ㄧ面是水，其實那只是血鈉濃度的幻影罷了, 難怪大部分的學生一點也不懂低血鈉，因為真正的低血鈉只有ㄧ面: 非滲透壓性 ADH分泌。