規矩與方圓

幾何學只能用直尺與圓規作圖, 用直尺能畫的最美圖型是正方形, 用圓規能畫的最美圖型是圓形; 法律教授說理想的公平正義是正方形, 現實的法律卻是(表面不規則的)矩形; 醫學教授說理想的醫學是圓形, 現實的醫學卻是(表面不規則的)橢圓形。

古代中國人認為「天圓地方」, 畢達哥拉斯認為地球是圓的, 哥倫布也認為地球是圓的, 柏拉圖認為行星運行的軌道是圓的, 但是克卜勒(Kepler)卻證明行星運行的軌道是橢圓的, 牛頓也證明地球是橢圓的球體(因為地球自轉與重力的影響, 造成赤道軸比南北極的軸更長), 事實上地球的表面是不規則(凹凸不平)的。

自然(宇宙)並不是為人類創造的, 也不是因為人類而存在。老子說:「天地不仁，以萬物為芻狗」, 孟子說: 「不以規矩，不能成方圓」, 規矩與法律都是人為的產物, 也都是確定(黑白)的, 醫學則是自然(科學)與人為(人文)的共同產物, 因此充滿了不確定性(多采多姿), 畢竟這個世界是彩色的, 這個世界的形狀也遠比用規矩能畫的方圓更豐富。

那隻狗在晚上的不尋常事件

有一名尚未洗腎的第五期慢性腎病病人因為嚴重嘔吐而住院, 檢查結果發現無水腫, 靜脈血酸鹼分析值: pH 7.40, PCO2 40 mmHg, HCO3 24 mEq/L, Na 135 mEq/L, K 3.5 mEq/L, Cl 80 mEq/L, 住院醫師看了覺得沒有問題, 但是我說他的血鈉與血鉀濃度雖然看起來「正常」，其實是偏低的（就像是一位考試成績 62 分的同學一樣），我請住院醫師詢問該病人最近體重的變化, 結果發現他以前有水腫, 但是最近一週體重降了四公斤, 進一步體檢發現胸骨前的皮膚張力下降, 可見他有脫水; 我也請他計算陰離子隙, 結果是 31 (非常高), 可見他有代謝性酸中毒合併代謝性鹼中毒(嚴重嘔吐, 低血鉀), 這兩者都會增加陰離子隙, 因此會有非常高的陰離子隙(雖然表面上的血液酸鹼度正常)。

徐志摩可以瀟灑的說:「我揮一揮衣袖，不帶走一片雲彩」, 但是大部分的疾病卻「凡走過必留下痕跡」, 因此正常(無水腫、血液酸鹼度正常)有時候卻是不正常(脫水、代謝性酸中毒合併代謝性鹼中毒), 因為一個嚴重慢性腎病的病人應該大部分(雖然不是全部)都會有水腫、高陰離子隙代謝性酸中毒、高血鉀（或正常但是偏高的血鉀濃度）, 當我們看到他卻出乎意外的正常時, 就必須懷疑有不尋常的事件發生了, 就像這一名病人一樣。

柯南·道爾的「福爾摩斯探案: 銀班駒」中的馬場發生了命案及賽馬失竊案, 蘇格蘭場的警探問福爾摩斯:「有什麼其他的事件要告訴我嗎?」「有關那隻狗在晚上的不尋常事件」「那隻狗在晚上並沒有做任何事啊?」「這就是不尋常的地方」(因為兇手就是那隻狗認識的人) 。

遠行者的禮物

每一個人遠行或離開的時候都會留下禮物:
釋迦牟尼圓寂後火化留下舍利子;
西藏人把往生者的大體讓禿鷲吃掉;
解剖學科蔡滋浬教授往生後遺體捐贈給母校台大由其學生侯書文主任實施病理解剖,並給學生上了一課珍貴的身教;
義大利亞西西的方濟各(聖方濟, 以喜愛動物聞名)的祈禱詞:「願我不求他人的安慰, 只求安慰他人；不求他人的諒解, 只求諒解他人；不求他人的愛護,只求愛護他人」, 有人問他說:「如果你知道日落時你將會死亡, 你現在會做什麼事?」「我會把花園的工作做完」;
「外婆的澎湖灣」民歌手潘安邦過世後家屬將他的骨灰伴隨鮮花撒向澎湖的海上;
有人問美國天文學家奈爾﹒德葛拉司﹒泰森( Neil deGrasse Tyson)說:「如果你被剝奪了所有的東西，只剩下知識和自由意志，而且即將被處死，那麼你最後的遺言是什麼? 」「請不要將我的遺體火化，請讓我埋在泥土裡，那麼在我身體內的養分才能夠讓花朵滋長，也才能夠餵食森林裡的動物, 一如我在我的一生中曾經努力吸取它們的營養一樣」;
龔自珍的詩:「落紅不是無情物,化作春泥更護花」, 遠行者的禮物讓這個世界變得更美麗。

痛風與尿酸

痛風是一種時常被濫用的病名，只要病人説他有關節痛，許多醫生就會幫他抽血檢驗尿酸，如果有高尿酸血症，醫生或病人就會認為關節痛是痛風引起的。

事實上真正的痛風是因為尿酸的製造增加或尿液的排泄減少，造成血液中過多的尿酸沈積在關節腔裏面，這時候身體會認為那是一個異物，因此巨噬細胞和其他的吞噬細胞就會吞噬尿酸，而尿酸也會刺激吞噬細胞、白血球和發炎細胞等釋放細胞激素造成關節發炎，臨床上可以觀察到病人的關節有紅（小血管擴張）、腫（組織液或滲出液增加）、熱（小血管擴張、循環變快、細胞激素的刺激）、痛（前列腺素的刺激）。

診斷痛風的「金標準」是抽關節液，用偏光顯微鏡檢查可以看到尿酸鹽（monosodium urate, 不是 uric acid）的結晶和發炎細胞。但是當病人拒絕抽關節液時，我們就必須用臨床特色來診斷痛風：男人或停經後的女人、中年人（年輕人比較少見、老年人大部分是關節退化與骨質酥鬆）、關節有紅腫熱痛、夜間發作（尤其初次發作時）、單關節、腳的大拇指或腳踝、喝酒後發作、吃大餐或海鮮後發作、吃肉或高普林食物後發作、轉移性發作、反復發作、短暫發作（來去如風：痛的方式像一陣風一樣）、關節有痛風石（少見）、秋水仙素有效等。

「斯斯」有兩種，關節痛也有兩種：一種是非發炎性的（稱為關節痛），一種是發炎性的（稱為關節炎），高尿酸不等於痛風，痛風也不等於高尿酸。

痛風不是一個關節痛的垃圾桶：名字（病名）不只是一個標籤而已，更重要的是它的本質。

微塵與世界

心經説：「色即是空，空即是色」，事實上物理學發現如果把一個人身體內所有的質子、中子、電子擠壓在一起（亦即不留下任何空間），那麼這個人只剩下不到針尖的大小，難怪「針尖上可以站很多天使」、「魔鬼藏在細節裏」，難怪孫悟空的筋斗雲無法逃離如來佛的手掌。

所有的物質都是由原子形成，而原子中的99.9999999999999%是空的。例如電子與質子的距離是5.3*10e-11 公尺，因此如果質子像棒球一樣大，那麼電子與質子的距離就是19公里。

佛教中芥子是很小的，須彌山是很大的。唐朝江州刺史李渤問歸宗智常禪師：「芥子納須彌是真的嗎？」禪師反問：「你真的讀萬卷書嗎？」 李答：「真的！」 禪師説：「那麼萬卷書要如何藏在你的胸中？」

佛教中最小的是微塵，最大的是三千大千世界，李商隱的詩：「世界微塵裏，吾寧愛與憎」，佛經説：「三千大千世界，全在微塵中」。大可以藏小，小也可以藏大：蘇斯博士的「荷頓奇遇記」説一隻名叫荷頓的大象把住有一城鎮人的微塵停留在象鼻捲住的苜蓿花上，在那個微塵的世界裏發生了許多故事。

迪士尼的歌：「這畢竟是一個小小世界」，在這個小小世界裏，我們都是物質，我們都是空的；我們都是最小的微塵，我們都是最大的三千大千世界。

正常值

醫生對病人有四個責任：診斷、治療、預後、衛教，其中診斷是所有醫療行為的基礎，診斷就是分類，分類的第一步就是分辨該病人是否正常。

「正常」的定義是「健康、沒有生病」，但是分類必須要有一個標準，這一個標準就是「正常值」，但是究竟什麼是「正常值」卻很難定義。

「正常值」最常見的一個定義是「跟大多數人一樣」，亦即一個族群分佈的95%以內。大部分檢驗值的族群分佈都是常態分佈，因此「正常值」就是該族群分佈的平均值加減二個標準差以內（亦即在95%信賴區間裏面）。但是這樣的定義卻會造成二個不合理的現象：第一是「大多數人」不一定都是正常的（例如美國的Pima 印地安人糖尿病、肥胖或高血壓的盛行率分別高達38%與70%），第二是所有疾病的盛行率都是5%。

因此「正常值」比較合理的定義應該是「一群沒有生病的人的檢驗值範圍」，但是要尋找一個族群中「沒有生病的人」卻是很困難的。因為疾病的種類成千上萬，我們無法確定一個人是否真的「沒有生病」，事實上要診斷「疾病」遠比診斷「正常」容易。

例如「正常體重」、「正常血壓」、「正常血糖」、「正常膽固醇」等的定義被逐年下修，「蛋白尿」由「尿液試紙陽性」逐年被下修到「微白蛋白尿」等。

這種每一個專科醫學會沒有互相溝通而爭先恐後的把每一種該科疾病檢驗值的「正常值」往下修正的結果造成每一種疾病的盛行率都大幅增加，例如台灣成人高血壓、糖尿病、慢性腎臟病的盛行率分別為20%、10%、10%，但是微白蛋白尿的盛行率卻高達20-30%，如果再加上常見的肥胖、高血脂，那麼全台灣幾乎無法找到一個完全「正常」的成人。

造成這種怪現象的原因之一就是醫學界主張要「早期診斷、早期治療」疾病的結果。以前是病人有症狀才會去看醫生，亦即臨床上的病人大部分是具有明顯症狀的典型病人，這些病人的檢驗值都是比較極端的，因此很容易與正常人區分，但是現在主張要在一個人沒有症狀的時候就要篩檢疾病，這些「疾病前期」的人與正常人的檢驗值是很接近的，因此「正常」與「不正常」之間的界限就變得模糊不清了。

事實上「正常值」是因人（種族、性別、年齡、飲食、環境、居住地）因病而異的，例如副甲狀腺素的正常值是10-65 pg/ml，但是一個慢性腎衰竭的病人其「正常值」應該是150-300 pg/ml，65 pg/ml對他來説是太低了。

人類對於名字真的太敏感了，其實名字只是一個標籤而已：「正常值」以後應該改名為「預期值」或「參考值」才對。

尿液檢驗的正常值

每次學生跟我報怨腎臟生理學很困難的時候，我都會跟他們説：「腎功能一言以蔽之曰：製造尿液」，可見要了解腎臟必須要了解尿液。

臨床上我們對於任何檢驗的評估首先是「是否正常」，因此我們必須要知道「尿液正常值」的定義。

腎臟生理學有三個基本原理：平衡、代償、穩定狀態。平衡是我們每天吃多少（鹽、溶質、電解質）、喝多少（水），尿液就會排泄多少。例如我們每天吃10 公克的鹽，尿液每天就會排泄170 mEq的鈉。代償就是當我們增加或減少吃鹽量時，尿液就會增加或減少排鈉量，然後在第三到五天達到一個平衡的穩定狀態（亦即檢驗數值在狹窄的範圍內波動）。

因此正常人的尿量可以由 500 毫升（尿液最濃縮時）到10公升（尿液最稀釋時），而正常人尿液的溶質與電解質濃度則沒有「正常值」，因為它們決定於吃進去的量與尿液的濃縮度。

但是當體液或溶質、電解質平衡異常時，尿液的溶質與電解質濃度就會有一個正常代償的預期值，例如低血鈉、低血鉀病人的尿鈉、尿鉀濃度都有一個預期值，當它們不符合這個預期值時，我們就能知道腎臟本身或腎臟以外的地方生病了，雖然這一個預期值在中、重度腎衰竭的病人並不適用。

一個身高170公分的男人在台灣是「正常」的，但是在美國卻是「太矮」的：「正常值」應該改名叫「預期值」才對。

父親的白鬍鬚

我的父親是一位藥師，在我家前面（店口）的藥局裏經常充滿了藥味和藥水（碘酒、紅藥水、紫藥水、雙氧水、消毒水、水蒸氣）味，母親每次在店口掃地整理的時候都會開玩笑的説這是「家的味道」。

小時候在吃飯的時間，母親如果沒空就會叫我在店口顧店，當病人上門的時候，我就先請病人坐下，然後三步併作兩步興奮的跑到灶腳（廚房）跟正在吃飯的父親報告説：「人客來了！」，這時候父親就會趕緊把嘴巴擦乾抹淨，然後起身到店口去。

當時我很喜歡看父親在藥局幫各式各樣來來去去庄腳（鄉下）的病人抓藥或擦藥，病人來的時候都會很有禮貌的稱呼他「顧先生」（「先生」在當時有「醫生」的意思），回去的時候則會滿心感激的向父親一再鞠躬説「麻煩你了！謝謝！」。

當父親好不容易忙完有空坐下來的時候，我就會找機會坐在他的膝上，依偎在他溫暖的懷裏，一方面聽他講他年輕時念台中一中以及念日本仙台東北藥科大學時不可思議的故事，一方面好奇的用手把玩他黝黑的鬍鬚，雖然用臉去碰觸時會有刺刺的感覺，但是卻覺得很好玩。

自從我到高雄市念大學以後，我回家的次數就越來越少了，一方面我覺得已經長大了，不好意思像小時候一樣動不動就回家, 一方面我也覺得父母親應該不會希望我經常回家吧（當時我以為回家代表不成熟）。

有一次我總算回家了，看見父親還是在幫病人抓藥，母親還是在裏裏外外忙進忙出的，但是我不小心看見他們的眼睛裏面閃爍著高興的淚光，我不禁悲從中來，那時候我才第一次真正的感受到父母親對我的關心和疼愛：他們的愛不是用嘴巴説的，而是內心滿溢的自然流露。

當父親忙完坐下來吃飯的時候，母親也哼著歌愉快的忙著準備我最喜歡吃的菜和熬煮雞湯，這時候我才突然發現父親在我的記憶中黝黑的鬍鬚不知道從什麼時候開始已經斑白了。

現在輪到我的女兒問我怎麼有白鬍鬚了，我不禁又想起了父親的黑鬍鬚和白鬍鬚。

心臟與腎臟

有一次一位外省老伯伯在醫院裏用濃厚的鄉音焦急的問我：「請問心（腎）臟科在那裏？」我跟他比手畫腳了大半天才知道原來他問的是「腎臟科」。

有趣的是這件事點出了心臟與腎臟極為密切的關係，例如一個 60 公斤重的人其心輸出量是每分鐘 4.7 公升，腎血流量就佔了其中的 22%，可見腎臟是（以重量而言）全身得到最多血流供應的器官，因為腎臟的功能是超過濾血液（每分鐘 100 毫升）加上腎小管重吸收 99% 之後產生尿液。因此會影響心輸出量的情況(例如高與低心輸出量心衰竭)都有可能會影響腎臟，因此低心輸出量會降低腎血流量，但是高心輸出量時動脈會擴張，造成有效(動脈)血容量下降，因此也會降低腎血流量。

但是腎臟有自家調節功能，亦即在ㄧ個很大的範圍內，當腎血流量或血壓上升時，入球小動脈就會收縮，相反的當腎血流量或血壓下降時，入球小動脈就會擴張，但是這個功能在糖尿病、腎絲球腎炎或慢性腎衰竭的病人會下降。

臨床上醫生經常會遇見低血量或高血量的病人。絲絲有兩種，低血量也有兩種：真性低血量和相對低血量，其中後者是有效血量下降，但是臨床上看起來卻很像高血量，例如心衰竭、肝衰竭、腎病症候群的病人都有水腫，但是因為動脈（有效的血液循環）擴張，造成有效血量下降，這兩種低血量的一個重要診斷標準都是是低尿鈉：腎臟是不會騙人的。

相反的腎臟病會影響血壓、體液、電解質、血液酸鹼度、荷爾蒙、代謝、尿毒素等，因此也會影響心血管的功能。在台灣大部分的高血壓病人會去看心臟科，但是美國的腎臟科全名是「腎臟與高血壓科」，因為生理學告訴我們在血壓的慢性調控上，腎臟遠比心臟、神經、內分泌等系統重要。

十年前有ㄧ次Dr. Brenner (美國哈佛大學腎臟科主任)來台灣演講，他說他很不喜歡腎臟科老是被心臟科壓在下面的感覺，但是最近幾年有一個新的名詞：「心腎症候群」：心臟病的病人比較容易有腎臟病，腎臟病的病人也比較容易有心臟病（大部份慢性腎臟病的病人是死於心臟病），因此每次上課的時候，我都會教同學們舉起雙手搖動，然後告訴他們：「一面是心臟病，一面是腎臟病」。

那位外省老伯伯真是一位「老先覺（台語）」，他竟然預測到了醫學的新進展：心臟與腎臟是一體的兩面。

給愛麗絲

在我念高中的時候，父親正在為了他所創立的橡膠工廠整天忙得不可開交，他每天都會為了調頭寸與銀行的三點半而焦頭爛額。

有一天念大學的大哥説他想要買一架鋼琴，父母親為了這件棘手的事整整煩惱了一個星期，但是他們後來還是下定決心給大哥買了一架高級的河合鋼琴，那時候一架鋼琴的價格足以購買一間房子。

從此以後大哥幾乎每週都會回家彈鋼琴，而我每次回家的時候也都會聽到大哥由生疏到熟練的鋼琴聲，那時候他最常彈的曲子是「少女的祈禱」和「給愛麗絲」，我記得經常會在清晨天剛亮的時候就被這些優美的曲子吵醒，然後又在晚上輕鬆的陪我入眠。

貝多芬這首「給愛麗絲」的著名鋼琴曲聽起來有一種憂鬱的矇矓美，我每次聆聽的時候都有一種無法言喻的感傷，心裏波濤洶湧，很想要趕快衝過去安慰那位謎樣的「愛麗絲」，問她到底發生什麼事了，但是沒有人知道她真正的身分，雖然有人猜測她可能是他的學生特蕾塞·瑪爾法蒂（Therese Malfatti），據說貝多芬曾向她求婚但遭拒絕，結果貝多芬終身未婚。

貝多芬把思念「給愛麗絲」，我把思念給父母親：帶著淡淡的哀愁。

母親教我的歌

母親的娘家在彰化縣田尾鄉福田村紅毛社，田尾位於溪湖、永靖、北斗、埤頭、社頭等鄉鎮之間，因位於濁水溪八堡二圳之下游而得名，紅毛社因為以前是原住民平埔族的部落而得名。

我的外公是一個日本時代的醫生，我的母親在結婚前和結婚後不久在彰化縣田尾鄉南鎮國小當了幾年的老師，時間剛好橫跨了日治時期和光復初期，後來母親因為生了我的大哥而辭職專心照顧小孩子，過了幾年我也出生了。

母親的話並不多，但是她講話的聲音很輕柔。雖然我現在能清楚記得的最早時間是小學時期，但是母親從我牙牙學語開始就教我唱的日本歌到現在我仍然有深刻的印象：「桃太郎」、「浦島太郎」、「夕燒小燒」、「紅蜻蜓」。

兒時聽到的歌最好聽，「母親教我的歌」（德弗札克）説：「當我幼年的時候，母親教我唱歌，在她慈愛的眼睛裏，隱約閃著淚光」，母親輕柔的歌聲似乎又在我的耳邊響起。

腎臟的語言

我在大學念生理學與腎臟學的時候，覺得腎臟的功能很複雜，但是美國有名的腎臟生理學家 Homer Smith 説：「腎臟製造尿液，也製造哲學」。

心臟會跳、肺臟會呼吸，但是腎臟卻是一個沈默的器官：腎臟並不會説話。但是腎臟生病的時候會用尿液來告訴醫生她到底出了什麼問題，雖然要了解腎臟的意思必須要先了解尿液的訊息中所藴含的密碼。

我在當內科住院醫師的時候，大家最怕到腎臟科病房，因為當時的內科主任要求我們遇見複雜或嚴重的病人的時候，一定要親自在床邊觀察、收集並仔細的檢驗病人的尿液，他那獨特且嚴謹的思考方式對我產生了深遠的影響，也啟發了我對腎臟科的興趣：原來腎臟有許多秘密是藏在尿液中的。

人生病了會流淚，腎臟生病了也會流淚（雖然這是一種獨特的淚水）。流淚的人不是用語言溝通，而是用心靈溝通；腎臟也不是用語言溝通，而是用密碼溝通：這個密碼寫在尿液裏面。

以後我們看病人的時候 ，除了要聽病人的心聲以外，也要聽腎臟無聲的語言。