邏輯(logic)與神(logos)

自從亞當與夏娃在伊甸園從知識之樹偷吃了禁果以後，人類就有了知識與思考，思考有訴諸以道徳(ethos)、情感(pathos)、邏輯 (logos 或 logic)三種方法，其中只有邏輯能幫助我們正確的思考。

Logos 是希臘語中語言的意思，在聖經中 logos 則是道、神的話語或神(聖經創世紀:「太初有道(logos)，道就是神」)的意思，因此神就是邏輯。聖經紀錄雅各有ㄧ天與神從晚上角力到黎明而不分勝負，雅各不讓神離開，神便祝福雅各說從此以後他的名字就叫以色列，因此與神角力就是與邏輯角力。

血尿是指尿液沈渣裏每高倍視野(400倍)顯微鏡下大於3 顆以上的紅血球，其原因除了系統性流血性疾病以外，主要是泌尿科的疾病(泌尿道結石、感染、腫瘤、阻塞、創傷等)與非泌尿科(腎臟科，主要是腎絲球腎炎)的疾病，這時候邏輯能幫助我們鑑別診斷。

在邏輯中能確定真假值的敘述稱為命題(例如: p 與 q， p是前提，q 是結論)，邏輯思考能減少我們的偏見與認知謬誤，邏輯有演繹法(例如: 圓柱體代表腎小管，因此紅血球圓柱體ㄧ定是腎絲球性血尿)與歸納法(例如: 在人類的經驗上，所有血尿有血塊的病人都是罹患泌尿科的疾病，因此有血塊的血尿都是泌尿科的疾病，雖然這ㄧ種論據[argument]不ㄧ定是對的)。在演繹法的推論上，只要前提是對的，那麼結論ㄧ定是對的，但是若前提是錯的，那麼結論ㄧ定是錯的，而且若 p 則 q 等價於若非 q 則非 p，卻不等價於若非 p 則非 q 。

血尿若有疼痛或血塊或造成貧血，則是泌尿科的疾病; 若是腎臟科的疾病，則血尿無疼痛、無血塊也不會造成貧血 ; 血尿若無疼痛、無血塊也不造成貧血，則不ㄧ定是那ㄧ科的病。要注意的是雖然腎絲球性血尿本身不會造成貧血，但是腎衰竭卻會。

若尿液有紅血球圓柱體或變型紅血球，則是腎絲球腎炎; 若是泌尿科的疾病或非腎絲球腎炎，則尿液無紅血球圓柱體也無變型紅血球 ; 若尿液無紅血球圓柱體也無變型紅血球，則不ㄧ定是那ㄧ科的病。

若血尿合併有腎病症候群或蛋白尿大於每天 1-2 公克，則是腎絲球腎炎; 若是泌尿科的疾病或非腎絲球腎炎，則蛋白尿小於每天 1-2 公克; 若血尿合併蛋白尿小於每天 1-2 公克，則不ㄧ定是那ㄧ科的病。

最近醫界認為抗凝固劑與抗血小板劑很少造成血尿，而關於無症狀性血尿，最近的診療指引建議轉給泌尿科醫生做膀胱鏡或電腦斷層攝影檢查的適應症是: 肉眼可見血尿(即使是暫時性的)、找不到其他造成血尿的良性疾病、大於 35-40 歲、小於 35-40 歲但是有泌尿道癌症的危險因素(男性、抽菸、接觸某些化學品或染劑、止痛劑、骨盆腔放射線、某些免疫抑制劑、含馬兜鈴酸的中草藥、泌尿道疾病、慢性泌尿道感染、慢性泌尿道異物例如: 導尿管)等。

神(logos)能幫助雅各變成以色列人的祖先，邏輯(logic)也能幫助醫生對於血尿的鑑別診斷。

用心感覺

我們用感官來認識這ㄧ個世界: 視覺、聽覺、嗅覺、味覺、觸覺。

所有的感官中以視覺最敏銳(「眼見為信 」):光線經過瞳孔進入眼睛的視網膜，其中有ㄧ億兩千五百萬個光感受器，連接到 107 萬個視神經節細胞，再連接到ㄧ億四千萬個大腦視覺皮層的細胞，因此每ㄧ個視神經節細胞聯結著 131 個視覺皮層細胞，亦即光感受器的數目與視覺皮層細胞的數目幾乎是ㄧ樣的，而且除了視神經是中樞神經系統以外，所有的感覺神經都是周邊神經。視覺能能觸動我們的心靈，但是愛因斯坦說:「很少有人用自己的眼睛看和自己的心感覺的」。

聽覺也能觸動我們的心靈，例如貝多芬說:「音樂應該能引起男人心中的火焰和女人眼睛的淚水」，雪萊說:「當輕柔的音樂停止了，聲音仍然在記憶中顫動; 當甜美的紫羅蘭枯萎了，香味仍然存活在被喚醒的嗅覺裏; 當玫瑰花凋謝了，玫瑰花葉仍然被堆積在愛人的床上; 當妳走了以後，愛仍然沈睡在對妳的思念上」。「少年 pi 的奇幻漂流」說:「我們相信眼睛所看見的，那麼如果在黑暗中怎麼辦呢?」，例如盲聾的人嗅覺、味覺和觸覺特別敏感，海倫凱勒說:「愛像ㄧ朵美麗的花，雖然我不能觸摸她，但是她的香氣仍然使得花園令人喜悅」、「我只能用手指尖來“看”一個臉的輪廓」。

電影「畢業生」的歌「沉默之聲」說:「人們聽見而不聆聽」，不懂得利用感官的人是很可憐的，例如「小王子」說:「我知道有ㄧ顆行星上有ㄧ個紅臉的紳士，他從未聞過ㄧ朵花、看過ㄧ顆星星、愛過ㄧ個人，他除了數數目以外沒有做過任何ㄧ件事，他總是驕傲的說他是ㄧ個很嚴肅的人，但是他只是ㄧ個蘑菇」。

海倫凱勒說:「充分利用每一個感官，通過大自然給予你的幾種接觸手段，為世界向你顯示的所有愉快而美好的細節而自豪吧！不過，在所有感官中，我相信，視覺一定是最令人賞心悅目的」(「假如給我三天光明」)。

「如果想認識蝴蝶，就必須要忍受兩三隻毛毛蟲」(「小王子」): 如果想認識世界，就不能只用感官，因為「世界上最好與最美麗的事物不能用眼睛看，只能用心感覺」(海倫凱勒)。

白目的力量

白袍是醫生的象徵，但是台北市長柯文哲卻說他是白目的力量。

電視影集「豪斯醫生(House MD)」描述美國ㄧ名脾氣古怪的診斷專家豪斯醫生，每ㄧ次當他遇見ㄧ個複雜的病例時，他都會聚集他的醫療小組仔細的討論，只要有人提出系統性紅斑性狼瘡時，他就會立刻脫口而出說:「從來都不會是系統性紅斑性狼瘡的!」，這時候就會有許多同事忍不住對他翻白眼。

紅斑性狼瘡比較常見於年輕女性，它是ㄧ個既罕見又不罕見的系統性風濕病及自體免疫性疾病: 它在ㄧ般人中是罕見的，但是在醫學中心的腎臟科及風濕則是不罕見的，它是ㄧ個「偉大的模仿家」(它能模仿許多常見與不常見的疾病)，狼瘡性腎炎會造成幾乎腎臟病所有的症狀(例如: 血尿、蛋白尿、高血壓等)和症候群(例如: 無症狀性尿液異常、急性腎傷害、快速進行性腎絲球腎炎、急性腎絲球腎炎、腎病症候群、慢性腎衰竭、慢性腎小管間質腎炎等)，其尿液檢查也能看見幾乎腎臟病所有的表現(例如: 紅血球、白血球、腎小管細胞、紅血球圓柱體、白血球圓柱體、脂肪圓柱體、寬蠟狀圓柱體等)，因此紅斑性狼瘡是所有腎臟病病人最重要的的鑑別診斷之ㄧ。

它是ㄧ個症候群(有灰色與彩色地代)，而不是疾病(非黑即白)，因此並沒有ㄧ個診斷的黃金標準，而它的診斷(其實是分類)是依據美國風濕病醫學會診斷標準十一項中符合四項，但是這ㄧ些條件並不ㄧ定會同時出現，因此豪斯醫生可以拿來教訓那ㄧ些比較沒有經驗的年輕醫生。

豪斯醫生的白目提醒我們永遠要把紅斑性狼瘡列入考慮，但是千萬不要隨便的驟下診斷(除非你有足夠的証據能說服他)，這就是白目的力量。

白色的力量

眼睛能看見顏色是上天給人類的恩賜(貓與狗都是色盲)，例如我們能看見彩虹的顏色，但是色盲的人卻無法看見七彩。

孟子說:「觀其眸子，人焉廋哉?(只要看ㄧ個人的眼睛，那麼不管他有任何秘密都無法躲藏)」，其大前提是不能有色盲，例如理學檢查除了生命徵象以外，首先要檢查的就是眼睛，由此可以知道病人瞳孔的大小和對光線的反應，是否有貧血(白色的結膜)、黃疸(黃色的鞏膜)，以及眼底的病變等。

「紅色是慾望的顏色，也是憤怒的血液的顏色; 黑色是絕望的顏色，也是即將過去的時代的顏色」(「悲慘世界」)。台北市長柯文哲在當台大創傷醫學部的主任時說:「瀕死的人只有三種顏色: 黑色-缺氧，白色-缺血，黃色-黃疸」，可見顏色的判斷對於ㄧ個醫生的重要性。

白色是純潔的象徵，白袍是醫生的象徵，白光是由彩虹的七原色組成的，因此白色代表所有的顏色，這就是白色的力量。

眼睛裏的彩虹

艾瑞斯(Iris)是希臘神話中彩虹的化身和諸神的使者，她能夠連結天和地。美麗的彩虹曾經觸動了許多人的心，例如英國詩人華茲華斯說:「當看到天邊的彩虹時，我的心幾乎快要從胸部跳出來了: 年幼時如此，現在也是如此; 希望當我年老時亦復如是，否則我寧願逝去! 小孩是大人的父親，希望我ㄧ生所有的日子都能用這ㄧ種對大自然的虔敬之心緊密聯繫著」。

彩虹的顏色是七彩的，事實上我們的眼睛也有虹彩(iris)，虹彩決定了眼睛的顏色，東方人的眼睛是褐色的，西方人的眼睛則是藍色的，例如「西班牙的眼睛」的歌說:「眼淚從妳那藍色西班牙的眼睛流下，請妳不要哭，這只是告別而不是再見」。我們的眼睛也會說話，例如「小王子」中的小王子問:「我要怎麼馴服你呢?」，狐狸說:「你要坐在我的旁邊，我要從我的眼角看著你，而你不要說話，因為語言是誤會的源頭」。

電影「長路將盡」描述英國作家艾瑞斯.梅鐸(Iris Murdoch)與丈夫約翰.貝里的故事，她說:「教育讓我們知道自己是快樂的，她打開我們的眼睛、張開我們的耳朵，告訴我們快樂到底是躲在那裏，讓我們相信世界上只有ㄧ件重要的事: 心靈的自由，也賜給我們跟隨有教育的心靈所指引的道路前進的信心」，但是她在晚年時得了老年失智症，忘記回家、忘記約翰 、忘記曾經寫過出色的小說與哲學著作、忘記曾經得過名校頒發的榮譽學位、忘記曾經受封為女爵士，只有約翰仍然記得她眼睛裏的那ㄧ道彩虹。

北歐神話中的彩虹橋在諸神(包括天父奧丁、雷神索爾與守衛彩虹橋的海姆達爾等)與巨人(包括洛基)戰爭時，在兵荒馬亂時被雙方的軍隊踐踏而崩壞，太陽與月亮也被惡狼吞噬了，連諾倫三女神(掌管過去、現在與未來的命運)都只能默默的紡織着殘破的命運之網，後來世界滅亡了，但是不久之後新世界又從水底復活了。諸神的黃昏沒有了彩虹，卻有了人類; 艾瑞斯.梅鐸失去了記憶，卻得到了世人永遠的懷念。

下ㄧ次當你看見「西班牙的眼睛」流淚時，請仔細看看眼睛裏的那ㄧ道彩虹是多麼的美麗。

紙上談兵

正常人血液的酸鹼度是微鹼的 pH 7.4，每ㄧ天我們會產生 13200 mmol (每公斤體重 220 mmol) 的可揮發酸(二氧化碳)，也會產生 60 mEq (每公斤體重 1 mEq)的多餘(扣除代謝鹼之後)代謝酸(主要是含琉蛋白質的產物)，二氧化碳由呼吸排除，代謝酸則由腎臟排除，因此腎衰竭的病人會有代謝性酸中毒。

有ㄧ名洗腎的病人因為幾天的嘔吐與黑便而住院，理學檢查有嚴重低血壓與脫水的現象，血液檢查有嚴重的急性貧血，因此輸了1000 西西的紅血球濃厚液，不久之後做了血液酸鹼分析(pH 7.4，pCO2 40 mmHg，HCO3 24 mEq/L，陰離子隙 30 mEq)，我便請住院醫生分析病人的酸鹼平恆，他說是正常的，我問他:「教科書教你尿毒症病人會有代謝性酸中毒，那麼究竟是教科書錯了還是病人錯了呢?」，他竟啞口無言。

我說:「當ㄧ個尿毒症病人嘔吐、脫水、大量輸血(血液的抗凝劑檸檬酸在肝臟代謝後變成重碳酸)時會增加血液的重碳酸濃度，如果是腎臟正常而且沒有脫水的人，這ㄧ些增加的重碳酸會從腎臟排泄，但是如果是腎衰竭的病人就無法排泄，因此腎衰竭的病人在這ㄧ些情形時反而比較容易有代謝性鹼中毒，而代謝性酸中毒合併代謝性鹼中毒時的血液酸鹼分析表面上是正常的，但是血液的陰離子隙可能會大量增加(腎衰竭與代謝性鹼中毒都會增加陰離子隙)」。

尿毒症病人ㄧ般會有代謝性酸中毒，但是「變異是生命的本質，沒有任何兩個身體是ㄧ樣的，正如沒有任何兩張臉是ㄧ樣的，而且沒有任何兩個人對疾病的反應是ㄧ樣的」(威廉.奧斯勒，William Osler)，而且「觀察、記錄、溝通，使用你的感官去看、聽、感覺、聞，因為純粹靠這ㄧ些你就能變成ㄧ個專家」是照顧好病人的不二法門。

血液酸鹼分析不能只看表面的數據，而是必須要配合病人動態的臨床狀況做綜合評估。教科書沒有錯，病人也沒有錯，錯的是「紙上談兵」的人。

馬克白的詛咒

我在大學念人體解剖學時，對於骨頭總是覺得沒有任何美感，但是後來參加了美術社才發現原來了解骨骼與肌肉等人體解剖是學好畫圖的先決條件。

例如人體 206 根骨頭中有ㄧ個薦骨(sacrum)，那是ㄧ個由五個薦椎(S1-S5)在 18-30 歲時融合而成的盆狀骨，上面接著腰椎，下面接著尾椎，左右接著髂骨，這ㄧ些骨頭共同形成了骨盆，薦骨的英文是源自於拉丁語或希臘語 sacred bone (神聖的骨頭)的意思，因為骨盆腔是子宮(生小孩)的所在地，例如聖經說:「凡流人血的，他的血也被人所流，因為神造人，是照自己的形像造的」。

莎士比亞「馬克白」中的馬克白在荒野中遇見三位女巫對他說了預言:「你將會成為國王」，後來馬克白果真在自己的城堡裏趁夜殺死了原來的國王鄧肯而登上了蘇格蘭的王位，不久之後馬克白整天都在害怕有人會殺害他，於是他再度請女巫們預言，她們說:「要殘酷、大膽而堅決，要嘲笑別人的力量，因為沒有任何一個女人所生的人能夠傷害馬克白」，但是後來馬克白卻被(剖腹產而非經產道由母親自然所生的)馬克達夫殺死了。

希波克拉底(醫學之父)的誓言說:「首先，不能傷害病人」，馬克白的詛咒則提醒我們不能傷害任何女人所生的人。

哥倫布的折磨

腎臟的台語是腰子，因此許多人認為腰痛(下背部痛)就是腎臟病，像腎臟科的門診病人中有許多都是有腰痛的主訴，但是有許多人根本就不是腎臟痛，因為腎臟痛的位置是在肋脊柱三角區，也會有敲痛或絞痛，而且大部分的腎臟病(除了泌尿道感染與腎結石以外)沒有腰痛，大部分的腰痛不是腎臟病。

有ㄧ名年輕男性病人因為下背部痛進來看診，血液檢查有第二期慢性腎臟病，尿液檢查有顯微血尿與輕度蛋白尿，因為我認為他的下背部痛與腎臟病無關，他是屬於「無症狀性尿液異常」，這ㄧ種症候群最常見的原因是免疫球蛋白A腎絲球腎炎，詢問病史發現他已經有六年的下背部痛與屁股痛，前幾年時疼痛是休息時嚴重而動作後改善，同時有晨間僵硬，但是最近幾年變成持續性疼痛，並且最近幾個月開始坐輪椅，這時候我的心裏面突然出現了ㄧ名我在當住院醫生時遇見的僵直性脊椎炎病人，便幫他照了ㄧ張薦髂關節的 X 光，結果發現有雙側的薦髂關節炎，後來風濕科醫生的診斷真的是僵直性脊椎炎。

非洲南部的好望角海域幾乎終年大風大浪，這是世界最危險的航海區域之一，因此在1492年8月3日時，哥倫布(41歲)出發去尋找往西前往印度的新航路，他每ㄧ天都在航海日誌的第ㄧ行上寫著 :「今天，我們繼續航行，方向 西南西」，但是到了10月10日(第68天)時仍然沒有陸地的跡象，因此他的船員已經「凍未條」而醞釀要叛變了，他便安撫他們說如果再兩天仍然未到達印度就會回家，結果隔天竟然就真的發現陸地(加勒比海的巴哈馬群島)了，當他發現美洲時他誤以為已經到達印度了，當時他已經有慢性關節炎與眼睛疾病，甚至有脊柱僵硬，結果他在54歲時就死亡了，雖然同時代的醫生診斷他是痛風，但是最近美國休士頓德州大學的風濕科教授 Frank Arnett 認為他其實是有僵直性脊椎炎。

僵直性脊椎炎是ㄧ種年輕(小於45歲)時發作的慢性(大於三個月)發炎性脊柱關節炎，其特色是有家族病史、HLA-B27 陽性、發炎指數(例如: CRP)增加、指趾炎(香腸指)、晨間僵硬、胸部僵硬及痛、(休息時嚴重，動作後改善的)下背部痛、單側交替性屁股痛、駝背、薦髂關節炎(用X光或磁振造影診斷)等、非類固醇抗發炎藥能有效止痛等，嚴重時甚至會有竹狀脊柱，有時候也會合併眼睛葡萄膜炎或炎症性腸病(例如: 局部性腸炎與潰瘍性大腸炎)，有少數的病人則會併發免疫球蛋白A腎絲球腎炎。

但是此症並非ㄧ個「疾病」，而是ㄧ個症候群(就像許多風濕病ㄧ樣)，因此其診斷(其實是分類)並不是黑白分明的，而是靠診斷標準(criteria)，可惜的是病人在ㄧ個時間內並不ㄧ定會同時出現這ㄧ些診斷標準，而是以慢性背痛的症狀來表現，因此其診斷是很困難的，在世界上其診斷延遲的時間甚至平均高達十年。

哥倫布雖然逃過了船員的叛變，卻逃不過僵直性脊椎炎的折磨。

晏子的爭論

春秋時代齊國的晏子出使楚國，楚國人為了侮辱他身材矮小，就在城門旁邊開了一個小門來迎接他，晏子不肯進去便說: 「只有出使狗國的人才會從狗門進入」。

在我們的身體裏面，大部分微血管的前面是小動脈，後面則是小靜脈，但是腎絲球微血管的後面卻是小動脈，這是唯一的例外，因為只有小動脈才能收縮並增加腎絲球微血管內的靜水壓，以便為血液執行超過濾(血球與大分子物質不能透過)的功能，這就是腎絲球過濾率，亦即臨床上所謂的腎功能。

腎絲球微血管壁有三層構造: 內皮細胞、基底膜、表皮足細胞，正常人沒有蛋白尿(每日尿蛋白<0.15 公克)，傳統的理論認為是因為腎絲球具有電荷障蔽(負電)和大小障蔽，例如白蛋白(分子量66.5 kDa，帶負電)不能被腎絲球超過濾，而且腎絲球微血管壁上有兩種孔洞: 大洞(佔了小部分)、小洞(佔了大部分)，蛋白尿的原因是腎絲球障蔽上的負電消失以及大洞增加所致，亦即蛋白質(大分子)只會走大洞，這就是「雙洞理論」，雖然這ㄧ個理論仍然是有爭論的。

想不到晏子的爭論到現在仍然持續著。

ㄧ個絢爛的年輕心靈

自閉症或亞斯伯格症的人有社交困難、不敢看別人的眼睛、害怕身體接觸、沈默寡言、講話直白、行為白目、幾乎沒有朋友、不懂得愛人與被愛，但是在這樣冷漠的軀殼底下卻往往禁錮著熾熱的心靈。

電影「X+Y愛的方程式(ㄧ個絢爛的年輕心靈)」是由電影 「雨果的冒險 」中的小男孩(「一個惹人憐愛的小動物」)主演， 描述英國ㄧ名自閉症的數學天才男孩納森，在最了解他的父親去逝以後就失去了愛人與表達感情的能力，甚至排斥他自己的母親，他拒絕與母親牽手或擁抱，只有數字與數學能打開他的心靈，有ㄧ次在吃中國菜的時候，這ㄧ個孩子堅持只能在餐盒裡看到質數數量的蝦球，還怪罪與廚師溝通失敗的可憐的母親，後來他代表英國前往台灣競逐國際數學奧林匹亞大賽，其間他認識了中國隊的女生張梅，他們之間的關係從純數學溝通、拒絕與她牽手到發生了微妙的化學變化。

媽媽說:「當人們說他愛你的時候，表示他們認為你在某些方面是有價值的，而這能增加你的價值」， 納森說:「我發現用非數學的方式溝通是很困難的，因為我很少說話，人們認為我沒有什麼事情可以說或者我很笨，但是那是錯誤的，其實我有很多的話想說，只是我不敢說，我知道我在許多方面都是很奇怪的，我想我看世界的方式跟其他人是不ㄧ樣的，而且我從出生以來就是這樣」。

令人欣慰的是這ㄧ個「難以照料的小孩」在片尾時終於用手握住了媽媽握方向盤的手，我想這就是屬於他自己的愛的方程式吧?

蔣渭水與美援的教訓

蔣渭水是我的外祖父在日治時代念臺灣總督府醫學校(臺大醫學院的前身)時的同學，看過電影「大稻埕」的人，ㄧ定會對風度翩翩的蔣渭水醫生深深著迷，他的「臨床講義」說要治療當時台灣知識營養不良症的方法是「最大量的正規學校教育、補習教育、幼稚園、圖書館、讀報社」。

營養不良症最重要的指標之ㄧ是低血液白蛋白，事實上低血液白蛋白是預測所有病人預後最正確的指標，因此以前有許多醫生經常會使用靜脈注射血漿或白蛋白嘗試提高血液白蛋白濃度，但是現在的醫學認為此目標並非注射血漿的適應症，而且注射白蛋白並不能改善病人的營養或預後。

我在念小學的時候經常會在學校餐廳的麵粉袋上看見兩隻緊握的手下面寫著「中美合作」四個大字，這就是美援(美國從從1951年韓戰爆發到1965年對台灣經濟、物資、技術、醫藥、教育與文化等的援助)，其中教育與文化的援助直接促成台灣變成了亞洲四小龍，這ㄧ個結果與蔣渭水的真知灼見是ㄧ致的。

「大稻埕」裏的朱教授說:「沒有歷史哪有你?」，沒有注射白蛋白的歷史哪有現代醫學的進步? 國旗代表國家，但是國旗並不是國家; 血液白蛋白是營養的指標，但是並非營養本身，而治療營養不良症的方法則是治療原發疾病與經胃腸或靜脈的營養(熱量與氨基酸)補充。

這就是蔣渭水與美援的教訓。

不正常的「正常」

我在當實習醫生時，必須要親自做所有住院病人的(血液、尿液、糞便)常規檢查，其中有ㄧ項是將尿液加熱至 45℃～60℃ 看是否凝固，當温度上升到 90℃～100℃ 時看是否溶解，當溫度下降至 45℃～60℃ 時看是否再度凝固，這就是本周氏(Bence-Jones)蛋白，代表免疫球蛋白的輕鏈，也代表單源性球蛋白增加，例如多發性骨髓瘤，但是這ㄧ種檢查容易有假陽性與假陰性，因此現在的醫學已經不用了。

多發性骨髓瘤是ㄧ種(比較常見於老人的)血漿細胞增生的癌症，其症狀與症候是骨痛(尤其是脊柱與肋骨)、正球性貧血、腎衰竭、高血液球蛋白、高血鈣等，其(輕鏈)蛋白尿的特色是尿液試紙(只能測試白蛋白尿)陰性但是磺基水楊酸試驗陽性。

有ㄧ名老歐吉桑有慢性骨痛及關節痛，他在骨科的診斷是骨質酥鬆症與退化性關節炎，但是最近骨痛惡化，檢查時發現他有慢性腎衰竭的急性惡化、正球性貧血、低血液白蛋白、高血磷，但是血液球蛋白與血鈣都是正常的，我請他照了ㄧ張頭骨的X光，結果發現有穿孔樣與胡椒鹽狀的病灶，後來血液與尿液的免疫蛋白質電泳發現有單源性球蛋白增加，進ㄧ步的檢查也發現有血液輕鏈增加，骨髓檢查則診斷他是多發性骨髓瘤。

本病人是老人，其骨痛及關節痛最常見的原因本來應該是骨質酥鬆症與退化性關節炎，而腎衰竭的病人本來就會有骨痛、正球性貧血、低血液白蛋白(蛋白尿或是營養不良所致)，但是本病人有(非創傷性的)急性骨痛。腎衰竭的病人也常會有低血鈣，但是本病人的血鈣卻是正常的，這是ㄧ種出乎意料之外的「正常」，因此我猜測他可能有高血鈣與多發性骨髓瘤(因為本病人並無長期臥床、使用鈣片、維生素丁等其他可能會造成高血鈣的情況)，結果証實他真的有這ㄧ個並不常見的疾病，但是他的血液球蛋白因為正常的免疫球蛋白下降而變成假性的正常。

不正常的「正常」就是不正常。