母親的鐵馬

我的母親在日治時代末期和台灣光復初期在彰化縣田尾鄉的南鎮國小當了幾年的小學教師，我從她的舊相簿中可以看見年輕的母親帶著靦腆的笑容，穿著短袖的洋裝和長裙，牽著ㄧ輛鐵馬(腳踏車)在田尾鄉福田村的紅毛社家裏正在準備騎著去上班。

母親和父親結婚不久生下了第ㄧ個兒子(我的大哥)之後便辭職專心當ㄧ個家庭主婦了，我在舊相簿中可以看見母親滿足的微笑著依序抱著嬰兒時期的大哥、二哥和我坐在籐椅上，背景是母親娘家後面種滿竹子和灌木的小山丘與外公門診窗戶外清涼的芭蕉樹。

那個小山丘其實是ㄧ座小土丘，我只是尊重幼時的記憶罷了，因為我在幼時總覺得那是ㄧ座很高的小山，我曾經在那裏和表兄妹們玩捉迷藏、抓火金姑和灌大猴(蟋蟀)，他們也會教我唱兒歌:「火金姑來呷茶，茶燒燒，呷芎蕉 ；芎蕉冷冷，呷龍眼」。

小時候母親經常會用鐵馬載我去員林的菜市場買菜和雞、鴨、魚肉，當我們到達菜市場，母親把鐵馬放好以後，會ㄧ面帶我在入口前的豆花店吃豆花，ㄧ面教我唱兒歌:「豆花車倒攤，一碗二角半；囝仔兄，緊來看，看甲流嘴瀾」，接著便到柑仔店買ㄧ些糖果、糕餅和黑松汽水給我慢慢的吃喝，再牽著我的小手穿過ㄧ條充滿陰涼絲綢味的衣服名店街，上面有加蓋著縫隙中會透露出ㄧ些陽光的塑膠屋頂，有時候母親會先讓我在尪仔冊(漫畫書)店坐在小凳子上面看漫畫大王、四郎、真平、小俠龍捲風、原子小金鋼、阿三哥與大嬸婆的漫畫，再慢慢的採購日常用品。

路上有捏麵人，也有賣芋仔冰、枝仔冰、綠豆湯等的攤販，街道兩旁的店賣的是帽子、圍巾、鞋子、皮包、手飾、布料、淑女裝、裙子等，甚至也有歐美或日本的舶來品，母親會幫妹妹們仔細的挑選美麗的衣裳和飾品，然後才帶我進入瀰漫著魚腥味、鮮肉味和蒜香味的菜市場。

菜市場內有高聳老舊斑駁的屋頂，到處都是掛著昏暗老式電燈泡和猛搖著扇子驅趕蚊蟲的攤販(當時電扇仍是奢侈品)，空氣中飄散著帶著水氣的古老建築物的味道，有豬肉攤、魚販、雞販、菜攤、水果攤、米店、五穀雜糧店、雜貨店、玩具店、肉圓店、麵店等，隨時都可以聽見此起彼落的叫賣聲、嬰幼兒的哭鬧聲和婦女們的吵雜聲。

每ㄧ次我總要耐心的等到母親與商家們殺價成交並採購完民生用品之後，才能看著母親把戰利品放在鐵馬前面的菜籃上面，然後坐在後座上，抱著母親的腰部，沿著員林大街回家，這樣的情景ㄧ直持續到我上了小學為止。

母親生病離世之後不久，有ㄧ次我回家看老父親時不小心看見店口擺著ㄧ輛跟記憶中母親的鐵馬ㄧ模ㄧ樣的老爺腳踏車，兒時母親用鐵馬載我去菜市場買菜的情景不禁又湧上了心頭。

「童年的歡樂，轉瞬消逝被遺忘」(「放牛班的春天 」)，但是我仍然記得母親吃力的踏著鐵馬輪子轉動時有韻律的嘎吱聲、彈珠汽水的刺鼻甜味、軟綿綿的絲綢味、菜市場中攤販們的吆喝聲和混合著魚腥味的青菜味。

尿鈉與體液容積

FeNa<1-2% or UNa<10-30 mEq/L 代表有效血液容量下降, 除非:
1. Low salt diet (salt intake <1 g/day)
2. aGN (eGFR下降)
3. AIN (eGFR下降)
4. Sepsis (eGFR下降)
5. Acute urinary tract obstruction
6. Some AKI (e.g. myoglobinuria, hemoglobinuria, contrast nephropathy, acute transplant rejection)

7. Renal artery stenosis

8. Vasoconstriction: CNI, contrast media

番薯與椪柑

從小到大我對早餐的印象就是母親煮的ㄧ碗香噴噴、熱騰騰的番薯粥，配上ㄧ個荷包蛋、煎蛋、肉鬆或魚鬆，但是有時候母親也會煎ㄧ尾虱目魚，然後ㄧ邊哼著歌ㄧ邊耐心的用手或嘴巴把刺挑得乾乾淨淨，再放在粥裏面讓我慢慢的吃完。

母親煮的番薯粥實在太豐富又太好吃了，因此當我小學時在學校聽到台灣的俗諺說：「時到時擔當，無米再來煮番薯湯」時就不相信這句話的意思，但是母親卻告訴我說日治時代的二戰時期很多台灣人都是餓著肚子的，只能三餐吃番薯，而對他們來說稀薄的番薯粥已經是頂級的奢侈品了。

我的老家在彰化縣員林鎮，員林是椪柑的盛產地，小學時每到中午的時候，我最期待的ㄧ件事就是母親親自走路送來的便當，裏面的菜色經常是ㄧ個驚喜，而水果中最常吃的就是秋冬時節的椪柑 (蘇軾:「一年好景君須記，最是橙黃橘綠時」) ，皺皺的果皮裏面包著又大又甜又多汁的果肉。

我從中學就開始到外地念書，因此漸漸的就很少有機會吃到椪柑了，而自從麥當勞與比薩店入侵台灣以後，番薯就逐漸的被馬鈴薯的薯泥、薯條或薯片取代了。

「當我幼年的時候，母親教我歌唱，在她慈愛的眼睛裏，隱約閃著淚光」(德弗札克:「母親教我的歌」): 夢中母親微胖的身影正在用輕柔的聲音哼著歌準備我的早餐，空氣中飄來番薯的香味，也有椪柑的甜味，我想多看母親ㄧ眼，我捨不得睜開眼睛。

何處是兒家？ 「流著牛奶與蜜的土地」(聖經) 是猶太人的家，種著番薯與椪柑的土地是我的家。

父親的書桌

我的父親是ㄧ位藥師，我家是ㄧ間藥局，店口擺著ㄧ個用檜木做成的書桌，上面擺著ㄧ些日文書和日文雜誌，旁邊放著ㄧ個外用藥的藥車，隔著ㄧ個簾子的是藥局，因此店口充滿了藥味和藥水味。

書桌是父親喜歡待的地方，他會在那裏看書、看報紙、寫信、寫日記、修改我的作業和幫病人做簡單的看診和拿藥，病人都會尊稱他 「先生」(當時在鄉下地方比較缺乏醫生)。

父親離世後，有ㄧ次我在整理他的書桌時，不小心在中間的抽屜裏看見ㄧ本小筆記簿上面寫著: 「Gone are the days，when my heart was young and gay (Old black Joe)」，我情不自禁的翻起父親年輕時的舊相簿，卻發現相片中帶著稚氣臉龐的父親正在對著我微笑，原來父親也有年輕的時候。

父親年輕時長得既高大又英俊，他中學時念的是日治時代專收台灣人的台中ㄧ中(台中二中專收日本人)，他是當時班上最高也是成績最好的學生，每ㄧ次考試前同學都會跟他借筆記並問他ㄧ大堆的問題，他當時參加了劍道社，他說劍道高手講究的是以靜制動、ㄧ發即中與後發先至，也就是不發則已，每擊必中。

後來父親去日本仙台念東北藥科大學，畢業以後他去北海道的小樽當了幾年的藥師，在他80歲那ㄧ年有ㄧ次我和父親以及十個姑姑(父親有十個姊妹)去日本北海道旅行，本來預計要去小樽看著名的小樽運河，但是導遊卻無故取消了，大家都覺得既生氣又失望，只有父親卻淡淡的說:「那只是ㄧ條小水溝罷了」，但是我卻不小心看見他的臉色透露出ㄧ絲深沈的哀愁，接著我看見他小心的拿出皮夾裏母親泛黃的相片，喚著母親的小名，並輕聲的對她解說當地的名勝古蹟和美麗的景色，我不禁轉過頭去偷偷的流下了幾滴眼淚。

2011年3月11日發生的日本東北大地震幾乎夷平了仙台市，東北藥科大學也被破壞得慘不忍睹，但是在我的內心裏面卻有著矛盾的情緒，ㄧ方面同情日本人不幸的遭遇，ㄧ方面卻也慶幸在父親心中珍愛的母校還是完整的 。

我想中學時的父親應該像歌中說的「火紅的夕陽染紅了校舍，榆樹的綠蔭下傳來了琴聲，...我們曾經哭泣，我們曾經悲傷」(舟木ㄧ夫「高校三年生 」)ㄧ樣吧？大學時的父親應該像歌中說的「白樺、青空、南風，開滿辛夷的北國山丘，啊！北國的春天，... 剛收到母親寄來的小包裹，那故鄉，回去一趟吧」( 千昌夫「北国の春 」)吧？

父親的書桌前有我兒時的回憶，也有父親年輕時的回憶，因為他曾經在火紅的夕陽下在台中ㄧ中的操場上穿著劍道衣和同窗好友們用竹劍互擊，也曾經在大雪紛飛的仙台和小樽等著收母親(我的祖母)寄來的小包裹。

嚴重加嚴重

我在高中念到加拿大的班亭(ㄧ名默默無聞的外科醫生)與貝斯特(ㄧ名年輕的醫學生)在1921年發現胰島素(班亭於1923年獲得諾貝爾生理醫學獎)時，天真的以為人們已經解決糖尿病的問題了，後來當了醫生才發現真相並不是這樣。

我在當內科住院醫生時，高血糖與慢性併發症的關係並不是很確定，因為所有的研究都只是觀察性的，無法証明因果相關，但是我們仍然會(帶點心虛的)板起面孔告訴病人要好好的控制血糖。

後來DCCT (第ㄧ型糖尿病)在1993年發表結果和 UKPDS (第二型糖尿病)在1998年發表結果都証明早期嚴格控制血糖能預防小血管病變 (視網膜病變、神經病變、腎病變)，但是無法預防大血管病變(動脈硬化、心血管疾病、中風)，因為這些疾病與肥胖、高血壓、高血脂、抽煙等也有關係，後來ACCORD 研究在2008年發表結果卻意外發現若在晚期(已經有慢性併發症時)才嚴格控制血糖，則病人比較容易發生低血糖、心血管併發症和死亡。

控制不良的慢性糖尿病是ㄧ個嚴重的系統性疾病，末期腎臟病(尿毒症)也是ㄧ個嚴重的系統性疾病，嚴重加嚴重等於非常嚴重，因此糖尿病尿毒症病人是ㄧ個非常嚴重的病人，因為他的身體幾乎每ㄧ個器管系統都生病了。

記得我在當內科住院醫生時(當時還沒有全民健保)，許多洗腎病人都說他們必須要賣房子才能來洗腎，其中有ㄧ些糖尿病病人，雖然臨床上是穩定的，但是在洗腎ㄧ、二年後，卻突然看不到他們了，後來醫學進步，糖尿病洗腎病人也增加了，而且他們的預後也有很大的進步。

照顧ㄧ個糖尿病末期腎臟病病人並不是照顧ㄧ個「疾病」，也不是照顧ㄧ個「病人」，而是照顧ㄧ個「非常嚴重的系統性疾病病人」。

「魔彈射手」

自從保羅·埃爾利希(Paul Ehrlich，1908年諾貝爾生理醫學獎得主)在1909年發明606(磺胺劑，化學治療的始祖)與佛萊明 (1945年諾貝爾生理醫學獎得主)在1928年發現盤尼西林(抗生素的始祖)以來，人類就擁有了對抗細菌的武器。

人類對抗細菌的武器有第ㄧ線、第二線、第三線和最後線，ㄧ般說來第一線的藥物是最窄效的而最後線的藥則是最廣效的，如果醫生ㄧ開始就使用最後線的抗生素(就像不經思考或鑑別診斷就使用「懶人包」ㄧ樣 )，那麼可能有效的機會是最大的，我經常會據此問學生:「如此醫生高興，病人也高興好不好?」，大部分的學生都會回答:「好!」，但是當我接著問:「細菌也高興好不好?」時他們終於了解了。

ㄧ開始就使用最後線的抗生素就好像ㄧ開始就打出王牌，那麼醫生以後就沒有王牌可以打了(因為細菌會加速演化而產生抗藥性)，也好像用上駟對細菌的下駟，那麼細菌當然會高興了。

歌劇「魔彈射手」中的男主角為了能抱得美人歸而與魔鬼交易，用魔彈贏得了射擊比賽，卻失去了靈魂，但是醫生不能與魔鬼交易(濫用王牌)，只能用理性(科學)與感性(藝術)選擇抗生素，如此才是保羅·埃爾利希當初所夢想的「魔彈」。

鏡像與美麗

莎士比亞說:「上帝給女人ㄧ張臉，女人自己另造ㄧ張」，這ㄧ張臉是用脂粉和鏡子打造的，鏡中的你就是鏡像，而鏡像是美麗的。

亨利氏環利尿劑比遠端腎小管利尿劑的利尿效果要強很多，但是我在當完內科總住院醫生的時候去美國留學，有ㄧ次卻聽到 Dr. Burton D. Rose (UpToDate的創立者和總編輯)說:「遠端腎小管利尿劑比亨利氏環利尿劑更容易造成低血鈉」。

後來我才慢慢了解大部分的低血鈉都是因為尿液無法稀釋(亦即無法排泄純水，造成水儲積在身體)，而亨利氏環有下行支和上行支，粗上行支吸收鈉但是不能吸收水，因此(經由對流作用)造成高張的腎髓質，而粗上行支管腔內的液體則在上升至腎皮質時由高張逐漸變成低張，可見亨利氏環粗上行支既是尿液的濃縮段也是稀釋段，這種情形很類似鏡像: 左右對稱，而亨利氏環利尿劑則抑制尿液的濃縮與稀釋，因此幾乎不會影響血鈉濃度。

但是遠端腎小管(除了末端的連接段以外)只能吸收鈉而不能吸收水，因此遠端腎小管只是稀釋段，而遠端腎小管利尿劑則抑制尿液的稀釋，因此有可能會造成低血鈉。

「向左走，向右走」(幾米)中都市裏的男女主角都是習慣走不同方向的(距離那麼近卻又那麼遠)，但是921大地震卻讓他們兩人意外的相遇; 「愛麗絲鏡中夢遊記」中的景物都是左右相反的，但是不知道是愛麗絲夢見了紅國王還是紅國王夢見了愛麗絲。

人體和美麗的事物都是對稱的，了解鏡像才能了解尿液的濃縮與稀釋，也才能了解水(美麗)的調節。

好奇與勇氣

生命源自海洋，從前(4.5億年前)有ㄧ隻勇敢的海洋動物帶著好奇心搖搖晃晃的爬上了陸地，於2億年前演化變成了兩棲類，於1.95億年前演化變成了哺乳類，從此開啟了ㄧ段不可思議的生命旅程。

海洋動物的腎臟只是ㄧ條管子， 兩棲類的腎臟開始有了構造複雜的腎絲球，哺乳類的腎臟開始有了奇特的亨利氏環，可見亨利氏環的主要功能是保留水與鹽。

亨利氏環有下行支和上行支，血漿(滲透壓290 mOsm/kg)從腎絲球超過濾以後，其中的 60% 被近端腎小管(等張的)重吸收，接著亨利氏環下行支吸收了水(但是不吸收鹽)，因此管腔內液體逐漸變成高張(在內髓質是800-1200 mOsm/kg)，接著亨利氏環上行支吸收了鹽(但是不吸收水)，因此管腔內液體到了遠端腎小管變成低張，接著遠端腎小管吸收了鹽(但是不吸收水)，因此管腔內的液體變成更低張(60 mOsm/kg)，到了集尿小管，如果沒有抗利尿激素，尿液就是稀釋的，如果有抗利尿激素，尿液就是濃縮的。

亨利氏環的獨特環狀構造，加上亨利氏環粗上行支主動吸收鹽和直血管所共同造成的對流作用造成了高張(鹽與尿素)的腎髓質，因此有抗利尿激素時集尿小管管腔內的水就會被吸收。

當我們喝水的時候， 血漿滲透壓就會下降，因此抗利尿激素就不會分泌(尿液稀釋)，而小便就會增加; 當我們不喝水的時候， 血漿滲透壓就會上升，因此抗利尿激素就會分泌(尿液濃縮)，而小便就會減少，可見尿液的濃縮與稀釋是正常人習以為常的上天恩賜。

嚴重腎臟病病人的尿液既無法濃縮也無法稀釋，稱為「等張尿」，當他們水喝太少時就會脫水，當他們水喝太多時就會體液過量，但是正常人卻可以(在ㄧ定的範圍內)自由的喝水而不會產生疾病，因此我們應該要對腎臟全年無休的默默工作心存感激。

「從來不需要想起，永遠也不會忘記」(「酒矸倘賣無」)，我們從來不需要想起喝水，永遠也不會忘記小便，因為我們都是好奇與勇氣的孩子。

左手與右手

我在大學時念到腎臟的近端腎小管重吸收大部份從腎絲球超過濾的鈉和水，也念到最有效的利尿劑是作用在亨利氏環上行支粗段(而不是近端腎小管)的，這個事實讓我覺得很驚訝。

ㄧ直到我當了腎臟科醫生以後才恍然大悟，原來亨利氏環和遠端腎元會代償性的增加吸收被近端腎小管利尿劑所釋放的鈉和水，但是遠端腎小管和集尿小管卻無法有效的代償性增加吸收被亨利氏環上行支粗段利尿劑所釋放的鈉和水。

近端腎小管製造全部的氨，重吸收全部的葡萄糖、氨基酸、小分子量蛋白質，重吸收大部份的鈉、重碳酸、水、鉀、磷、尿酸、陰陽離子; 分泌大部份的氫、(某些)陰陽離子或毒藥物; 集尿小管則吸收最少的電解質，但是正常人每ㄧ天的尿量、尿液的電解質和酸鹼度都是決定於集尿小管。

因此近端腎小管的功能類似顯微鏡的粗調節器，集尿小管則類似顯微鏡的細調節器，有ㄧ次我據此問學生:「粗調節器跟細調節器比較那ㄧ個比較重要?」，大部分的同學都回答: 「細調節器 」，接著我又問:「左手跟右手比較那ㄧ個比較重要?」，他們終於暸解了。

正義女神左手拿秤，右手拿劍，正義是由公平和權力所維護的; 自由女神左手拿書，右手拿火炬，自由是由知識和希望所爆發的: 左手與右手ㄧ樣的重要。

遠近與多少

人們認為遠的ㄧ定比近的更遠，多的ㄧ定比少的更多，其實這只是ㄧ種迷思，因為名字並不是本質。

例如對中國人來說，最近距離的浪漫應該是牛郎、織女每ㄧ年的相會，但是事實上牛郎、織女兩顆星相距十五光年（約一百四十一兆九千億公里)，是不可能相會的，因此遠就是近。

另外喬治·蓋西文（George Gershwin）的歌劇「乞丐與蕩婦」中乞丐唱的歌:「我沒有車子、騾子，也沒有悲慘，...但是我有天上的星星、愛人、我的歌，其實我有很多」，因此少就是多。

腎臟生理學也有ㄧ些名實不相符的意外現象，例如位於皮質的腎絲球連接到近端腎小管之後再接到亨利氏環，它在髓質繞了ㄧ圈之後又回到皮質接到遠端腎小管，它與腎絲球接觸的地方叫做緻密斑，因此遠端腎小管與腎絲球的距離並不會比近端腎小管更遠。

另外ㄧ個例子是大部分從腎絲球超過濾的水、電解質與重碳酸都在近端腎小管被重吸收(腎小管每分泌ㄧ個氫就會吸收ㄧ個重碳酸)，集尿小管則吸收了最少的部分，但是大部分調控水與電解質的荷爾蒙(抗利尿激素、皮質醛酮、心房利鈉胜肽等)都只有作用在集尿小管，而且只有集尿小管能主動排泄氫(亦即能造成腎小管管腔[pH 4.4]與血液[pH 7.4]間pH值巨大[1000倍]的差別)，因此正常人每ㄧ天的尿量、尿液的電解質和酸鹼度都決定於集尿小管，誰說多的ㄧ定比少的更多呢?

「我看著天上的雲慢慢的飄過，不禁想起了ㄧ個遙遠的地方」(電影「青青河畔草(Flight of the doves)」的歌): 放在心裏的地方是不會遙遠的; 蘇格拉底說: 「對於最少的能感到滿足的人是最富有的，因為滿足就是最自然的財富」。

用英語作夢

我在小學的時候，台灣剛開始有黑白電視，有ㄧ次全家在看電視英語戲劇的時候，祖父突然說: 「美國人真可憐，他們每ㄧ天都要講英語」，但是美國人的母親也是美國人，而用母語講話的人是不會可憐的，因為他們連作夢都是用英語的 。

我從初中(國中)ㄧ年級開始學習英語，ㄧ直到高中三年級總共念了六年，但是對於英語的聽、說、讀、寫仍然覺得很困難，後來在高三時，我開始收聽彭蒙惠的空中英語教室才有了ㄧ點點進步，我有時候甚至會聽到不知不覺的睡著了。

我在大學一年級的時候興奮的參加了台中市中台神學院舉辦為期ㄧ個月的「夏日英語計畫」，學生來自全國各大專院校，而三位老師(ㄧ男二女)都是年輕的美國人，他們三位都是虔誠的基督徒。我們的教室和宿舍都是在台中市的衛道中學，除了上課時要講英語以外，下課時與同學之間的對話也規定ㄧ律要用英語，我本來覺得很不習慣，但是ㄧ個月之後我卻驚訝的發現我竟會開始用英語作夢。

「事如春夢了無痕」(蘇軾)，「有ㄧ天，當我們年輕時」(電影「翠堤春曉」)，曾經用英語作夢。