「好細菌」與「壞細菌」

我在大學三年級念微生物學的時候，知道有極少數的「好細菌」，例如酵母菌，但是住在人體內的細菌幾乎都是「壞細菌」，例如傷寒桿菌、霍亂弧菌、梅毒螺旋菌、肺結核桿菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌、淋病雙球菌等。

後來念了藥理學知道抗生素可以治療細菌性疾病，當了醫生以後發現抗生素的發展日新月異，尤其是宣稱能殺死大多數細菌的廣效性抗生素更是推陳出新，從此以後人類展開一場與細菌之間的軍備競賽，細菌則用加速突變及演化來應付人類的攻擊，如今世界上已經出現了許多的「多重抗藥菌」。

當我們跟細菌打仗的時候，我們應該先做細菌培養，先根據資訊及經驗派出適當的將軍（「知己知彼，百戰百勝」），等到細菌培養的結果出來或是先發的抗生素三天（讓將軍有足夠的時間打勝仗）無效的時候才改藥（降階或進階），而不是一昧的使用後線的廣效性抗生素，因為我們就像用抗生素跟細菌玩牌一樣，王牌（廣效性抗生素）一定要留在後面用，才不會以「上䦉對下䦉」。

「人類微生物基因體計畫」已經發現正常人體內細菌的數目是人類細胞數目的十倍，可見人體內大部分的細菌都是「好細菌」，事實上一個體內完全無菌的人是無法存活的。

以後的教科書應該要教導學生如何分辨「好細菌」與「壞細菌」，而不是一見到細菌就要殺死它，因為在地球生命的演化史上我們是細菌的後生晚輩：我們在大自然的面前應該要懂得謙卑。

細菌已經在生命的樂隊待了 39 億年，人類只待了 20 萬年：演化這位指揮家教我們要與大多數的細菌和平共存，才能演奏出美麗和諧的生命樂章。

上下與複雜

我在大學五年級的時候上內分泌學，知道了腦部的下視丘會分泌激素控制腦下垂體所分泌的荷爾蒙，而後者則會控制內分泌器官所分泌的荷爾蒙，例如下視丘製造甲釋素（thyrotropin-releasing hormone, TRH）促進腦下垂體前葉分泌甲促素 （thyroid stimulating hormone, TSH)，甲促素則促進甲狀腺素的分泌。

老師説甲狀腺素是一個由兩個胺基酸 （酪胺酸， tyrosine)加上 3 或 4個碘所形成的簡單物質（分子量 777 Da)；甲促素則是一個有 138 個胺基酸，具有複雜立體結構的糖蛋白（分子量 15639 Da)。這時候老師請我們猜甲釋素的分子結構，結果每一個人都猜甲釋素一定比甲促素更大而且更複雜，畢竟上面一定比下面更高級才對。

不久之後老師宣布了出乎大家意料之外的答案：甲釋素簡單到只有三個胺基酸：焦谷胺酸（pyroglutamic acid）、組胺酸(histidine)、脯胺酸 (proline)，分子量也只有 360 Da，老師接著用崇拜的語氣一邊解説一邊興奮的在黑板上畫了甲釋素的分子結構，原來羅歇·吉耶曼 (Roger Guillemin) 和安德魯·沙利 (Andrew V. Schally) 剛於當年（1977 年）因為發現甲釋素而獲得諾貝爾生理醫學獎，到現在我還記得老師眼睛中閃耀著的光芒。

生理學的原則是上面控制下面，下面也會迴饋控制上面，因此形成一個穩定的系統，而且能夠快速適應環境而代償（改變狀態），因此能重新達成一個平衡的穩定狀態，但是有時候大自然似乎也會顯示一個簡單控制複雜的案例讓我們思考生命的意義。

孔子與孟子的話

我在大學五年級的時候開始去附設醫院見習，那時候覺得一切都很新鮮：白袍、聽診器、小槌子、音叉、眼底鏡、手電筒、血壓計、問診、理學檢查，加上熟悉的藥水味（我的父親是藥師）以及首次被稱呼為「醫師」等，讓我開始有了當醫生的感覺。

記得有一次到神經科見習，我們問診加上理學（神經學）檢查做了十幾分鐘之後，輪到主治醫師看病示範，他仔細的問診完之後，從頭到腳的神經學檢查就做了三十分鐘，然後告訴我們那位病人腦部病變的位置，三天之後腦部動脈攝影（當時還沒有電腦斷層攝影）的結果與他的診斷及病變的位置完全一樣，後來有了電腦斷層攝影與核磁共振攝影之後，年輕醫生就很少有耐心做這麼詳細的理學（神經學）檢查了。

問診是用嘴巴問以及用耳朵聽；理學檢查是用眼睛（視診）、耳朵（聽診）與手（觸診、敲診），這些診療行為都是與病人直接身體接觸的互動，但是高科技的醫學儀器與檢驗數據卻是冷冰冰的，而且似乎在醫生與病人中間築起了一道無形的高牆，因此減少了醫病互動的時間。

醫學科技雖然進步，但是仍然不能取代理學檢查，因為有許多疾病的表徵只能靠理學檢查：生命徵象（血壓、脈搏、呼吸、體溫）、疾病的嚴重度與急性度、意識、外觀、皮膚、眼睛、眼底、耳鼻喉部、關節、可觸摸的病變（疼痛、腫塊、變形、搏動、外泌尿器）、呼吸困難、聲音（心雜音、呼吸音、摩擦音、腸音）、神經學的表徵等。

孔子説問診很重要（尤其是過去病史），病歷記載也很重要，他説：「溫故而知新」；孟子説理學檢查很重要，他説：「觀其眸子，人焉廋哉？」。

問診與理學檢查是人性間溫暖的互動，醫學科技是人性與機器間冰冷的互動：我們應該要聽孔子與孟子的話。

不可持有與不可出賣

我在大學時，第一次聽到禪宗六祖惠能在五祖三更半夜以袈裟遮圍（不為人見）為其講到金剛經「應無所住，而生其心」時的頓悟（豁然開朗）以及他赫赫有名的悟道詩時覺得很興奮，但是當時我並不知道這句話的意思，更不知道為什麼這句話能讓人突然悟道。

後來父親在八十歲的壽宴中對我們説：「不可持有的是你自己的感受，不可出賣的也是你自己的感受」，當時我也對這句似乎自相矛盾的話覺得很困惑，遑論與金剛經那句話搭上邊了。

過了許多年之後我發現父親的話其實是金剛經那句話很好的詮釋：「應無所住」就是不可持有自己的感受，亦即不可執著於緣起性空所幻化出來的大千世界， 「而生其心」就是不可出賣自己的感受（心、自性），亦即要忠於自己的感覺，不可以壓抑喜怒哀樂、愛恨情愁的情緒，但是情緒（陣雨）過去之後，換來的應該是用心去關愛這一個「小小世界」。

人非草木亦非石頭，因為我們能用感官與心去感受萬事萬物，例如佛經説：「三界唯心，萬法唯識」，亦即客觀的東西會因為主觀的觀察而改變。

有趣的是佛經這句話已經被量子力學證明了：基本粒子的位置與運動都是不確定的，只能用或然率來描述（雖然愛因斯坦不喜歡「上帝玩骰子」），但是觀察本身會把基本粒子的行為改變成確定性的。例如假設有一個原子核和一個裝有氰化物的瓶子被放進裝有「薛丁格的貓」的密閉盒子裡，當原子核衰變時氰化物就會釋放出來殺死貓，這時貓會同時處於活與死的疊加狀態（對於盒子外的世界而言），直到盒子被打開為止，這時這隻貓只有兩種巨觀狀態：生或死，因此愛因斯坦説：「我比較喜歡在我不看月亮的時候，她還是待在原來的地方」。

惠能無法用語言把他悟道的方法教我，父親也無法用語言把他那句話的意思教我，因為佛經説：「如人飲水，冷暖自知」。

從此我知道人生不可持有如鏡花水月般的幻象，要「船過水無痕」；但是也不可出賣自己的真性情，因為我們是有情的生物，雖然我們的「名字是用水寫的」（濟慈），但是「水噹噹」就是美麗，而「美麗的事物是永恆的喜悅」（濟慈）。

星辰與星塵

每一個人的身體都是由碳、氫、氧、氮等宇宙間最多的元素所組成的，而且每一個人都是星塵的遺跡。

星星啟發了我們的想像，也撫慰了我們的心靈：古代有星象學、擬人化的牛郎織女星與希臘神話中的星座；現代有占星術，而且已經知道牛郎、織女兩顆星相距十五光年（約一百四十一兆九千億公里），是不可能相會的，但是普契尼的歌劇「托斯卡」中的詠嘆調「今夜星光燦爛」仍然要説：「星光正燦爛，大地吐露著芬芳，...愛的美夢已永遠消逝了，我卻如此眷戀生命」，而「魯冰花」中的歌也説：「我知道半夜的星星會唱歌，想家的夜晚，它就這樣和我一唱一和 」。

「小王子」中的對白提醒我們説：「那些星星很美，因為有一朵花藏在那裡而我們看不見」、「不管是房子、星星或沙漠，使它們美麗的是看不見的東西」。

星星看盡人間的悲歡離合，人間有情也參透人生的緣起性空，例如禪宗說：「百花叢裡過，片葉不沾身」，蘇東坡也說：「回首向來蕭瑟處，也無風雨也無晴」。

人生如一場春夢既短暫又矇矓，例如「塵緣」的歌詞：「塵緣如夢，幾番起伏總不平，到如今都成煙雲」，幸好王爾德説：「我們都在陰溝裡，但仍有人仰望星空」。

史帝芬.霍金對子女的家教是「不要低頭看腳，要抬頭仰望星空」，因為「美麗的事物是永恆的喜悅」（濟慈），美麗的星星則是永恆的夢想。

脆弱的蘆葦

脆弱的蘆葦

有堅定的思想；

微小的人類

有偉大的發現；

無聲的花朵

有落地的聲音；

沈默的內心

有撩亮的吶喊；

冬天的沈睡

有春天的甦醒；

夏天的晚上

有秋天的消息；

黑色的頭髮

有年輕的淘氣；

白色的鬍鬚

有成熟的美麗；

閉上的眼睛

有彩色的夢想；

遙遠的故鄉

有親近的記憶；

偶然的相遇

有永恆的牽掛；

燦爛的流星

有秘密的許願；

悲慘的世界

有幸福的希望。

最小的零

最小的零

有最大的數目;

最小的心

有最大的包容；

最愚蠢的關心

有最聰明的報酬；

最苦的撒播

有最甜的收穫；

最少的布施

有最多的祝福。

人間的魔術

天上的雨水

變成人間的眼淚；

暗淡的星星

變成閃亮的目光；

母親的陣痛

變成嬰兒的哭聲；

春天的泥土

變成夏天的玫瑰；

平淡的白光

變成不凡的彩虹；

苦悶的人生

變成感人的藝術；

關心的種子

變成開心的花朵；

最醜的小鴨

變成最美的天鵝；

最小的虛無

變成最大的宇宙。

零與虛無

零（zero)等於虛無(nothingness)，虛無令人害怕。因此「零的故事」這本書説：「零是動搖哲學、科學、數學及宗教的概念」。

零與虛無具有強大的力量，能產生萬事萬物。易經説：「（無極[混沌]生太極），太極生兩儀（陰陽），兩儀生四象（東西南北），四象生八卦」，約翰福音説：「太初有道，道與神同在，道就是神」, 心經説：「色即是空，空即是色」，事實上宇宙（時間與空間）是於 130 億年前由大霹靂無中生有的，因此無限的宇宙是由零與虛無所產生的。

西方人由於受到古西臘哲學與邏輯思考的影響而害怕零與虛無，零的概念是從印度-阿拉伯數字系統而傳入歐洲的，因此很多人認為 0 這個數字是印度人在約公元5世紀時發明，實際上古埃及、瑪雅文明更早就懂得零的概念。

東方人比較能接受零與虛無，這可能與他們文化中對模糊的容忍有關。道家崇尚自然無為，例如老子説：「道可道，非常道；名可名，非常名（真理無法用語言説明；真理也沒有名字，我只好姑且用「道」來稱呼她）」，可見道就是無。

佛教説萬事萬物都是空的，而緣起緣滅是宇宙一切事物生滅的原因，例如心經説：「諸法空相，不生不滅，不垢不淨，不增不減」，但是佛教説：「真空擁萬有（真正的空並非虛無，而是能孕育一切的）」，有趣的是這種觀念已經被物理學家所證實了：在一個真空（vacuum）且被抽掉所有物質與原子的容器中，仍然有無數多的粒子（包括虛擬粒子與反物質）在活動與生滅。

禪宗六祖惠能大師，在五祖半夜三更，以袈裟遮圍（不為人見）為其解說金剛經至「應無所住，而生其心」開悟時，嘆說：「何期自性本自清淨，何期自性本不生滅，何期自性本無動搖，何期自性能生萬法」（想不到具有空性的實相是萬事萬物的根本原因）。

萊布尼茲説：「零是神聖靈魂的完美隱匿處，她具有生物與非生物的二元性」，我們實在不應該害怕零與虛無。

虛無與真實

愛因斯坦發現除了光速以外，宇宙所有的東西（包括時間與空間）都不是固定不變的實體。

佛經也説：「諸行無常，諸法無我」，事實上佛經充斥著空、無、寂靜、不思議等類似虛無主義的觀念：有一次梁武帝問禪宗初祖菩提達摩：「如何是聖諦第一義？」，達摩回答說：「廓然無聖」；禪宗六祖慧能的偈：「菩提本無樹，明鏡亦非臺；本來無一物，何處惹塵埃？」。

但是日本知名的禪師鈴木大拙説：「禪不是否定，也不是什麼都沒有，而是某種自由而絕對的自我肯定，沒有任何侷限；禪是生命的實相，既不是石頭也不是虛空，禪修的目是要在行住坐臥當中把握它」，例如程顥的詩：「閑來無事不從容，睡覺東窗日已紅；萬物靜觀皆自得，四時佳興與人同。道通天地有形外，思入風雲變態中」。

金剛經説：「凡所有相，皆是虛妄」，李安也説「少年 Pi 的奇幻漂流」中的宗教思想是：「虛無產生萬物，我們對她（包括能證明的東西）產生幻覺，這就是人生的真諦，也是值得追求的幻象，此幻象並非虛無，也非不重要，而是實在」。

笛卡兒説：「我思故我在」，相反的存在主義者認為雖然物質可以存在，精神的存在卻是虛無的，例如沙特在「存在與虛無」中説：「存在先於本質」。還好濟慈的詩「美麗的事物是永恆的喜悅，她的可愛與日俱增，決不會變成虛無」讓我們對於生命永恆的渴望不致枯竭。

浦契尼 「杜蘭朵」歌劇中公主的第一個謎題：「有一個幻影在黑夜中飄盪，...在白天悄悄退去，...這幻影是什麼呢？」，王子回答：「是希望」；第二個謎題：「有一樣東西像火一樣旺，...如果你死了，它就變得冷卻，若你有征服的夢想，它就沸騰！」,王子回答：「是熱情」。

或許虛無與幻象是生命的本質，但是希望與熱情卻燃燒了我們的生命，而李商隱的詩：「蠟炬成灰淚始乾」與馬偕的「寧願燒盡，不願鏽壞」也照亮了我們的生命。

模糊

胡適(我高中時的偶像)曾經寫過「差不多先生」的寓言，以矯正中國人凡事「差不多」的習性，胡適認為差不多與科學精神是互相抵觸的。

巧合的是日本人也有「曖昧」的民族性，1994 年諾貝爾文學獎得主的日本作家大江健三郎在「曖昧的日本的我」中説「日本 120 年來的現代化進程，正從根本上被置於曖昧的兩者中間；而我身為被刻上了傷口般深深印痕的小說家，就生活在這種曖昧之中」，但是他説曖昧類似 ambiguity (模棱兩可)而不是 vague (模糊)。

許多西方人對東方人這種差不多與曖昧的習性不能適應，因為西方人的思考習慣來自於古希臘的(二值)邏輯學，凡事只有兩種可能性(斯斯有兩種)：是與非、黑與白。

邏輯思考的基本定律是：同一律(事物等同於自身)、矛盾律(你不能同時聲稱某事物在同一方面既是又不是)、排中律(或者是 A, 或者是非 A, 中間沒有別種可能)、充足理由律(任何思想或判斷，都應該有充足的理由)，只要前提是正確的有效推論，那麼結論一定是正確的。

但是人類的經驗上有許多事物都是模糊的：很熱、有一點熱、有一點涼；也有許多情形是處於灰色地帶的，例如考試 60 分與 58 分的同學程度完全一樣，但是一個及格另外一個卻不及格；血壓 141／90 mmHg 與 138/88  mmHg 的人一個有高血壓另外一個卻沒有；血鈉 136 mEq/L 與 134 mEq/L 的人一個有低血鈉另外一個卻沒有。

因此盧特菲.澤德(Lotfi Zadeh)在 1965 年發明了模糊邏輯(fuzzy logic),他認為 0 (非、無)與 1(是、有)中間有許多可能性可以用真實度(模糊度、成員關係函數)來表示。

雖然同樣是描述不確定性，但是真實度與或然率不同，例如 20 歲的人其「年輕」的真實度是 1, 25 歲的人其「年輕」的真實度是 0.5，40 歲的人其「年輕」的真實度是 0 等；或然率則是事件發生的可能性，例如明天的降雨機率是 0.6，意思是説根據以前的統計發現若天氣的情形與現在類似, 那麼隔天的降雨機率是 100  次裡面有 60 次，但是到了明天卻只有兩種情形：降雨與不降雨（亦即仍然屬於二值邏輯的範圍），中間沒有模糊地帶。

心經説：「色即是空，空即是色」：我們活在一個彩色的世界裡，在這個世界裡，無色就是有色(彩虹是無色的光經過雨後濕氣的折射變成的)，確定就是不確定(基本粒子的位置與速度都是隨機的)，真實就是模糊。

病史與歷史

病史詢問是照顧病人的過程中重要的一環，病史（history）其實就是病人疾病的歷史（history 是由 "his story「他的故事」＂兩個英文字合成的，各位女生請不要生氣），而完整的故事一定要有五大要素：人、事、物、時、地。

病史中最重要的就是病人的主訴，因為這就像是病史中的一把鑰匙，掌握著解決病人問題的關鍵，主訴敘述病人具有特異性（能幫助鑑別診斷）的主要症狀及其時間。

現在病史是針對主訴中的每一個症狀進一步描述其位置（包括對稱性、轉移性）、質、量、發生的時間及情形、病程（急性、亞急性、慢性、陣發性、持續性）、誘發 因素、加重因素、緩解因素、相關症狀等，這時候如果醫生有懷疑某些疾病就要針對那些疾病的症狀進一步詢問，如果有與主訴密切相關的過去病史也可以寫在現在病史。

每一個過去病史都要有人、事、物、時、地等五大要素，要知道每一個過去的因都是現在的果，因此孔子説：「溫故而知新」。

家族史一定要畫至少上下各一代的家族樹，因為自從 2001 年人類基因體計畫草圖完成以來，我們現在已經知道大部分的慢性病（高血壓、糖尿病、腎臟病、癌症等）都跟遺傳因素有關，而且「斯斯有兩種」，疾病的原因也有兩種：遺傳與環境。

藥物史在台灣特別重要，因為世界上只有人類會主動吃藥，而世界上最喜歡吃藥的是台灣人，最喜歡吃藥的台灣人則是南部的台灣人，據國外的估計門診病人的十分之一是因為藥物的副作用而求診的。

病史是解決病人問題的第一步，醫生在病人疾病的歷史上扮演了舉足輕重的角色，當醫生幫助病人解決問題的時候，我們就會扭轉病人的歷史，因此我們是站在歷史的轉捩點上，我們怎能不戒慎恐懼呢？