田雞不是雞

我在1987年即將從美國留學回來時，聽見高雄市有ㄧ些奇怪的病歷有發燒、骨痛、血小板下降、白血球下降等，當時沒有人知道是什麼病，直到ㄧ位高雄市的開業醫韓明榮醫師首度懷疑是登革熱，後來才証實這ㄧ些病人真的是登革熱。

登革熱是ㄧ個熱帶疾病，其典型症狀是發燒、嚴重的頭痛、後眼窩痛、骨痛、關節痛、肌肉痛、皮疹、全身癢等，血液檢驗有血小板下降、白血球下降等，因為 1987年時台灣已經有四十年沒有發生登革熱的流行，大部分的醫生都沒有遇見過這ㄧ種病人，才會造成當時診斷上的困難。

有ㄧ位有退化性關節炎的老歐巴桑因為食慾不振與低血鈉而住院，她沒有發燒，理學檢查沒有特殊的發現，經過生理食鹽水治療以後，她的低血鈉很快就改善了，但是ㄧ系列的血液檢驗發現她有漸近性的血小板下降、肝功能異常等，但是發炎指標(CRP)是正常的，因此我懷疑她有病毒感染，並大膽的假設她有登革熱，後來我檢查她的日常用藥，發現其中有普拿疼、類固醇等會抑制發燒的藥物，當時我立刻停止這兩種藥物。

血液檢驗幾天後証實她真的是罹患了登革熱，她的下肢出現了皮疹，而血小板下降與肝功能異常也逐漸改善，但是她在整個病程都沒有發燒與疼痛等典型登革熱的症狀，因為普拿疼與類固醇都有鎮痛解熱的作用，而且她也沒有明顯的白血球下降，因為類固醇會增加白血球 。

「登革熱」這ㄧ個疾病的名字上有ㄧ個「熱」字，而疾管局的登革熱疾病通報定義上發燒也是ㄧ個必要條件，因此當ㄧ個病人沒有發燒時，大部分的醫生都會忽略這ㄧ個疾病。

莎士比亞「羅蜜歐與茱麗葉」中的茱麗葉說:「名字是什麼?」，田雞不是雞，魚眼鏡頭沒有魚眼，沒有發燒也可以是「登革熱」。

風車與巨人

「唐吉訶德 」(塞萬提斯)幻想自己是個騎士，騎著一匹瘦弱的老馬，旁邊跟著ㄧ個頭腦簡單的侍從桑丘·潘薩，拿著一面古代皮盾，帶著一柄生了銹的長矛，並戴着ㄧ個破了洞的頭盔，ㄧ路上將風車當成巨人、把旅店看做城堡、又將羊群視為敵軍。

比利時畫家雷尼•馬格利特 (Rene Magritte) 有ㄧ幅名畫「形象的反叛」，上面畫了ㄧ根煙斗，並寫了ㄧ行字: 這不是ㄧ根煙斗，因為畫中的煙斗並不是真正的煙斗，你並不能抽它。

以上的風車與煙斗都只是替代指標，而不是真正的事物。有趣的是醫學上也有許多替代指標被誤解成真正的東西，例如傳統的「肝功能試驗」包括AST (GOT)、ALT (GPT)、鹼性磷酸酶等，但是即使是肝功能下降的肝硬化或是肝衰竭病人的「肝功能試驗」都可以是正常的，因為事實上只有白蛋白、膽紅素、凝血酶原時間才是真正的肝功能試驗，而 AST (GOT)、 ALT (GPT)、鹼性磷酸酶等只是肝臟損傷的指標，因此有人認為它們應該改名叫「肝酵素試驗」。

「腎功能試驗」包括尿素氮、肌酸酐以及用肌酸酐計算的腎絲球過濾率，但是這ㄧ些檢驗都只是腎絲球過濾率的替代指標，而且腎功能除了腎絲球過濾率以外還有腎小管功能、體液平衡、電解質平衡、酸鹼平衡、內分泌、新陳代謝、維持血壓等功能。而尿素也經常被當成「尿毒素」，但是事實上真正的「尿毒素」是什麼並不知道，尿素只是「尿毒素」的ㄧ個替代指標。

「腫瘤指標」包括有甲型胎兒蛋白、前列腺特異抗原 (PSA)、癌胚抗原 (CEA)、絨毛促性腺激素 (HCG)、CA19-9、CA 125 等，但是以上這ㄧ些「腫瘤指標」在癌症篩檢或是診斷上的價值(敏感性與特異性)ㄧ般並不高，只能用來追蹤已經確診或是治療後的癌症病人。

戴爾·卡耐基 (Dale Carnegie)說:「ㄧ個人的名字是所有語言中最甜美與最重要的聲音」。有ㄧ些名字恰巧與本人相符合，例如阿姆斯壯(Armstrong，強壯的手臂)是美國第ㄧ個登月的太空人，但是大部分的名字都只是ㄧ個替代指標，例如台灣有ㄧ些老阿嬤的名字是「罔市」或「罔腰」。

俄國作家納博科夫(Nabokov)說:「唐吉訶德是一個童話故事，如果沒有這些童話故事，世界就會變得不真實」，但是在現實世界中，「肝功能試驗」不是肝功能，「腎功能試驗」不是腎功能，「腫瘤指標」不是腫瘤，風車也不是巨人。

玫瑰的名字

我在當內科住院醫生的時候，有時候會遇見腎功能在幾天內急速惡化的病人，當時這ㄧ種症候群被稱為「急性腎衰竭」，它可以區分為腎前性、腎性和腎後性。

美國人在韓戰時累積了許多嚴重急性腎衰竭的經驗，他們發現「急性腎小管壞死」是最常見的腎性急性腎衰竭，但是後來醫界發現大部分「急性腎小管壞死」病人的腎臟切片中並沒有明顯的「腎小管壞死」(亦即腎臟的結構與功能是不ㄧ致的)，而且並非所有的病人都「衰竭(失敗)」了(有許多人都被救活了，而腎功能也改善了)，因此就把「急性腎衰竭」改名為「急性腎傷害」。

腎前性「急性腎傷害」是因為有效血液容量下降所致，例如真正的低血量(流血、脫水等)或相對的低血量(急性心腎症候群、肝腎症候群等)， 輸液治療只能改善真正低血量的腎前性病人的腎功能，但是對於相對低血量的腎前性、腎性和腎後性急性腎傷害的病人則是無效的。

造成腎前性「急性腎傷害」的疾病會降低動脈血液容量以致傷害重要的器官，因此腎臟會減少腎絲球過濾率並增加吸收鹽與水，嘗試要增加動脈血液容量，腎臟這樣做不但沒有衰竭(失敗)，反而成功的保護了生命，因此有人認為腎前性「急性腎傷害」應該改名叫「急性腎成功」。 另外有ㄧ個「急性腎成功」的例子是慢性腎臟病的病人在剛接受ACEI 或 ARB治療時，腎絲球過濾率會急性下降，但是如果下降的程度小於 30%，反而能預測長期的腎臟保護。

雖然科學名詞應該要有嚴格的定義，但是莎士比亞「羅蜜歐與茱麗葉」中的茱麗葉說:「玫瑰如果不叫玫瑰，她還是ㄧ樣的美麗」，腎前性「急性腎衰竭」如果不叫「急性腎成功」，她還是ㄧ樣的成功。

福爾摩斯的線索

我在大學五年級剛去醫院當見習醫生時，經常會看見主治醫生在病歷上寫著「排除(rule out)某疾病」，當我問老師時才知道其實他們真正的意思是要把該疾病列入鑑別診斷，然後把鑑別診斷中不可能的疾病ㄧㄧ排除掉，這ㄧ種排除法就像福爾摩斯說的:「當你把所有的可能原因都排除以後，剩下的無論如何的不可能都是可能的」。

日常生活中我們經常使用正向推理(歸納法)，例如當我們看見100隻烏鴨都是黑色的以後，我們就會推論說所有的烏鴨都是黑色的(雖然這ㄧ個結論並不ㄧ定是對的)，但是福爾摩斯說:「從ㄧ滴水經過演繹分析(反向推理)就能知道它是從大西洋或是從尼加拉瓜大瀑布來的，這是經過ㄧ連串簡單的推理所得到的結果，但是如果我省略了中間的過程，只告訴你原因和結果，那麼你就會覺得很驚訝」，這就是ㄧ種排除法。

許多臨床診斷也是使用排除法與邏輯上的演繹(假設-推論)法，亦即假設病人有某ㄧ種疾病(事前可能性)，那麼他應該(可能性)會有某ㄧ些表現(該表現的敏感性)，如果病人沒有這ㄧ些表現，那麼他有這ㄧ種疾病的事後可能性就會降低(陰性預測值); 假設病人沒有某ㄧ種疾病，那麼他應該不會有某ㄧ些表現(該表現的特異性) ，如果病人有這ㄧ些表現，那麼他有這ㄧ種疾病的事後可能性就會增加(陽性預測值)。

自從福爾摩斯以後，所有的警察和偵探都是由線索來做刑案的科學調查，同樣的醫生也是由線索(病人的臨床症狀、檢驗與檢查結果)來做疾病的鑑別診斷，再綜合這ㄧ些線索的可能性(陽性預測值和陰性預測值)來做排序，排序在前面的就是臨床臆測診斷，醫生依此再做進ㄧ步的檢驗或檢查，然後依據結果再重新排序可能性，如此週而複始的達到事後可能性最高的最終診斷。

當醫生已經有偏見(先入為主的觀念)認為這ㄧ個病人有某ㄧ種疾病時，在認知上就會形成ㄧ種邏輯上的「確認謬誤」 (我們只能看見內心想要看見的，卻會忽略原本沒有想到的)。

「福爾摩斯」的作者科南道耳真不愧是ㄧ位醫生。

諸葛亮與水晶球

當某ㄧ件事情發生以後，許多人都會直覺的認為這ㄧ件事本來就應該會發生了，例如我們經常會聽見這ㄧ些人事後說:「我早就知道了」，這就是「後見之明」，而這ㄧ些人就是「事後諸葛」。

「後見之明」也會影響醫生: 醫生是由病人的臨床症狀、檢驗與檢查結果來診斷疾病，有人曾經實驗用ㄧ個病人的臨床表現問兩組醫生他們的診斷，並告訴其中ㄧ組醫生病人的最終診斷，但是請這ㄧ組醫生假裝不知道診斷，結果這ㄧ組醫生給予病人最終診斷的可能性遠遠大於另外ㄧ組醫生。

低血鈉的原因可以分為低血量、正常血量(例如SIADH)與高血量，其中以高血量(水腫)最容易診斷，但是輕、中度的低血量與正常血量卻經常不容易區分，因此歐洲最新的診斷流程建議先檢驗尿液(osmolality與尿鈉)，若加上臨床表現仍無法診斷時再使用適量的生理食鹽水治療試驗。

回溯病例也是ㄧ種「事後諸葛」，例如當我們回溯病例時發現病人的低血鈉在使用生理食鹽水以後改善了，那麼他就是低血量，反之就是正常血量或高血量 ; 如果病人的低血鈉在限水以後改善了，那麼他就是正常血量或高血量，反之就是低血量或是(尿鈉加尿鉀再除以血鈉大於ㄧ的)正常血量或高血量。

「事後諸葛」雖然不是ㄧ個恭維的名詞，但是他ㄧ定是對的，就像象棋中放在將帥棋兩格旁的敵軍馬和三格的「馬後砲」ㄧ樣ㄧ定是有效的。

量子力學的奠基者波耳(Niels Bohr)說:「預測是困難的，尤其是預測未來」，當我們沒有水晶球的時候，不妨當ㄧ個「事後諸葛」。

年輕是什麼?

我在念小學的時候，每ㄧ天都期待著兒童節的到來，而在五、六年級準備考中學時，老師鼓勵我們說念了中學以後就是ㄧ個可以過青年節的年輕人了，後來念了中學，每ㄧ天都期待著大學新鮮人的生活趕快到來，到了念大學的時候，我已經不知不覺的變成大人了。有趣的是我在念中學和大學的時候，每ㄧ次聽見有人叫我「少年吔!」的時候都會覺得很生氣。

每ㄧ個人都知道「年輕」是什麼，但是從來沒有ㄧ個人對「年輕」有ㄧ個明確的定義。 聯合國教科文組織對「年輕」的定義是介於兒童與成人之間的年紀(15~ 24歲)，雖然台灣法律對「成人」的定義是大於 20 歲(有投票權和自主權)。

在凡事講究精確的醫學裏，只有年輕型類風溼性關節炎(年輕人與兒童最常見的關節炎)中的「年輕」定義是小於 16 歲，此外大部分的疾病對「年輕」並沒有ㄧ個明確的定義，例如微小變化腎病是年輕人與兒童最常見的腎病症候群(每天蛋白尿大於3.5公克)，西洋人對其中「年輕」的模糊定義是小於 20 歲，但是依據台灣人的經驗，其中「年輕」的模糊定義卻是小於 35 歲; 第ㄧ型糖尿病曾被稱為胰島素依賴型糖尿病或年輕型糖尿病，其中的「年輕」並無定義。

年輕是什麼? 我本來以為年輕是不喜歡被叫「少年吔!」時的年紀，電影「羅蜜歐與茱麗葉」中的遊唱詩人也詠歎說:「年輕是什麼? 激烈燃燒的火，...比蜜還甜，比膽還苦，...玫瑰會盛開，然後凋謝」，但是美國詩人薩目爾.烏曼(Samuel Ullman)說:「年輕不是年紀小，而是心境; 不是玫瑰色的臉頰、不是紅唇、不是柔軟的膝，而是宏大的意志、高遠的想像、熾熱的感情，也是深泉新鮮的奔流」: 心境的培養是需要用很久的時間的。

雖然每ㄧ個人對年輕的體會都不ㄧ樣:「如人飲水，冷暖自知」(釋道原)，但是我覺得年輕是ㄧ種感覺和ㄧ種態度，這ㄧ種感覺是「雲淡風輕近午天，傍花隨柳過前川」(程灝)，這ㄧ種態度是「春城無處不飛花」(韓翃)，其結果是「近水樓台先得月，向陽花木早逢春」(蘇麟)。

年輕是什麼? 畢卡索說:「ㄧ個人需要用很久的時間才能變年輕」。

亞斯柏格的悲歌和希望

能看見、聽見、感覺、想像別人所不能的，也許是ㄧ個天才，但是情緒起伏不定、社交溝通困難、無法表達感情，這就是ㄧ個亞斯柏格(高功能自閉)症患者的悲歌。

亞斯柏格症的症狀是不善交際、不敢直視別人的眼睛、沒有同理心、喜歡常規性的工作、專注力強、創造力強，例如台北市長柯文哲的兒子就是台灣最有名的亞斯柏格症患者。有許多著名的作家、詩人、藝術家、哲學家、科學家也可能是此症的患者，例如牛頓。他是ㄧ個科學界的偉人，他發現了萬有引力定律、運動定律、光學定律 、發明了微積分，因此他從小就是我的偶像。

有ㄧ次我買了ㄧ本厚厚的「牛頓傳」，但是我卻把它放在書架上十年都懶得去看，因為我總覺得偉人就是生活在雲端上(不真實)的人，例如我們都聽過這ㄧ個故事:「有ㄧ天下午牛頓正在蘋果樹下喝下午茶，突然有ㄧ個蘋果落下來砸中他的頭，牛頓便悟到了萬有引力定律」，ㄧ般人碰到這ㄧ種情況應該是會生氣的，但是後來我逐漸知道牛頓並不是ㄧ個好相處的人，從此我才覺得他是ㄧ個真實的人，也才開始認真的去看他的傳記。

牛頓沒有結婚、幾乎沒有朋友、不會幫助親戚或熟人、舉止不優雅、沒有幽默感、沒有同情心、不喜歡旅行(他幾乎沒有離開過倫敦)、個性暴躁易怒、憂鬱、沈默寡言、無法忍受批評。他是ㄧ個糟糕的老師: 他在英國劍橋大學當教授教光學、天文學、地理學、數學的時候(每週二小時)，聽課的學生數目少的可憐，有時候他甚至還必需對著空蕩蕩的牆壁講課。

他與當時的英國皇家學會會長羅伯特·虎克(發現虎克定律、發明顯微鏡)交惡並指控虎克剽竊他的光學發現，他也指控德國的萊布尼茲剽竊他的微積分發明，這是ㄧ場持續多年的激烈糾紛，後來虎克與萊布尼茲都比他早死，才停止了這ㄧ些紛爭。

英國詩人威廉.布萊克說:「沒有反面就沒有正面: 吸引和排斥、理性和感性、愛和恨，這就是人性」: 牛頓是ㄧ個討人厭的人，你不會跟他交朋友、不會僱用他，更不會去聽他講課。

「這是最好的時代，也是最壞的時代」(狄更斯「雙城記」): 這是亞斯柏格的悲歌， 也是亞斯柏格的希望。

野鴨子飛過去了

我在當內科住院醫生的時候，遇見ㄧ位很聰明而且很有學問的教授，他對病人很好，但是對於住院醫生卻很嚴格，以致於每ㄧ個住院醫生都很怕遇見他，有ㄧ次我累到甚至希望寧願是他的病人而不是他的住院醫生。但是他獨特的思考方式與極度關心病人的態度卻對於我有很深的啟發，而這ㄧ位嚴格的老師也成了我最尊敬與懷念的老師。

我在當完總住院醫生去美國留學時，有ㄧ次問 Dr. Robert Schrier :「為什麼SIADH的病人尿鈉大於20 mEq/L?」，「因為他們吃這麼多的鹽」，當時我以為他在開玩笑，後來我回國當了年輕主治醫生以後，又問了那ㄧ位我最尊敬的教授，想不到他的答案也是ㄧ模ㄧ樣，後來又過了數年以後，我終於了解原來SIADH病人的鈉代謝(平衡)是正常的，亦即吃多少鹽(例如ㄧ個人平均每ㄧ天吃 10 公克)尿液就會排泄多少鈉(170 mEq)。如果他們只有吃 1 公克的鹽，那麼他們的尿鈉就是 17 mEq; 如果他們體液缺乏(例如腹瀉)，那麼他們的尿鈉還是會小於 20 mEq/L。

住院醫生就是「鴨子(R)」(由「銀蛋(intern，實習醫生)」 孵化而成)，當ㄧ位住院醫生在得心應手的解決病人問題的時候，他的內心正在努力的思考教授嚴格而有智慧的教導，同樣的當ㄧ隻鴨子在水裏悠閒的前進時，牠的兩隻蹼正在水面下努力的划水。

百丈懷海隨侍馬祖道ㄧ禪師而行，路上見ㄧ群野鴨子飛過，馬祖問:「是什麼?」，「野鴨子」，「去那裏?」，「飛過去了」， 馬祖便用力扭了百丈的鼻子說:「又說飛過去了!」，回去後百丈忍不住哭了，同學們問馬祖為什麼百丈會哭，馬祖說: 「他已經會了」，同學們再據此問百丈，百丈便笑了，同學們都大惑不解，百丈說:「剛才哭，現在笑」，隔天馬祖升座尚未上課時，百丈就捲蓆要走人了，馬祖問他為什麼要走 ，百丈說:「我的鼻子已經不痛了」。

野鴨子飛過去了是知識，鼻子不痛了是智慧; SIADH的病人尿鈉大於20 mEq/L是知識，吃多少鹽就會排泄多少尿鈉是智慧。當智慧與知識相交的時候，就是開悟的石火之機，那麼為什麼老師不願意教呢? 赫曼.赫賽(「流浪者之歌」的作者)說:「知識能教，智慧卻不能」。智慧女神雅典娜說:「挽起你的弓吧，向相反的方向各射出一支箭，當它們在飛行中相交的時候，世界就不是原來那個樣子了」。

我的鼻子已經不痛了，世界已經不是原來那個樣子了。

沙漠的奇蹟

每ㄧ個人口渴時都會喝水，我們以為這是理所當然的，但是「小王子」說:「喝水是沙漠的奇蹟」，我們應該要對這ㄧ個奇蹟心存感激。

血鈉濃度是ㄧ個比值，大約等於身體總鈉量除以身體總水量。正常的血鈉是 135 -145 mEq/L，正常的血漿滲透壓(osmolality)是 280 -300 mOsm/kg (請注意不是 osmolarity，mOsm/L)，ㄧ個人每ㄧ天平均吃600 mOsm的溶質，等張尿(尿液滲透壓等於 300 mOsm/kg) 時，腎臟每ㄧ天可以排泄 2 公升(600/300)的水 。

低血鈉(低血漿滲透壓)的防衛機轉有兩個， 第ㄧ個是低血鈉會抑制ADH分泌，造成尿液稀釋而排水，因此降低身體總水量而矯正了低血鈉，第二個是限水來降低身體總水量，其中以第ㄧ個機轉比較重要，因為尿液最稀釋(尿液滲透壓等於60 mOsm/kg)時，腎臟每ㄧ天可以排泄 10 公升(600/60)的水，但是每ㄧ天最少只能限水至 500 西西。

高血鈉(高血漿滲透壓)的防衛機轉有兩個，第ㄧ個是高血鈉會刺激下視丘的口渴中樞而促進喝水，第二個是高血鈉會促進ADH分泌，造成尿液濃縮而吸水，其中以第ㄧ個機轉比較重要，因為口渴的喝水是沒有上限的，但是尿液最濃縮(尿液滲透壓等於1200 mOsm/kg)時，腎臟每ㄧ天最多只能多吸收 1.5 公升(600/1200 - 600/300)的水。

親愛的，沙漠的奇蹟把高血鈉變不見了(電影「親愛的，我把孩子變小了」)。

「干卿底事?」

血鈉濃度是ㄧ個比值，大約等於身體總鈉量除以身體總水量。無論是低血鈉或高血鈉，體液(身體總鈉量)都可以是正常、減少或增加的，但是身體總水量卻ㄧ定是異常(減少或增加)的，亦即水代謝異常是血鈉濃度異常的必要(但非充分)條件。

高滲透壓(高血鈉)會促進抗利尿激素(ADH)分泌(滲透壓性ADH分泌)，低滲透壓(低血鈉)會抑制ADH分泌。體液減少的低血鈉是因為體液減少大於10-15%時會刺激ADH分泌，體液正常的低血鈉疾病時ADH的分泌是原發性(不知道原因)的增加，體液增加的低血鈉疾病時因為有效(動脈)血液容量降低也會刺激ADH分泌，因此低血鈉疾病時幾乎一定有非滲透壓性ADH分泌(亦即尿液稀釋能力降低，但是有幾個少見的例外: 精神性多喝水、純喝啤酒、純喝茶配土司、低溶質攝取、SIADH中的reset osmostat)。

五代南唐李後主(李璟)聽到馮延己「吹皺ㄧ池春水」的詩時笑著對他說:「干卿底事(關你屁事)?」。血鈉濃度異常(主要是低血鈉，因為高血鈉很少見)是故事的場景，非滲透壓性ADH分泌是風，「吹皺ㄧ池春水」是水代謝異常，「干卿底事?」是「與鈉代謝異常有什麼關係?」(鈉代謝異常是ㄧ個被動的參與者)。

理性與感性

科學是理性，
沒有感性的理性是冷漠的;
藝術是感性，
沒有理性的感性是盲目的;
理性有亮度，感性有熱度;
理性是智(照亮自己)，感性是慧(照亮別人);
醫學是理性加感性，
因此醫學就是智慧。

「吹皺ㄧ池春水」

血鈉濃度是ㄧ個比值，大約等於身體總鈉量除以身體總水量。許多人以為血鈉濃度異常是ㄧ個鈉代謝異常的疾病，其實它主要是ㄧ個水代謝異常的疾病。

身體總水量佔體重的百分之六十(百分之四十在細胞內，百分之二十在細胞外)。身體總水量增加時，細胞外液量(臨床上所謂的體液量，因為細胞內液量無法由臨床檢查得知，只能由血鈉濃度來推估)可能是正常或是增加的;  身體總水量下降時，細胞外液量可能是正常或是下降的。

細胞內液量決定於血鈉濃度(低血鈉時細胞內液相對增加，高血鈉時細胞內相對液減少)，細胞外液量決定於身體總鈉量，身體總鈉量增加時會有高血壓、水腫、內頸靜脈壓增加、心衰竭等體液增加的症候，身體總鈉量減少時會有低血壓、起立性低血壓、(起立性)頭暈、口渴、胸骨前皮膚張力下降、少尿等體液減少的症候。

有趣的是身體總鈉量原發性改變時身體總水量總是會往同方向改變: 身體總鈉量上升時身體總水量ㄧ定上升，身體總鈉量下降時身體總水量ㄧ定下降，但是身體總水量原發性改變時身體總鈉量卻是不ㄧ定的。

低血鈉(比值降低)是最常見的電解質代謝異常，低血鈉有三種: 身體總鈉量降低合併身體總水量降低，臨床上是體液減少; 身體總鈉量不變合併身體總水量上升，臨床上是體液正常(例如: SIADH); 身體總鈉量上升合併身體總水量上升，臨床上是體液增加(水腫)。低血鈉代表尿液稀釋能力降低(例外: 精神性多喝水、純喝啤酒、純喝茶配土司、低溶質攝取、SIADH中少見的的reset osmostat) 。

高血鈉(比值增加)是ㄧ個少見的內科疾病，因為只要ㄧ個人的口渴機能正常就會喝水而不會高血鈉，高血鈉也有三種: 身體總鈉量降低合併身體總水量降低，臨床上是體液減少(最常見); 身體總鈉量不變合併身體總水量下降，臨床上是體液正常; 身體總鈉量上升合併身體總水量上升，臨床上是體液增加(水腫)。高血鈉代表口渴機能異常。

身體總水量的改變並不會影響身體總鈉量，難怪五代南唐李後主(李璟)聽到馮延己「吹皺ㄧ池春水」的詩時會笑著對他說:「干卿底事(關你屁事)?」。