浪費在玫瑰的時間

小時候在我家的對面有ㄧ個老太婆，每天早晨當我要去上學的時候，她都會坐在ㄧ張小凳子上面，眼神呆滯的看著街上來來往往的車輛，到了傍晚當我下課時，她還是默默的坐在相同的位置上，做著相同的事，當時我不了解世上怎麼會有這麼孤單的人。

後來我當了醫生，在短短的數十年內親眼目睹了醫院病人平均年齡的逐漸老化，當我面對他們的時候，彷彿看見了小時候我家對面老嫗佝僂的身影，而且我發現凡是有家屬陪伴的老人，他們的病情都比較穩定，他們的心情也比較愉快，相反的凡是沒有家屬陪伴的孤單老人，他們的病情都比較會惡化，他們的心情也比較憂鬱，因為他們的子女們「忙著長大，卻忘記了父母正在逐漸年老」。

有趣的是大部分的老人們也都「不記得曾經長大」(「Sunrise，sunset」)，因此他們內心裏的自己永遠是年輕的，例如麥克阿瑟說:「老兵不死，只是逐漸凋謝罷了」，愛爾蘭的民謠也說:「夏日最後一朵玫瑰還在孤獨的開放，所有她的同伴們都已凋謝」。

年老不是疾病，孤單才是疾病，治療這個疾病需要耐心，因為「所有你浪費在玫瑰的時間，讓玫瑰變得無比的重要」 (「小王子」)。

開始處與盡頭處

慢性腎臟病的定義是腎功能下降或蛋白尿大於三個月以上，因此治療的目標是改善腎功能與降低蛋白尿。

蛋白尿與腎功能有密切的相關性，亦即蛋白尿愈高(低)腎功能愈低(高)，反之亦然，由於蛋白尿對於治療反應的變動快速且明顯，但是腎功能的變動則是慢而不明顯的(除了少數的急性腎傷害以外)，而且測定蛋白尿比較方便與快速， 因此臨床上經常會使用蛋白尿當成腎功能的指標，而臨床試驗也經常會使用蛋白尿當成腎功能的替代終點，例如使用第二型血管張力素抑制劑來降低蛋白尿可以保護腎功能，因此人們努力的想要尋找能進ㄧ步降低蛋白尿的治療方法。

但是最近幾個大規模的隨機分派臨床試驗與統合分析卻意外的發現合併使用兩種不同種類的第二型血管張力素抑制劑雖然會進ㄧ步降低蛋白尿，卻也會同時降低腎功能，因此蛋白尿並不是完美的腎功能替代終點，這是因為當急性腎傷害或腎絲球過濾率小於20%時，腎功能愈低，蛋白尿愈低。

替代終點(例如蛋白尿)只是臨床終點(例如腎功能)的「稻草人」。治療慢性腎臟病的主要目標是腎功能，蛋白尿則是次要目標，當兩個目標互相衝突時，我們就必須要放棄次要目標。美國詩人露易絲.搏根(Louise Bogan)說:「關於任何旅程最神奇的ㄧ點是這個旅人如何到達起點」，「愛麗絲夢遊記」裏的小白兔問國王:「我要從那裏開始?」「從開始處開始，到盡頭處停止」。

我們千萬不能忘記國王的話: 慢性腎臟病的開始處是腎功能(不是蛋白尿)，盡頭處也是腎功能(不是蛋白尿)。

沈默之聲

所有的生物都會互相溝通，但是人類是唯一會使用語言溝通的生物，例如比吉斯(Bee Gees)「Words」的歌說:「我沒有其他的東西，我所有的只是話語，用來偷取妳的心」，同樣的當身體的器官生病時，引起人們注意最有效的方法就是用話語直接來說出她的痛苦。

例如心臟生病的時候會有心音異常，肺臟生病的時候會有呼吸音異常 ，但是腎臟生病的時候不會說話，只會默默的製造不正常的尿液，因此尿液檢查屬於三個常規檢查之ㄧ(其他兩個是血液和糞便常規檢查)。

尿液常規檢查包括尿液試紙和尿液沈渣鏡檢，其中若不管是否喝水尿比重都固定在1.010 (等張尿)代表嚴重的慢性腎衰竭(尿液既無法濃縮也無法稀釋)，隔夜禁水後的尿比重小於1.020 代表尿液無法濃縮(病人會有夜尿)，尿液試紙陰性但是磺基水楊酸試驗陽性的蛋白尿代表球蛋白尿(例如多發性骨髓瘤)。

尿液潛血陽性但是尿液沒有紅血球可能代表肌紅蛋白尿或血紅素尿，合併蛋白尿的血尿代表腎絲球疾病，帶有血塊的肉眼可見血尿代表泌尿科的疾病或是腎盂以下的泌尿道疾病，大量蛋白尿、變型紅血球與紅血球圓柱體 (腎炎症候群)、脂肪圓柱體與「馬爾他十字」(腎病症候群) 代表腎絲球疾病，寬蠟圓柱體代表慢性腎衰竭。白血球代表腎臟或泌尿道發炎，白血球圓柱體代表腎盂腎炎、腎小管間質腎炎或腎絲球腎炎，許多草酸鈣結晶代表乙二醇( ethylene glycol)中毒等。

「沈默之聲」的歌說:「人們談話而不說話，人們聽見而不傾聽，人們寫著沒有觸動心弦的歌，沒有人敢打擾沈默之聲」。沈默之聲就像日本俳聖松尾芭蕉的詩:「古池塘，乍聽ㄧ蛙入水聲」，也像白居易「琵琶行」中「猶報琵琶半遮面」的歌女，「嘈嘈切切錯雜彈，大珠小珠落玉盤」的琵琶聲固然好聽，但是 「此時無聲勝有聲，... 曲終收撥當心畫 」的突然無聲卻更令「江州司馬青衫溼」，難怪克莉斯緹娜•羅塞蒂(Christina Rossetti)說:「沈默比任何的音樂都更悅耳」。

「枕前淚共階前雨，隔個窗兒滴到明」(聶勝瓊的詞) ，「我的聲音像沈默的雨滴ㄧ樣的落下」(「沈默之聲」的歌)，聽! 腎臟在說話!

真實的美感

我在念高中的時候, 大約每個月回家一次(請不要怪我, 那時候的我還無法了解父母親盼望子女回家的心情), 有時候會遇見念醫學院的大哥, 他總是會興高采烈(也帶點炫耀的)地跟我講述人體解剖學, 每次不等他講完, 我都會迫不及待的問他:「你現在看到的人是不是骨骼、肌肉、神經、內臟的集合? 那麼美麗是什麼?」, 他卻笑而不答。

後來我自己也念了醫學院, 第一次上完解剖學實驗之後的午餐, 我竟不敢吃肉, 心裡也出現了當時問大哥的那句話, 但是仍然找不到答案。後來我在念病理學的時候, 念到了許多疾病, 也看到了(「醜陋的」)病理圖譜, 心理面充滿了恐懼感, 當時不能了解的是為什麼有那麼多的疾病, 但是大部分的人卻都照常過日子, 而且都不在乎也活得好好的?

愛美是女人的天性, 愛看美女則是男人的天性: 希臘神話中的Eris(不和、混沌女神)因為沒有被邀請參加婚禮, 憤而丟下一顆上面寫著「給天下最美的女人」的金蘋果, 雅典娜、維納斯、希拉三位女神便請巴里斯從三位之中選擇「天下最美的女人」, 三位女神分別以戰功、海倫(希臘的美女)、王位等誘惑, 結果巴里斯選擇了海倫, 後來卻引起了特洛伊戰爭。

美麗是什麼? 有的字典上說是「漂亮」 , 但是漂亮是什麼? 那本字典卻又說是「美麗」, 因此希臘哲學家柏拉圖說: 「美即美自身」，每一個人都知道美麗是什麼, 但是卻無法對它下定義。 莎士比亞的「馬克白」中的三位女巫說:「美麗就是醜陋, 醜陋就是美麗」: 因為大家都知道稍有瑕疵的水晶才會折射更美麗的光線, 而美麗的天鵝也曾經是醜小鴨。「荷盡已無擎雨蓋, 菊殘猶有傲霜枝」: 菊花的美麗與芳香是嚴酷的冬天換來的。今年的諾貝爾生理醫學獎得主日本的山中(Yamanaka)伸彌在當整型醫生的時候, 他的笨手笨腳被他的同事嘲笑是「邪魔中(Jamanaka)」, 但是他卻以誘導幹細胞的基礎研究而得獎: 醜陋的技術卻孕育了美麗的發現。

莎士比亞的哈姆雷特在墓園看到從小看他長大的弄臣的遺骸的時候忍不住說:「這顆頭顱曾經掛著我不知親吻過多少次的嘴唇, 你的笑話現在在那裏? 你的嬉戲呢? 你的歌曲呢? 我將把你帶到女友的閨房, 請她化妝厚達一吋, 讓她開懷笑吧!」: 再美麗的化妝也不能掩蓋每個人有一天都會變成骨骸的事實。美國諾貝爾物理學獎得主理察費曼(Richard Feynman, 「你管別人怎麼想」的主人翁)有一位藝術家的朋友, 每次都嘲笑他不懂什麼是美麗, 因為當他看到一朵花的時候, 會想到那朵花的原子、量子以及基本粒子的物理運動, 但是費曼卻說他心目中的美麗是更深層(不膚淺)的, 因為他看到的是美麗的本質; 莎士比亞的詩:「美若再有真加給它溫馨的裝潢看起來要更美; 玫瑰花很美，但我們覺得它更美，因為它吐出一縷甜蜜的芳香」, 朱麗葉對羅密歐說:「名字是什麼? 玫瑰花如果不叫玫瑰花還是一樣的芳香, 羅密歐如果不叫羅密歐, 你的美麗的本質還是不會改變的」。

「美麗的事物是永恆的喜悅」(濟慈)，現在當我看見美女的時候, 除了看見她 (脂粉下) 的外在美, 也看見了她(真實)的內在美, 美國女詩人艾米莉•迪金森(Emily Dickenson)說:「美與真共埋一處, 我們隔室長談, 直至青苔攀上我們的嘴唇, 並掩去我們的名字」:美麗需要真實妝扮, 假花不如真花。

以後當有人問我醫生懂不懂什麼是美麗的時候, 我會跟他說:「美即真, 真即美」(濟慈)。

正確度與精確度

我們用正確度(accuracy)與精確度(precision)來評估測量的用處。
正確度又稱為效度(validity)，亦即測量值與真值(金標準，例如腎絲球過濾率的金標準是菊糖廓清率)間符合的程度，測量值與真值間的差距稱為誤差，誤差有兩種: 隨機誤差與系統性誤差(又稱為偏差，bias)，當許多測量值的平均值等於真值時稱為「正確的測量 」，亦即「不偏的測量」(雖然有隨機誤差) ; 相反的當許多測量值的平均值不等於真值時稱為「不正確的測量」，亦即「有偏差的測量」(有系統性誤差)。

精確度又稱為信度(reliability)，亦即重複測量值的再現度或變易度，ㄧ個高效度但是低信度的測量是沒有用處的，ㄧ個低效度但是高信度的測量也是沒有用處的，可惜的是效度愈高的測量往往信度愈低，而效度愈低的測量往往信度愈高(稱為「偏差-變易交換」)，因此我們必需要在效度與信度之間取得ㄧ個平衡。

理想狀況是我們能同時評估正確度與精確度，但是當我們沒有「金標準」時，只能用精確度來評估測量的用處，例如床邊公式的精確度比收集尿液的肌酸酐廓清率要高，因此床邊公式比較有用。

「天下沒有白吃的午餐」，高效度的代價是低信度，高信度的代價是低效度。

美麗的理論與醜陋的事實

達爾文剛發表進化論時，許多人都嘲笑他是ㄧ隻醜陋的猴子，但是湯瑪斯·赫胥黎(Thomas Huxley，英國生物學家，因為捍衛達爾文的進化論而被稱為「達爾文的鬥牛犬」) 說:「美麗的理論被醜陋的事實謀殺是科學的ㄧ大悲劇」。

在MDRD公式發明以前，醫生時常會用肌酸酐廓清率來測量腎功能(腎絲球過濾率)，測量肌酸酐廓清率的標準方法是收集ㄧ天的尿液，再由血液與尿液肌酸酐及尿量來計算肌酸酐廓清率，但是這種方法比較麻煩，因此醫生也會用 Cocroft-Gault 床邊公式來估計。

每次當我問學生用那ㄧ種方法測量腎功能比較正確時，大部分學生的回答都是收集ㄧ天尿液的方法，但是臨床實際上卻是床邊公式比較正確，因為每ㄧ種檢驗都有誤差，床邊公式的誤差只有血液肌酸酐(性別、年齡、體重的誤差是很小的)，而收集ㄧ天尿液的誤差卻有血液與尿液肌酸酐及尿量，因此學生的回答在考試時是正確的，但是在臨床上卻是錯誤的。

表面上美麗的肌酸酐廓清率似乎被醜陋的床邊公式謀殺了，但是莎士比亞的「馬克白」中的三位女巫說:「美麗就是醜陋，醜陋就是美麗」: 醜陋的事實是人類的祖先是猴子祖先的近親，醜陋的事實是床邊公式才是正確的。

「好膽固醇」與「壞膽固醇」

我在當住院醫生的時候，偶而會遇見因為動脈硬化而全身血管栓塞的病人，當時的醫界已經知道高膽固醇是主要的致病因素，但是當時的降膽固醇藥物不是效果不好就是副作用太大，因此當時的醫生對於這些病人愛莫能助。

美國有兩位醫生麥可·斯圖亞特·布朗(Michael Stuart Brown)與約瑟夫·里歐納德·戈爾茨坦(Joseph Leonard Goldstein )因為研究遺傳性高膽固醇血症發現低密度脂蛋白受體，並因而獲得1985年的諾貝爾生理學醫學獎，這是這個獎項頒給臨床醫生極少見的特例。

日本三共製藥的遠藤章在 1973 年由黴菌萃取物發現了statin類的物質，但是因為毒性太大而不能當成藥物，美國的默克藥廠知道這個消息後，便派人去日本學習，接著在 1987 年便由另外ㄧ種黴菌萃取出第ㄧ個上市的 statin 類藥物，此藥也成為有史以來最成功的藥物之ㄧ。

2013美國膽固醇治療指引(利用實証醫學)建議有四種人(40-75歲)需要用(中或高強度的)statin治療: 動脈硬化性心血管疾病(冠心病、週邊動脈疾病、中風)、低密度膽固醇>190 mg/dL、糖尿病、動脈硬化性心血管疾病十年危險可能性>7.5%，但是並沒有針對高密度膽固醇或三酸甘油酯治療的建議。

「降膽固醇藥物」顧名思議能降膽固醇，事實上前ㄧ版的美國膽固醇治療指引也建議低的血液低密度膽固醇值是 statin 類藥物治療的目標，但是 2013  美國膽固醇治療指引並沒有低密度膽固醇的治療目標值(亦即不需要追蹤低密度膽固醇值)，這是因為這ㄧ版的指引只有採用最嚴格的隨機分派控制臨床試驗的結果。

每ㄧ個人都喜歡好的而不喜歡壞的，但是「好膽固醇」(高密度膽固醇)並不是因為其中的膽固醇有好處，而是因為高密度膽固醇能清除動脈壁過多的膽固醇，「壞膽固醇」(低密度膽固醇)並不是因為其中的膽固醇有壞處，而是因為低密度膽固醇能讓動脈壁堆積過多的膽固醇。

英國唯美主義作家奧斯卡·王爾德(Oscar Wilde) 說:「區分好人與壞人是荒謬的，世上只有有趣的人和無聊的人」: 降膽固醇藥物治療時，區分「好膽固醇」與「壞膽固醇」是荒謬的，世上只有需要治療的人和不需要治療的人，但是治療的目標不是膽固醇，而是心血管疾病。

有時候高、有時候低

我在當住院醫生時，經常會遇見因為次發性副甲狀腺機能亢進症而痛苦不堪的血液透析病人，當時透析液的鈣含量是與血鈣濃度ㄧ樣的 1.25 mmol/L (2.5 mEq/L，5 mg/dL)。

當時的磷結合劑只有氫氧化鋁，而教科書都說氫氧化鋁是不會吸收的，但是次發性副甲狀腺機能亢進症的病人數目仍然有增無減， 而且醫界發現過量的氫氧化鋁會被胃腸吸收而造成鋁中毒，因此後來發展了碳酸鈣與各種活性維生素丁，而且透析液的鈣含量增加到 1.75 mmol/L (3.5 mEq/L，7 mg/dL)，但是後來醫界發現過量的鈣會造成副甲狀腺機能低下症、不動性腎性骨病變、高血鈣、血管鈣化與異位性鈣化，因此透析液的鈣含量在九十年代末期又被降低到 1.5 mmol/L (3 mEq/L，6 mg/dL)，甚至 2003年的K/DQQI指引更建議使用大量的碳酸鈣，並且把透析液的鈣含量降低到 1.25 mmol/L (2.5 mEq/L，5 mg/dL)。

最近幾年開始有了不含鋁與鈣的磷結合劑，實証醫學已經証明這些藥物能抑制副甲狀腺並改善洗腎病人的心血管疾病與存活率，擬鈣劑能抑制副甲狀腺卻比較不會造成高血鈣，但其是否能改善洗腎病人的心血管疾病與存活率仍未知，此外以上這兩種藥物的價格非常昂貴，因此使用上並不普遍 。

黑人靈歌「輕搖，可愛的馬車」說:「輕搖，可愛的馬車，輕搖著來接我回家，...我有時候高、有時候低，但是我的心總是在天國徘徊」，在短短的三十年內，我竟親眼目睹了透析液由低鈣變成高鈣，再由高鈣變成低鈣。

俗話說:「三十年風水輪流轉」，誰能預測十年後透析液的鈣含量呢?

短空與長多

大多數玩股票的人都會懼怕空頭市場，只有少數人能了解短空與長多的道理，例如腎臟。

美國哈佛大學的前腎臟科主任Barry Brenner 有ㄧ次來台灣演講時說他很討厭腎臟科永遠被壓在心臟科的下面，但是這種情形恐怕很難改善了，例如最近的新名詞「心腎症候群」 就是ㄧ個明顯的例子，「急性心腎症候群」這個名詞提醒我們說急性心衰竭與急性腎衰竭幾乎是ㄧ體的兩面。

急性心衰竭的特色之ㄧ是水腫，而利尿劑能減少水腫並降低心臟的前負荷，因此是心衰竭主要的治療方法之ㄧ，理想的利尿治療是能改善病人的症狀和心臟功能而沒有副作用，但是大部分的利尿劑都有副作用，尤其是如果過度利尿的話，就會造成急性腎傷害，可惜的是臨床上很難決定利尿劑合理的劑量和合理的利尿速度和程度。

傳統的教科書建議要用病史、症狀(呼吸困難、端坐呼吸)、理學檢查(TPR、血壓、胸部聽診、內頸靜脈壓、水腫、皮膚張力)、尿量、檢查(胸部X光的心胸比、心臟超音波)和檢驗(血液的尿素氮與肌酸酐比值、血液氣體和酸鹼分析、尿比重、尿鈉)等來評估血量和細胞外液量，但是病史、症狀(呼吸困難、端坐呼吸)和理學檢查都是主觀的，而其他的檢驗或檢查也沒有証據能幫助決定利尿劑合理的劑量。

利尿的床邊姆指法則是每ㄧ天體重下降的速度要小於1-3公斤，其目的是要避免過度脫水造成急性腎傷害，但是最近的研究卻發現治療急性心衰竭時血液濃縮(血色素增加，代表脫水)與積極利尿有關，而且與改善病人的短期存活率與再入院率有關(即使有輕度的急性腎傷害)，這個現象有ㄧ點類似血管張力素轉換酶抑制劑(ACEI)治療慢性腎臟病時，早期短暫的急性腎傷害(血液肌酸酐上升幅度小於30%)竟能預測長期的腎臟保護。可見腎臟的「老二哲學」是在必要時自我犧牲，但是急性心衰竭時腎臟的短暫自我犧牲換來的卻是生命。

心臟教我們做人做事的道理:「做人要好心(不可以心臟衰竭)，做事要小心(不可以心臟擴大)」，腎臟教我們股票市場的道理:「短空要放心，長多要關心」。

汗水、淚水、海水

蕭邦逃離祖國去法國巴黎的時候，身上帶著ㄧ坏故鄉波蘭的泥土; 自從4.5億年前第ㄧ個動物從海洋踏上陸地以後，身上也攜帶了故鄉海洋的鹽水。

4.5億年前的海水含鹽量是 0.9%，細胞外液的含鹽量也是 0.9%，但是經過漫長時間中陸地和海底鹽分的沖刷，現在的海水含鹽量高達 3.5%。

生理食鹽水是最常使用的靜脈輸液，但是其中的鈉(154 mEq/L)與氯(154 mEq/L)的濃度卻比細胞外液高，因此有人認為乳酸林格氏液(Na 130 mEq/L，Cl 109 mEq/L，K 4 mEq/L，Ca++ 3 mEq/L，乳酸鹽 28 mEq/L，其中乳酸鹽在肝臟會被轉變成重碳酸)比較符合生理，但是實証醫學卻發現在休克的復甦輸液時，乳酸林格氏液並不優於生理食鹽水。

身體總鈉量決定細胞外液量，但是血量卻決定於膠體(高分子量物質)滲透壓，因此有人認為在休克的復甦輸液時，膠體輸液比晶體輸液(例如生理食鹽水和乳酸林格氏液)更能維持血量，但是實証醫學卻發現膠體輸液並不優於晶體輸液，而其中的羥乙基澱粉(hydroxyethylstarch)更會造成急性腎衰竭。

生理食鹽水(normal saline，正常的鹽水)既不正常也不等張(滲透壓 308 mOsm/kg 比細胞外液高)，但是她卻熬過了至今所有的嚴酷試驗，難怪「遠離非洲」的作者丹麥女作家凱倫·白烈森(Karen Blixen)說: 「鹽水能治百病: 汗水、淚水、海水」。

雨與淚不ㄧ樣

有ㄧ首歌說「雨與淚都ㄧ樣」，其實雨與淚是不ㄧ樣的，因為雨是水，淚是鹽水。鹽與水的代謝看起來也很像，但是卻不ㄧ樣，鹽的調控就是細胞外液量的調控 ，水的調控就是滲透壓的調控。

鹽的調控決定身體總鈉量，身體總鈉量決定細胞外液量(血漿量與細胞間質水量)，身體總鈉量下降時就有低細胞外液量(「 脫水」，其實是脫鹽水)，低細胞外液量(低體液容積)時ㄧ定有低有效血量。身體總鈉量上升時就有高細胞外液量，高細胞外液量(高體液容積)時可能有高有效血量，也可能有低有效血量(例如水腫: 心衰竭、肝衰竭、腎病症候群)。

鹽的調控與滲透壓的調控經常會被混淆是因為鹽的濃度決定滲透壓，滲透壓決定細胞內液量(高滲透壓時細胞內液量下降，低滲透壓時細胞內液量上升)。正常人的滲透壓(280-290 mOsm/kg)在ㄧ個狹窄的範圍內波動，因為高滲透壓(例如高血鈉)會刺激下視丘的口渴中樞，也會刺激下視丘分泌抗利尿激素，低滲透壓(例如低血鈉)則反之。

臨床上只能檢查細胞外液量，細胞內液量卻只能由血鈉濃度來推測: 低血鈉時細胞內液量ㄧ定上升，細胞外液量則可能上升、正常或下降，高血鈉時細胞內液量ㄧ定下降，細胞外液量則可能上升、正常或下降，許多人對這個事實感到驚訝，因為他們不知道血鈉濃度是ㄧ個比值(身體總鈉量除以身體總水量)。

喜劇泰斗卓別林說:「我喜歡在雨中散步，因為這樣別人就不會知道我在哭」，但是鹽與水不ㄧ樣，血鈉濃度與身體總鈉量也不ㄧ樣。

勿忘我

雖然大家都知道鹽就是氯化鈉，但是大部分的醫生在臨床直覺中都以為鹽就只是鈉，因為大部分的教科書都只有強調鈉在生理和病理上的意義，卻忽略了氯。

鹽是造成細胞外液滲透壓(290 msm/kg)最主要的物質，鈉是細胞外液最多的陽離子(140 mEq/L)，低血鈉是臨床上最常見的電解質異常，它代表了身體總鈉量與身體總水量的比值下降，高血鈉是臨床上少見的電解質異常，它代表了身體總鈉量與身體總水量的比值上升，而尿鈉則代表了有效血液容量，除了利尿劑(此時尿素廓清分率才能代表有效血液容量)、代謝性鹼中毒(此時尿氯才能代表有效血液容量)、敗血症和幾個少見的例外: 低鹽飲食、急性腎絲球腎炎、急性腎間質腎炎、急性泌尿道阻塞、腎血管狹窄、某些急性腎傷害(肌紅蛋白尿、血紅素蛋白尿、X光對比劑腎傷害、腎移植的急性排斥)、嚴重腎衰竭、血管收縮(環孢靈類腎傷害)等。

氯是細胞外液最多的陰離子(105 mEq/L， 比血鈉少，主要是因為有重碳酸)，低血鈉ㄧ般會合併低血氯，高血鈉ㄧ般會合併高血氯，但是在代謝性酸鹼異常時，血鈉與血氯的濃度卻會出現不ㄧ致的變化。

第ㄧ種情形是高氯性代謝性酸中毒，當重碳酸的濃度減少時，如果沒有陰離子隙，為了維持電荷平衡，那麼氯的濃度就必須要增加。

第二種情形是大量輸液的生理食鹽水(0.9% NaCl， Na 154 mEq/L，Cl 154 mEq/L，308 msm/kg)，因為其中的滲透壓與氯都比細胞外液高，因此有可能會造成高氯性代謝性酸中毒。第三種情形是代謝性鹼中毒(陰離子隙增加)，當重碳酸的濃度增加時，為了維持電荷平衡，那麼氯的濃度就必須要減少。

「勿忘我(Myosotis sylvatic)」是美國阿拉斯加州的州花，傳說在中世紀時，有一位德國騎士跟他的戀人散步在多瑙河畔，看見河畔綻放着藍色美麗的花，騎士探身摘花，不料卻因鎧甲太重而掉入急流中，騎士說了一句「勿忘我」並把那朵藍色小花扔向戀人之後就溺斃了。

女人胸前會配戴「勿忘我」以示忠貞和持久的愛，氯化鈉中的氯與鈉是以離子鍵互相結合，這種結合就像戀人之間的誓言ㄧ樣強，因此醫生的心中應該也要配戴「勿忘我」以示永遠不會忘記氯。