莎士比亞十四行詩 71-當我死去以後別再為我哀悼

當我死去以後別再為我哀悼

就在你聽見那陰沉抑鬱的喪鐘

警告世人我已從低劣的俗世潛逃

去居於更低劣的蛆蟲之中；

唉，若你展讀至此，就別再記憶

寫下詩行的雙手；因我如此愛你，

以致於我將在你甜美的念想被遺忘，

若那時想起我將會使你心傷。

噢我說，如果你展讀這首詩，

當我或許已然化為黃塵，

請別再那般尋常複誦我的名字，

而讓你的愛與我的生命同歸於盡。

以免狡黠的世間看盡你的吟嘆，

並在我離去以後嘲諷你對我的情感。

No longer mourn for me when I am dead

Than you shall hear the surly sullen bell

Give warning to the world that I am fled

From this vile world with vilest worms to dwell; 

Nay, if you read this line, remember not

The hand that writ it; for I love you so, 

That I in your sweet thoughts would be forgot, 

If thinking on me then should make you woe.

O, if (I say) you look upon this verse, 

When I (perhaps) compounded am with clay,

Do not so much as my poor name rehearse,

But let your love even with my life decay,

Lest the wise world should look into your moan, 

And mock you with me after I am gone.

莎士比亞十四行詩 141-我不真的憑我的眼睛來愛你

我不真的憑我的眼睛來愛你，

在你身上人們只見千處缺點；

但我的心卻愛著眼睛所輕視

溺愛著，不理睬面前的景象。

我耳朵不聽你舌尖傳的愉悅音色；

我那期待著愛撫的敏感觸覺，

我的味覺,我的嗅覺,不願出席

你的個人的任何感官的宴會。

可是我的五智或五感卻不能

說服一個痴心不愛你，

剩下男人那一點不為動搖的，

甘願做你那高傲之心的奴隸。

然我只能將我愛情悲苦視作益處，

然我只能將我的愛情悲苦視作益處，

她給我罪孽，她令我受苦。

In faith I do not love thee with mine eyes,

For they in thee a thousand errors note;

But `tis my heart that loves what they despise,

Who in despite of view is pleased to dote.

Nor are mine ears with thy tongue`s tune delighted;

Nor tender feeling to base touches prone,

Nor taste, nor smell, desire to be invited

To any sensual feast with thee alone.

But my five wits, nor my five senses can

Dissuade one foolish heart from serving thee,

Who leaves unswayed the likeness of a man,

Thy proud heart`s slave and vassal wretch to be.

Only my plague thus far I count my gain,

That she that makes me sin awards me pain.

莎士比亞十四行詩 18-我該把你比擬做夏天嗎？

我該把你比擬做夏天嗎？

你比夏天更可愛，更溫婉：

狂風會把五月的嬌蕊吹落，

夏天出租的期限又太短暫：

有時天上的眼睛照得太熱，

他金色的面容常常變陰暗；

一切美的事物總不免凋敗，

被機緣或自然的代謝摧殘：

但你永恆的夏天不會褪色，

不會失去你所擁有的美善，

死神也不能誇說你在他陰影裡徘徊，

當你在永恆的詩行裡與時間同久長：

只要人們能呼吸或眼睛看得清，

此詩將永存，並且賜給你生命。

Shall I compare thee to a summer’s day?

Thou art more lovely and more temperate.

Rough winds do shake the darling buds of May,

And summer’s lease hath all too short a date.

Sometime too hot the eye of heaven shines,

And often is his gold complexion dimmed;

And every fair from fair sometime declines,

By chance, or nature’s changing course, untrimmed;

But thy eternal summer shall not fade,

Nor lose possession of that fair thou ow’st,

Nor shall death brag thou wand'rest in his shade,

When in eternal lines to Time thou grow'st.

So long as men can breathe, or eyes can see,

So long lives this, and this gives life to thee.

莎士比亞十四行詩 116-我絕不承認兩顆真心的結合有任何障礙

我絕不承認兩顆真心的結合有任何障礙。

這樣的愛不是真愛

若是遇有變節的機會就改變，

或是被強勢剝離就屈服：

哦，那不是愛！

愛是堅定的烽火，

凝視著狂濤而不動搖；

愛是嚮導迷航船隻的明星，

高度可測，實價無量。

愛不受時光影響，即使紅唇粉頰

終會被歲月的鐮刀砍伐；

愛不隨分分秒秒、日日月月改變，

愛不畏時間磨鍊，直到末日盡頭。

如果有人可證明我所解不實，

我從未寫過，而無人曾真愛過。

低血壓及敗血症病人的輸液反應性

大約一半的重症病人有輸液反應性（定義是 500 mL 晶體靜脈輸液增加每搏心輸出量 10-15%）。輸液反應性陽性並不代表一定要輸液，病人只有在增加心輸出量有好處的情況下才需要復甦靜脈輸液。

靜態測定不能預測輸液反應性：體重、生命徵象（平均血壓 > 60 mmHg、TPR）、微血管再充填時間 > 2 秒、中心靜脈壓（CVP）< 8-12 cm H2O、下腔靜脈（IVC）直徑、動脈導管的 SBP 或脈壓變動（只適用於沒有心律不整的病人）、尿量 < 0.5 mL/kg/h、肺動脈導管的 SvO2  < 50-65%、乳酸 > 18 mg/dL等。但是 CVP 在以下情形仍有用途：確定導管的位置或評估 TR、心包填塞、縮窄性心包膜炎。

動態測定包括 100 西西/500 西西生理鹽水挑戰 1-2 分鐘/20-30 分鐘之後看每搏心輸出量上升是否大於 6-15%/CVP 的上升是否大於 2-5 公分、深呼吸 5-8 秒以後用超音波看 IVC 直徑的減少是否大於 40%、呼吸器暫停 12-15 秒之後看杜普勒心臟超音波的速度時間積分上升是否大於 5% 等都是比較不正確的。2018 年的統合分析發現最正確的檢查是被動抬腿試驗時的每搏心輸出量上升大於 10-13% 和伐氏操作（持續的閉氣用力）10 秒時的（動脈導管）動脈壓變化大於 52%。

被動抬腿試驗是半坐臥時，測定實時間心輸出量（心臟超音波、動脈導管血壓波形分析），但是血壓/脈壓、心跳是不可靠的—>床頭搖平、床尾搖高 45° x 30-90 秒，實時間心輸出量—>床頭再度搖高 45°，測定實時間心輸出量。

最美麗的邂逅

尋找寶物和美麗的邂逅永遠是一個膾炙人口的故事。

例如：希臘神話中的傑森王子和眾英雄坐著亞果號大船，從巴爾幹半島到土耳其去尋找有一條毒龍日夜守護著的神奇金羊毛。俄耳甫斯用七弦琴讓毒龍睡著了，在魔法公主美狄亞的幫助下，傑森取下了樹上的金羊毛，眾人便凱旋歸國了。

在「哈利波特」的魁地奇球賽中，巫師球員們騎著飛天掃帚。每個球隊有一名「尋找者」，負責抓到一個長有翅膀的小小金探子。它的速度很快也很難找到，但是當它被抓到以後，比賽就立刻結束了。

電影「謎中謎」描述一名寡婦捲入了丈夫生前一筆鉅款的陰謀，一名風度翩翩的情報員在花都巴黎愛上了她，並協助她解開了這個錯綜複雜的啞謎：「當我們玩啞謎時，就像小孩子在假裝一樣：玩遊戲、用動作表演事物的名字，然後請別人猜出那個名字」。

腎臟也很喜歡打啞謎，因為她是一個沈默的器官。每一次我在上課教慢性腎臟病（CKD）時，都會列出一大堆症狀，然後問同學哪一個是最常見的。結果大部分的人都答錯了，因為大部分的 CKD 病人沒有任何症狀。

我在當內科住院醫師時，有三次與腎臟有最美麗的邂逅，這樣的經驗讓我下定決心要走腎臟科。

第一次是一個 CKD（eGFR 15 mL/min/1.73 m²）病人，尿液檢查有蛋白尿，但是檢驗室報告的尿液沈渣鏡檢卻沒有任何異常。於是主治醫師教我自己看尿液鏡檢，看了 3 分鐘之後，終於看見了寬臘狀圓柱體。「凡祈求的，就得著；尋找的，就尋見；叩門的，就給他開門」（聖經）。

原來檢驗室的人每天要看數百個尿液沈渣，假設每個人看 3 分鐘，那麼 200 個人就要看 10 小時了。因此他只能每個檢體看小於 2 分鐘，而這麼短的時間是不可能看見尿液圓柱體的。

第二次是一名年輕人有 CKD，尿液鏡檢有脂肪圓柱體、偏光顯微鏡檢查有「馬爾他十字」，腎臟切片的電子顯微鏡發現腎絲球足細胞上有漩渦、斑馬紋狀的構造，診斷是罕見的「法布瑞氏症」。

第三次是ㄧ名有喝酒習慣的男性因為急性腎衰竭、心衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、癲癇、高陰離子隙代謝性酸中毒、高血液滲透壓差距而入院，血液酒精、藥物、毒物篩檢陰性，影像學陰性。尿液鏡檢有ㄧ堆草酸鈣的結晶，診斷是乙二醇中毒。

尿液圓柱體代表腎實質病變（除了透明圓柱體以外）：紅血球圓柱體代表腎絲球腎炎（GN），白血球圓柱體代表 GN、急性腎盂腎炎、腎間質腎炎，顆粒圓柱體代表急性腎小管壞死、GN、腎盂腎炎、腎間質腎炎、劇烈運動，表皮細胞圓柱體代表急性腎小管壞死，脂肪圓柱體代表嚴重蛋白尿，腎小管表皮細胞圓柱體代表急性腎小管壞死，寬臘狀圓柱體代表慢性腎衰竭。

套疊式尿液（蛋白尿 + 紅血球 + 白血球 + 脂肪 + 多種圓柱體）是尿液檢查有急性 GN、慢性 GN、腎病症候群等所有可能的表現，這是細胞增生性狼瘡性腎炎的特色，但是也有可能是快速進行性腎絲球腎炎、惡性高血壓。

金羊毛、金探子、「謎中謎」、CKD 的病因都是寶物，需要用心尋找：金羊毛要用魔法尋找，金探子要用飛天掃帚尋找，「謎中謎」要用機智尋找，CKD 的病因要用 eGFR 和尿液檢查尋找。「不懂音樂的人生，是一個錯誤」（尼采），不懂尿液檢查的醫生，是一個錯誤。

尿液檢查是三個醫學常規檢查的其中一個（其他二個是血液、糞便）。常規檢查又被稱為「標準作業程序（SOP）」，如果你是「誰是接班人」的學員，但是你不能做 SOP，那麼大老闆川普就會跟你說：「你被解僱了！」。

放射科醫師是「他認為他看見某些事物」（「魔鬼的字典」），腎臟科醫師則是「用尿液檢查也能看見某些事物」。

「每一個不曾起舞的日子，都是對生命的辜負」（尼采）：每一個不曾尋找的日子，都是對生命的辜負。「如果你真心喜愛大自然，那麼你就會在其中處處找到美麗」（梵谷）：如果你真心喜愛腎臟，那麼你就會在尿液中處處找到美麗。

「我們在學校學到的最重要的東西就是，最重要的東西不可能在學校學到」（村上春樹）：最重要的東西只能在最美麗的邂逅中學到。

「太遲了！」

唐朝的進士崔護有一次路過都城南莊，向一位美麗的姑娘討水喝。第二年他重遊舊地，卻不知道姑娘到哪裏去了，他便寫下了千古名詩：「去年今日此門中，人面桃花相映紅；人面不知何處去，桃花依舊笑春風」。

希臘神話中的小愛神邱比特要向太陽神阿波羅借弓箭來玩，太陽神不許。邱比特就用金箭射向阿波羅，用銀箭射向河神的美麗女兒達芙妮。於是阿波羅熱烈地愛上了達芙妮，但是達芙妮卻是一看見他拔腿就跑。

她的父親看了不忍心，便把她變成一棵月桂樹。但是阿波羅仍舊死抱著月桂樹不肯放手，最後他只好傷心地把她的樹葉編成一頂月桂冠戴在頭上，從此月桂冠就成為詩人、文學家最高的榮耀。以上這兩個故事告訴我們什麼是「太遲了！」。

以前有一個笑話說：「內科醫師知道所有的事，沒有做任何事；病理科醫師知道所有的事，做所有的事，卻總是太遲了」。

我在醫院當見習醫生時，有一次看見一個有糖尿病的 50 歲中年男子有一個月的全身水腫、少尿、高血壓、腎功能下降（剩下正常的 30%），結果主治醫生告訴他說「太遲了！你無藥可醫」，意思是說他只能等著洗腎了。

後來我當了實習醫生，有一次看見一個 30 歲的年輕小伙子有腎病症候群（眼皮浮腫、全身水腫、泡沫尿、嚴重蛋白尿、高血脂）。當時有ㄧ位主治醫生剛從英國曼徹斯特大學學習腎臟病理學回來，便幫病人做了腎臟切片檢查，結果是「微小變化症」，便用類固醇治療，結果病人就緩解了。

我當內科住院醫師時，台灣開始有了降血壓藥物 captopril（ACEI）。我當總住院醫師時，台灣腎臟醫學會成立。不久醫界就發現 ACEI 能治療糖尿病腎病變，後來 DCCT  和 UKPDS 隨機分配對照臨床試驗（RCT）發現嚴格控制血糖能預防糖尿病小血管病變。

如今類固醇、免疫抑制劑、補體抑制劑、血漿置換術已經能治療許多腎絲球腎炎了，包括：微小變化症、局部節段性腎絲球硬化、膜性腎病、IgA 腎炎（有爭論）、混合型冷凝球蛋白血症、快速進行性腎絲球腎炎、C3 腎炎、狼瘡性腎炎、ANCA 相關腎炎、血栓性血小板減少性紫斑、非典型溶血-尿毒症候群等。

針對慢性腎臟病（CKD）病人，RCT  發現 ACEI/ARB/DRI（不能併用）能降血壓、降低蛋白尿、延緩腎功能下降、改善心血管疾病。dipyridamole/pentoxifylline 能降低蛋白尿，紅血球生成素能改善貧血、倦怠。低蛋白飲食能延緩腎功能下降，重碳酸能改善酸中毒、延緩腎功能下降。

RCT 也發現降磷劑（碳酸鈣、磷能解、磷減樂、福斯利諾、拿百磷）能降低鈣-磷乘積和副甲狀腺素，磷能解、磷減樂能降低死亡率，鈣片、活性維生素丁、擬鈣劑（銳克鈣）都能降低副甲狀腺素。

以前所有的降血糖藥物都無法改善糖尿病人的心血管疾病，但是最近的 RCT 發現 SGLT2 抑制劑和 GLP1 促效劑都能改善心血管疾病，甚至 SGLT2 抑制劑也能延緩糖尿病人的腎功能下降。

CKD 的治療還有控制血壓（目標是 130/80 mmHg，不要太高，也不要太低）、控制血糖（CKD 第三期以前 HbA1C 的目標是 6.5-7%，第三期以後、老人、餘命不長病人的目標是 8%）、statins（降低 LDL-膽固醇）、治療心血管疾病、治療泌尿道阻塞、治療泌尿道感染、利尿劑/低鹽飲食（有高血壓、水腫、少尿、心衰竭等的病人）、低鉀飲食（嚴重 CKD 的病人）、避免高血量/低血量、避免肥胖、避免止痛劑（NSAID、COX2 抑制劑）、避免腎毒性藥物、避免不明來歷的藥物、戒煙等。

我在當年輕主治醫師時，遇見一位第四期 CKD（eGFR 25 mL/min/1.73 m²）的 50 歲男性病人，當時我依據教科書的說法（CKD 病人腎功能惡化的速度是一直線往下）告訴他可能在幾年內就要洗腎了。現在他已經是一個 85 歲的老歐吉桑了，令人感到意外的是他仍然沒有洗腎（eGFR 20 mL/min/1.73 m²）。而我已經是一個資深的腎臟科主治醫師了，類似他的病人比比皆是。病人永遠不會錯，但是教科書不一定是對的。

腎臟切片和 RCT 讓腎臟科醫師能做一些事，而且不會太遲。

一個成熟的內科醫師

我在大學念心臟學時，印象最深刻的是在「CIBA 臨床醫學圖譜集成」中看見一個急性心絞痛的中年男子，在一個風雪的夜晚，從一個餐廳走出來，用手捧著左前胸，狀似非常痛苦。

後來我當了一個年輕的內科醫師，看見許多類似的病人，現在我已經是一個成熟的內科醫師了。但是我看見的典型病人已經不再是圖譜裏的中年男子，而是老人了，因為台灣已經是一個老人國家。偏偏「老人是全然的遺忘 、沒有牙齒 、沒有眼睛 、沒有口味 、沒有一切 」（莎士比亞），也沒有心痛。

急性心絞痛和急性心肌梗塞（AMI）的典型症狀是胸痛（壓迫性，AMI 一般是大於 15-20 分鐘），但是也能痛在上腹部、左右肩、左右手臂、上背部、頸部或下巴，也可能合併有呼吸困難、盜汗、噁心、嘔吐、心悸、暈厥、臉色蒼白、倦怠、低血壓等。

現代有高達 30-40% 的急性冠心症病人沒有症狀或是只有非特異性的症狀。其危險因素是年老、男性、糖尿病、慢性腎臟病（CKD）、多重共病症等。這時候我們只能靠心臟酵素（例如：hsTnI）和心電圖來診斷 AMI：STEMI 比較容易診斷，但是 NSTEMI 就比較困難了。

心肌旋轉蛋白（TnI 或 TnT）在 AMI 後大約 1-6 小時上升，可持續升高 1-2 週。高敏感性 hsTnI 的定義是大於一半的正常人能測到、在小於正常值的 99th 分位（0.04 ng/mL）時的檢驗變異係數（CV：標準差/平均值）≤ 10%。

急診室針對胸痛病人的 0 h/3 h 準則是 0 h 陰性時，若胸痛已經過了 6 h 且目前無胸痛/GRACE < 140 則排除 AMI 並門診追蹤；若 6 h 以內發生的胸痛且 3 h 陽性則診斷 AMI。0 h 陽性時，若 hsTnI 大於 0.2 ng/mL 則診斷 AMI，若 hsTnI 等於 0.04-0.2 ng/mL 且 3 h 沒有變化則排除 AMI 並門診追蹤，若 hsTnI 等於 0.04-0.2 ng/mL 且 3 h 有明顯的變化則診斷 AMI。其中 GRACE 分數是心衰竭 Killip 分級、年紀、SBP、心跳速率、血清肌酸酐、住院時心跳停止、ST 變化、心臟酵素陽性。

在沒有典型症狀的病人，單次 hsTnI 如果陰性就能排除 AMI（假陰性率 2%），但是單次 hsTnI 陽性的價值並不高：2019 年的前瞻性世代研究（N = 20000，排除確診 AMI 的病人）發現 hsTnI 的 99% 分位在門診病人是 0.065 ng/mL，急診病人是 0.215 ng/mL，住院病人是 0.563 ng/mL。假陽性（大於 0.04 ng/mL）的比率在急診室是 6%，外科病房是 4.6%，骨科病房是 5%，內科病房是 14%，老人科病房是 20.8%，加護病房是 39%。

2019 年的前瞻性世代研究（N = 1494）發現在 CKD（eGFR < 60 mL/min/1.73 m ²）病人，hsTnI 正常值的 99th 分位是 0.054 ng/mL。若 0 h 陰性且 3 h 上升小於 2.8 倍則排除 NSTEMI（假陰性率 2%），若 0 h 陰性且 3 h 上升大於 2.8 倍則觀察。若 0 h 陽性且 3 h 上升大於 2.8 倍則診斷 NSTEMI（假陽性率 22%），若 0 h 陽性且 3 h 上升小於 2.8 倍則觀察。

針對有高的 10 年動脈硬化性心臟病風險（年紀、性別、SBP/DBP、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、糖尿病、抽煙、降血壓藥物、statins、aspirin）的病人，即使沒有胸痛，只要有臨床懷疑，仍然要檢驗 hsTnI 和心電圖。

以前有一個笑話說：「內科醫師知道所有的事，沒有做任何事」，但是現在的內科醫師已經能做一些事了（例如：PCI、DAPT、statins）。「魔鬼的字典」說內科醫師是「思考以後再做的人」，小兒科醫師是「他認為他是一個大人」，放射科醫師是「他認為他看見某些事物」，家庭醫師是「他經常想到一群人而非個人」，精神科醫師是「他認為思考是一件唯一的事」。

「我想他們將永遠不會明白，一顆年輕的心如何真正地感受，我每晚哭泣」（「小小孩的愛」），「我為何哭泣 ，我心並不痛」（「老黑爵」）。

一個成熟的內科醫師是一個大人，他知道年輕的心會痛，年老的心不會痛。雖然他們都會哭泣，但是傷心的眼淚不會白流，因為他能做一些事幫助他們。

畫布和信心

心腎症候群是糖尿病人嚴重的併發症，這些病人受苦的程度外人難以想像，而尋找預防和治療的方法就像尋找聖杯一樣的困難。

作畫能減輕一個人的痛苦，而且「不曾受苦的人無法作畫」。電影「梵谷傳（生之慾）」描述文生·梵谷從離開荷蘭到在法國逝世的經過，「他不知道如何用文字表達情感，他只知道如何畫出它們，但是人們無法畫出離別的傷感」。

梵谷的「嘉舍醫師的畫像」畫中的醫生手持毛地黃，可能是用來治療他的顳葉癲癇（現在是用來治療收縮性心衰竭）。梵谷有許多幅畫 (「星夜」、「夜間咖啡屋」、「麥田群鴨」等) 都充滿了黃色和黃暈，這可能是毛地黃中毒的症狀。「要畫出人生，你不只要懂解剖學，更要懂人們的感覺和思想，否則你的畫只是表面而已」（「梵谷傳」）：要畫出糖尿病的全貌，你不只要懂糖尿病，更要懂心和腎。

2017 年發表的 CANVAS （油畫布，隨機分配對照臨床試驗 RCT，N = 10142，糖尿病，≥ 30 歲，eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m²，平均追蹤 3.5 年）發現 SGLT2 抑制劑 Canagliflozin 能降低主要終點（心血管死亡率、急性心肌梗塞、中風），需要治療人數（NNT）是 200。也能降低某些次要終點（腎臟終點［eGFR下降 ≥ 40%、洗腎、死於腎臟病］、蛋白尿、心衰竭），但是不能降低其他的次要終點（總死亡率）。

SGLT2 抑制劑的副作用是低血量、正常血糖性 DKA、生殖泌尿道感染、骨折、下肢截肢（尤其是 Canagliflozin，主要是腳趾，每治療 270-323 人就會傷害一個人，危險因子：曾截肢、週邊動脈疾病、神經病變）等。但是 2018 年發表的資料庫觀察性研究（OBSERVE-4D，N = 714582）發現與其他的降血糖藥物比較，Canagliflozin 並不會增加下肢截肢的風險。

2019 年發表的 CREDENCE（信心，第三期 RCT，N = 4400，糖尿病，≥ 30 歲，正在使用最大劑量的 ACEI/ARB，ACR 0.3-5 g/g cr，eGFR 30-90 mL/min/1.73 m²，平均追蹤 5 年）發現 Canagliflozin 能降低主要終點（透析或腎移植、血清肌酸酐增加一倍、腎臟或心血管死亡等）。

據說梵谷一生只有賣出一幅畫：「紅色葡萄園」（「星期天，我看到了一片深得像紅酒的葡萄田，落日的餘暉將雨後的田野灑上了黃金和深紅及暗紫色」），那是他的弟弟西奧拜託友人購買的。如果沒有弟弟的支持，他可能就沒有信心繼續作畫了：「繁星點點的夜裡，畫出你調色盤裡的藍與灰。描繪出樹林與水仙花，捕捉微風與冬天的冷冽，用那雪地裡亞麻般的色彩。也許，人們將學會傾聽（文生的痛苦）」（唐·麥克林）。

CANVAS 畫出了糖尿病人心臟的救贖，CREDENCE 畫出了糖尿病人腎臟的救贖，但是圖畫中仍然留有一點點的陰霾：下肢截肢的風險，也許，人們將學會傾聽（別人的痛苦）。

梵谷說：「不少畫家害怕空白畫布，但空白畫布也害怕敢冒風險的、真正熱情的畫家」，那個真正熱情的畫家就是你。「如果一幅畫能夠畫出千言萬語，那麼為何我畫不出妳？」（「如果」）。電影「法櫃奇兵第三集-聖戰奇兵」中尋找聖杯的三個關卡之一是「行上帝之路，必須要靠著信心的步伐才能跨過」。

尋找聖杯的關卡之一是「只有靠著畫布和信心才能畫出糖尿病的全貌」。

「七分勝」和「風、林、火、山」

治療增生性狼瘡性腎炎就像對抗一個可怕的敵人一樣：在有類固醇（1965 年）之前，這種病人的 1 年存活率小於 50%。

1986 年美國 NIH 的隨機對照臨床試驗（RCT，N = 107）發現在誘導治療方面，靜脈注射 CYC 比類固醇更有效。可惜的是我們經常會看見有一些病人用 CYC 治療之後改善了；但是也有一些病人有嚴重的感染、敗血症。CYC 就像一把兩面刃一樣，既能救人，也能傷人。

日本戰國時代的武田信玄（「甲斐之虎」）在拜訪快川紹喜之後，請和尚把孫子兵法中的「疾如風、徐如林、侵掠如火、不動如山」四句話寫在軍旗上。他打了許多勝仗，甚至曾經擊敗了德川家康。可惜在他正要討伐「天下布武」的織田信長時，在途中病逝了。

這四句話的意思是說在武道上「常變一體、靜動一元」: 有時候要快，有時候要慢，有時候要動，有時候要靜。進攻、撤退都要很快（武田家的騎兵是天下第一的），攻其不備；軍陣整齊、慢慢無聲無息地前進、無懈可擊；進攻時如火燎原；防守時像山一樣，不能撼動。這種精神也適用在增生性狼瘡性腎炎的治療上。

當我們遇見這種病人時，要像風一樣迅速地用腎臟切片來診斷。要像林一樣地慢慢思考治療的策略及其優/缺點（CYC 的副作用是出血性膀胱炎、骨髓抑制、感染、不孕症、癌症等）。要像火一樣地用強力的免疫抑制劑（MMF/CYC 加上口服類固醇）來做誘導治療，以徹底地降低免疫活性。要像山一樣堅定地用 tacrolimus/MMF 加上最低劑量的類固醇來維持治療至少 3 年。

此外停經前的婦女在疾病的活性期一定要避孕，因為 CYC、MMF、ACEI/ARB 都不能在懷孕時使用。只有在低活性持續 6-12 個月、蛋白尿小於 0.5-1 g/天時才能懷孕。如果病人已經是嚴重的慢性腎臟病（> CKD4），那麼就把重點改成 CKD、洗腎或腎臟移植，而不是類固醇或是免疫抑制劑。

針對誘導治療 ，2018 年的統合分析（74 RCT，都有合併使用口服類固醇，N = 5175）發現 MMF 可能比靜脈注射 CYC 更能造成緩解（血尿、蛋白尿、尿液圓柱體、腎功能、血清學改善、SLEDAI/ECLAM 評分改善）。但是緩解只是一個替代指標，而針對臨床終點（洗腎、死亡）卻是沒有結論的，因為統計檢定力不夠。

病人腎臟惡化的指標是 eGFR 下降、蛋白尿上升、血清白蛋白下降等。臨床指引建議用狼瘡活性（檢驗、臨床症狀） 、eGFR（而不是血尿、蛋白尿）來評估病人對治療的反應。

但是我們評估病人對誘導治療的反應要像森林一樣慢、像山一樣堅定。因為腎功能需要數個月才能改善，而蛋白尿甚至需要數年才能有明顯的改善。如果病人在數個月內沒有改善，不要急著增加劑量或是改成其他的藥物，只要觀察就好了。要注意的是病人未遵醫囑服藥是一個常見的治療失敗原因。例如：類固醇造成的肥胖及其他的副作用讓許多年輕人拒絕規則服藥。

針對維持治療，2017 年的統合分析（5 RCT，N = 525）發現 tacrolimus/MMF 比 CYC/AZA 更能預防復發。2016 年的統合分析（26 RCT，N = 2611）發現 tacrolimus 和 MMF-AZA 比其他治療（類固醇、CYC、CYC-AZA 具有更低的感染率。

此外每一個病人都要用 hydroxychloroquine 治療，而當病情有不如預期的變化時，可能需要再度做腎臟切片。

當我們面對複雜/危急的病人時，要像武田信玄和快川紹喜一樣的不慌亂。信玄在兵荒馬亂的戰陣中指揮若定，快川則在大火燃燒的惠林寺中從容就死：織田信長滅了信玄的兒子武田勝賴後放火燒山，快川問僧眾：「在熊熊大火之中，如何大轉法輪？」眾人嚇得無言以對。快川便悠然地說：「安禪不必須山水，滅卻心頭火自涼」。

武田信玄說：「五分勝就已足夠，六、七分勝最為理想，十分的勝利則屬過度」。同理，當我們用免疫抑制劑時，也不能把病人的免疫功能完全抑制而造成嚴重感染，甚至死亡，這就是「窮寇莫追」的道理：腎臟誠可貴，生命價更高。

信玄和「越後之龍」上杉謙信糾纏了 20 年不分勝負，醫界則和增生性狼瘡性腎炎糾纏了 50 年，如今此症病人的 10 年存活率已經大於 90% 了。

以後當我們面對增生性狼瘡性腎炎的病人時，應該要採用「七分勝」的戰略和「風、林、火、山」的戰術。

腎小管症候群

常見：

底側膜的 CLCNKB（電壓門控氯通道 Kb）基因失去功能的突變：典型巴特氏症候群，自體染色體隱性遺傳，< 5 歲發病。症狀是生長遲緩、腎臟鈣化和類似亨利氏環利尿劑 furosemide 的效果：低血量、低血鉀、低血鎂（比較少見）、代謝性鹼血症、高尿鈣。

NCC 基因失去功能的突變：吉特曼症候群，自體染色體隱性遺傳，青少年及年輕人發病。可能無症狀，若有症狀是類似遠端腎小管利尿劑 thiazides 的效果：低血鉀、低血鎂、代謝性鹼血症、低尿鈣。

第ㄧ型（遠端腎小管）腎小管酸血症（RTA）：症狀是代謝性酸中毒（血液重碳酸濃度通常是 < 10-15 mEq/L）、低血鉀、低血鈣、高尿鈣、腎臟鈣化、腎結石、骨軟化症（成人）、佝僂病（兒童）、UpH > 5.3-5.5 （有酸中毒時）、尿液陰離子間隙是正值、遺傳性的基因異常是 MCD 底側膜的 AE1（氯/重碳酸交換器）或 H-ATPase 喪失功能。

第二型（近端腎小管）RTA：症狀是類似碳酸酐酶抑制劑（acetazolamide)  的效果：代謝性酸中毒（血液重碳酸濃度通常是 12-20 mEq/L）、UpH < 5.3-5.5（有酸中毒時）或 UpH > 5.3-5.5（早期尚未有酸中毒時）、低血鉀、（當血液 HCO3 > 20 mEq/L 時）FeHCO3 > 15%；大部分合併有范康尼症候群：生長遲緩、骨軟化症（成人）、佝僂病（兒童）、低血磷、低血量、多尿、蛋白尿、正常血糖的糖尿、高尿磷、高尿液尿酸鹽。

第四型（低醛固酮）RTA：症狀是代謝性酸中毒、高血鉀。

罕見：

PHEX 基因失去功能：性聯顯性低磷酸佝僂症（XLHR），纖維母細胞生長因子 FGF23 上升，抑制了近端腎小管吸收磷。

醛固酮敏感性遠端腎元（ASDN：DCT2，CNT，CD）的 ENaC 基因獲得功能：李德爾氏症候群，自體染色體顯性遺傳。造成假性醛固酮增多症：高血壓、低血鉀、代謝性鹼中毒、低腎素、低醛固酮。治療是限鹽和 amiloride。

表面上礦物皮質酮增多症（AME）：因為缺乏 11βHSD2 （遺傳性或是吃甘草）導致 cortisol 增加而結合到 MR，造成類似醛固酮增加的效果（正常時，cortisol 的量比 cortisone 多很多，cortisol 能結合到遠端腎元上的醛固酮受器 MR，cortisone 則不能。ASDN 上有 11βHSD2 能把 cortisol 代謝成 cortisone）。

遠端腎元（DCT，CNT，CD）的 WNK1 基因獲得功能或 WNK4 基因失去功能：戈登氏症候群，自體染色體顯性遺傳，成人發病。活化 DCT 的 NCC/抑制 ROMK，造成第二型假性醛固酮低下症（PHAII）：高血壓、代謝性酸中毒、高血鉀、低腎素、低醛固酮。治療是限鹽和 thiazide。

CD 底側膜的 ADH V2 受器或管腔膜的 AQP2 基因失去功能：遺傳性腎性尿崩症。

底側膜的 CaSR 基因失去功能：家族性良性低尿鈣性高血鈣，自體染色體顯性遺傳。高血鎂、PTH 正常或稍高。大部分的病人無症狀。

「基因銘印」（一般來自父親和母親的對偶基因都會表現，如果只有來自父親或是母親的基因會表現就稱為「基因銘印」）疾病：

假性副甲狀腺低能症是自體染色體顯性遺傳，失能的 GNAS 基因遺傳自母親，只能表現來自父親的正常 GNAS 基因。骨骼及體型異常、低血鈣、PTH 上升、PTH 受器失能。

偽假性副甲狀腺低能症是自體染色體顯性遺傳，失能的 GNAS 基因遺傳自父親，只能表現來自母親的正常 GNAS 基因。相同的骨骼及體型異常，但是血鈣、PTH/PTH 受器功能都是正常的。

腎小管與溶質

鈉：近端腎小管（PT）經由 NHE、SGLT、旁細胞路徑等吸收 65%，亨利氏環粗上行支（TAL） 經由 NKCC2 吸收 25%，遠端腎小管（DCT1）經由 NCC 吸收 5-10%，DCT2 和集尿小管（CD）經由 ENaC 吸收 2-5%，剩下 1% 從尿液排泄。

鉀：PT 經由旁細胞路徑被動吸收 80%（與鈉吸收有關），TAL 經由 NKCC2 吸收 10-20%（與鈉吸收有關），DCT 和 CD （主要是 CCD）經由擴散作用（濃度差、電位差）分泌鉀（醛固酮敏感性遠端腎元 ASDN［DCT2、CNT、CD］受醛固酮刺激），低血鉀時，CNT 和 CD 的 H-K-ATPase 分泌氫和吸收鉀。剩下 4-20% 從尿液排泄。

鈣：PT 經由 TRPC 和旁細胞路徑吸收 65-70%（與鈉吸收有關）。TAL 經由旁細胞路徑吸收 20-25%（與鈉吸收有關），DCT/CNT 經由 TRPV5 吸收 8-10%，剩下 2% 從尿液排泄。

磷：PT 經由 NPT 吸收 70-90%，DCT 吸收 5%，剩下 5-25% 從尿液排泄。

鎂：PT 經由旁細胞路徑吸收 15-25%， TAL 經由旁細胞路徑吸收 60-70%，DCT 經由 TRPM6 主動吸收 5-10%，剩下 5% 從尿液排泄。

氯：PT 經由氯-陰離子交換器吸收和旁細胞路徑吸收 65%（與鈉吸收有關）；TAL 經由 NKCC2 吸收 25%，DCT 經由經由 NCC 吸收 5-10%，KCC 分泌一些；CD 經由 pendrin 吸收（被代謝性鹼中毒和第二型血管張力素刺激）2-5%。剩下 1% 從尿液排泄。

重碳酸：PT 吸收 85%，TAL 吸收 10%，DCT 及 CD 吸收 0-5%，CD 經由 pendrin（被代謝性鹼中毒和第二型血管張力素刺激）分泌一些，剩下 < 1% 從尿液排泄。

尿素：PT 經由旁細胞路徑吸收 50%（與鈉吸收有關）。尿素再循環是內髓質 CD（IMCD）經由 UT 吸收 20%，再由亨利氏環下行支與細上行支經由 UT 分泌 50%，管腔剩 100%；TAL、DT、皮質 CD 被動吸收 30%，管腔剩 70%；IMCD 經由 UT 吸收 20%，管腔剩 50%，亦即尿液排泄 50%（低血量時會減少排泄）。

銨（NH4⁺）：PT 製造大部分的 NH4⁺ 並分泌。NH4⁺ 大部分被 TAL 的 NKCC2 吸收，解離成氫與氨（NH3），NH3 經由 RHCG 分泌到 CD，形成一個銨再循環。

葡萄糖：PT 經由 SGLT2 吸收 99-100%，剩下 < 1% 從尿液排泄。

尿酸鹽：PT 吸收 90%，分泌一些，剩下 10% 從尿液排泄。

水：PT 經由 AQP1 及旁細胞路徑吸收 65%，亨利氏環下行支經由 AQP1 吸收 15%。有 ADH 時，CNT 和 CD 經由 AQP2 吸收許多；沒有 ADH 時，CNT 和 CD 吸收一些，剩下 0.3-7% 從尿液排泄。