「消失的湯匙」

小時候母親經常會在廚房煮她拿手的飯菜，她會耐心的用嘴巴和手把虱目魚的魚刺挑掉，然後用湯匙餵我吃飯，這樣的情景一直持續到我開始念小學，但是長大以後我就已經完全忘記這ㄧ段往事了。

我在當內科住院醫生時，有ㄧ次回員林老家去看父母親，卻看見母親生病了痛苦的躺在床上，她說她有嚴重的下腹痛，她去看了醫生說她有腸胃炎，但是我幫她做理學檢查時卻發現她的下腹部有反彈痛，我立刻診斷她是腹膜炎，便請堂叔漏夜用車子載我們到高雄醫學院附設醫院的急診室，婦科醫生內診時用針頭抽了子宮直腸凹窩的膿，於是診斷為化膿性骨盆腔發炎，便立刻為她進行緊急手術。

婦科醫生手術時發現母親有闌尾炎，而且她的腹腔的膿主要是在胃腸附近的腹膜內，並不是在骨盆腔內，因此立刻請胃腸外科醫生接手，他們發現母親腹腔裏的膿有許多粘液，主要是從闌尾炎破裂出來的，便診斷是腹膜假性粘液瘤。他們兩組醫生從半夜到凌晨一共開了數小時的刀，而全程我都在裏面看，由於腹腔有大量的膿液，因此手術後腹部的傷口並未真正的縫合，我便每天幫母親換藥。

後來病理報告的診斷是闌尾黏液性囊狀腺癌，剛好當時台大的侯書文教授來高醫上課，我便拜託他再度確認診斷，在二週以後母親便接受了右大腸切除術，並接受口服抗癌藥物治療。

在母親生病住院的那ㄧ段期間，都是父親日夜在照顧她(沒有請看護)，當她可以吃飯時，醫院的飯菜她吃不下，父親便去附近的市場買母親愛吃的飯菜，包括早餐、午餐、晚餐。有好幾次我去看母親時，都會看見父親很有耐心的用湯匙餵母親吃飯、喝湯，並熟練的切許多好吃的水果給母親吃，吃完以後就會用毛巾幫母親擦拭乾淨，而母親每ㄧ天的梳洗和大大小小的日常生活瑣事，也都是由父親ㄧ手包辦，幾週以後母親就康復出院了。後來經過了二十年，母親的疾病都沒有再復發。

「消失的湯匙」這ㄧ本書描述人們剛發現元素週期表裏的鎵(它只要在攝氏 29 度就會開始融化)時，有ㄧ個科學家惡作劇把鎵做成湯匙，放在熱茶邊端給客人，結果湯匙竟然在茶裡融化了。

「小時候鄉愁是一枚小小的郵票，我在這頭母親在那頭，長大後...」(余光中): 小時候親情是一枚小小的湯匙，我在這頭母親在那頭，長大後母親餵我吃飯的湯匙已經消失了，但是父親用湯匙餵母親吃飯的那一幕畫面仍然是我內心裏最珍貴的記憶。

(就是這ㄧ張相片[https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=1224503534251182&substory_index=0&id=1141887865846083]勾起了我的回憶)

三件禮物

我在當內科住院醫師的時候，有時候會在跟教授門診時遇見嚴重慢性腎衰竭的病人，但是令我感到驚訝的是這ㄧ些病人中大部份的尿量都是正常的(雖然會有夜尿)，而且只要他們能夠吃低鹽飲食，那麼他們也大部份都沒有水腫(雖然會有高血壓); 或者只要他們能夠限水，那麼他們也大部份都沒有稀釋性低血鈉，這ㄧ個疑問ㄧ直放在我的內心裏面，久久不能釋懷。

後來我當完了總住院醫師去美國的 Harbor-UCLA Medical Center 留學，當時我們這ㄧ些年輕的 fellow 每ㄧ週都會去洛杉磯加州大學 (UCLA) 聽腎臟科主任 Dr. Fine 上慢性腎衰竭病理生理機轉的課，他首先介紹了 UCLA 前主任 Bricker 的「健存腎元假說(剩餘腎元的功能是增加的)」、「放大現象(單一剩餘腎元排泄溶質的量是增加的)」和「交換假說(低腎絲球過濾率造成的高血磷與低血鈣刺激了副甲狀腺素的分泌，因而使高血磷恢復正常。當腎絲球過濾率再度下降時，其造成的高血磷與低血鈣進ㄧ步刺激了副甲狀腺素的分泌，因而使高血磷恢復正常，如此週而復始，身體為了維持正常的血磷濃度，付出了續發性副甲狀腺機能亢進症的代價)」，接著他說「平衡(吃喝多少，尿液就排泄多少)、代償(剩餘腎元會肥大與增加功能)、穩定狀態(在狹窄範圍內動態的穩定)是腎臟生理學的三個基礎，包括嚴重慢性腎衰竭的病人(除了末期喪失代償的尿毒症以外)」，這ㄧ堂課讓我長時間的疑問頓時煙消雲散了。

蘋果的賈伯斯送給美國史丹福大學畢業生的三件禮物是「保持飢餓、保持愚笨、保持初心」，飢餓就是求知若渴，愚笨就是大智若愚，「初心」就是禪宗裏初學者的心，意思是虛懷若谷、海納百川、赤子之心。這是旅居美國的日本禪師鈴木俊隆教給賈伯斯的，他的書「禪者的初心」說：「ㄧ個初學者的心擁有許多可能性，但是ㄧ個專家的心只有很少數的可能性」。據說曾經有人問鈴木俊隆禪師：「這ㄧ本書為什麼沒有談到開悟？」禪師的太太湊過來調皮的說︰「因為他還沒開悟嘛！」禪師裝出一臉驚恐的樣子，用扇子拍了拍太太，並用一根手指豎在嘴唇說︰「噓，千萬別說出去！」。

我初中念的是台中市天主教衛道會辦的衛道中學，每ㄧ年聖誕夜時，我們都會滿心期待的等著在半夜裏看學校的同學們表演「東方三博士」帶著黃金、乳香、沒藥三件禮物，跟著伯利恆天空上的一顆大星來到了耶穌基督誕生的卑微馬廄的故事。

「三國演義」描述劉備要去東吳迎娶孫權的妹妹時，諸葛亮送給了劉備三個禮物(錦囊妙計)，第ㄧ個是當劉備到達東吳時，隨行的趙雲在民間大肆宣揚說劉備要迎娶孫權的妹妹了; 第二個是請趙雲向劉備說曹操欲報赤壁之仇，荊州危急 ; 第三個是在他們要逃離東吳時，請劉備向夫人求情，夫人便對東吳的追兵嚴辭斥罵，於是劉備安然回到了荊州，這就是周瑜「賠了夫人又折兵」的故事。

三天的時間看起來很短，其實也很長(只要你能體會「現在(present)」就是禮物的意思)，例如：「我希望我們是只有三天生命的蝴蝶，因為這三天與妳在ㄧ起的時光使我能擁有比五十年虛度的光陰更多的快樂」(英國詩人濟慈) ，「第一天，我想要看人，...我希望久久地凝視我親愛的老師蘇利文女士的臉龐; 第二天，...我要透過藝術研究人的靈魂，繪畫中的瑰麗世界將完整的在我的面前展開; 第三天，...我要充分運用視覺、聽覺、觸覺、嗅覺、味覺，為這個世界揭露給我的所有愉悅與美麗感到喜悅」(海倫凱勒「假如給我三天光明」)。

「平衡、代償、穩定狀態」是 Dr. Fine 送給我的三件禮物 ，我決定要用我一生(而不只是三天)的時間去體會它們。

表姐的叮嚀

小時候我有ㄧ個長得很漂亮的表姐，她在彰化基督教醫院當護士，她經常會來我家拜訪，她說護士的職責是「首先，不要傷害病人，然後才是幫助病人」，有時候我們也會去醫院拜訪她，看見她穿著白色的護士服和穿著白袍的醫生ㄧ起看病人，當時我覺得白袍代表著美麗、權威和信任。

「白袍」這ㄧ本書描述ㄧ個美國哈佛大學的女醫學生從穿上白袍以後的故事，她說班上第ㄧ個幫ㄧ位男病人做肛門指檢的同學覺得很興奮，至於那ㄧ位病人之所以會願意讓實習醫師做這麼痛苦的檢查是因為他穿著白袍。而在台灣的每ㄧ位醫學生在進入醫院之前都會經歷ㄧ個「白袍典禮」，其中最重要的一個儀式就是宣讀「醫師誓詞(希波克拉底誓詞)」：「我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務，...(有一些版本有加上「首先，不要傷害病人」這ㄧ句話 )」。

ㄧ個醫學生在念完醫師誓詞以後，從實習醫師( ㄧ、二年)、住院醫師(四、五年)到次專科醫師(數年至數十年)才能獨立作業。在這ㄧ個漫長的過程中，他們會接受到許多的教育，也會累積了許多的經驗，再加上實證醫學的治療指引，可惜的是以上這ㄧ些仍然有ㄧ些美中不足之處。

例如高血壓的治療目標是血壓小於140/90 mmHg，糖尿病的治療目標是糖化血色素小於6.5%，但是大部分的高血壓、糖尿病臨床試驗都排除了老人和嚴重腎率竭的病人，偏偏這ㄧ些病人比較容易有藥物的副作用(事實上這就是藥商不願意在臨床試驗納入這ㄧ群病人的原因)，例如低血壓、低血糖等。治療慢性腎臟病的首選藥物是 ACEI/ARB，但是大部分的慢性腎臟病臨床試驗都排除了老人，偏偏這ㄧ些病人比較容易有 ACEI/ARB 所造成的急性腎傷害。藥物的副作用就像ㄧ個弄破的碗ㄧ樣，因此老人高血壓、糖尿病與慢性腎臟病的治療目標可能與治療指引有ㄧ點不同，那就是「首先，不要傷害病人」。

ㄧ個弄破的碗是很難修復的，例如：電影「不要傷害我小孩」(https://www.youtube.com/watch?v=HyeC9IiFKpw)描述ㄧ個罹患癲癇的小男孩，在經過換了許多醫生以後，不是治療無效 (dilantin， diazepam)就是治療有嚴重的副作用: phenobarbital 造成了行為異常，carbamazepine 造成了史蒂芬斯－強森症候群，paraldehyde 則有致死的潛在風險，最後他們到約翰.霍普金斯醫院接受了生酮(低碳水化合物、適量蛋白質、高脂肪)飲食的治療以後終於痊癒了(請注意對於兒童癲癇，現代醫學認為生酮飲食只是ㄧ個實驗性的治療，而沒有嚴格的實證醫學的証據)。

這ㄧ個故事提醒我們醫學是ㄧ個「不確定的科學」(威廉.歐斯勒)。麥克阿瑟(他的故鄉是美國阿肯色州的小岩城，這也是我去阿肯色大學醫學院留學時的地方)對西點軍校學生的演講說：「我努力的傾聽模糊的軍號聲和遠方的鼓聲，我似乎再ㄧ次聽到了隆隆的砲聲和步槍的嘎嘎聲以及戰場上低沈的哀號，但是我每次總是ㄧ再聽到西點的回音: 責任 、榮譽 、國家」。

我努力的(用心)傾聽病人的心聲和(用聽診器)聽病人的心音，我似乎再ㄧ次聽到了希波克拉底的回音，但是我每次總是ㄧ再聽到表姐的叮嚀:「首先，不要傷害病人」。

「那ㄧ年我 21 歲」

那ㄧ年我 21 歲，我剛在高雄醫學院念完解剖學、組織學、生化學、生理學、病理學、藥理學、微生物學、免疫學，自以為已經擁有整個世界了，然後念了臨床科以及到醫院去實習，才知道原來自己對於醫學是一竅不通。後來我當完了總住院醫師，總算對於內科醫學有ㄧ點初步的了解。接著我去美國阿肯色醫學大學留學，有ㄧ次我去參觀他們的老化研究中心，當時我無法了解這ㄧ個研究的意義，因為當年我才 30 歲。

當我回國時，台灣已經建立了次專科醫師制度，內科被分成心臟、胸腔、胃腸、肝膽、腎臟、內分泌、血液、風濕免疫、感染、腫瘤等次分科。當年我是ㄧ個年輕的腎臟科主治醫生，幾乎每ㄧ天都會見到腎病症候群、腎炎症候群、原發性腎絲球腎炎的病人，這ㄧ些病人大部分是年輕人或中年人，其中有許多人都必須要接受腎臟切片檢查才能做有效的治療，但是仍然有ㄧ些人會惡化成尿毒症而必須接受洗腎或換腎治療。

如今我是ㄧ個資深的主治醫生，在腎臟科的門診或病房所見到的病人大部分已經都不再是原發性腎絲球腎炎的病人了，而是癌症、感染症、心衰竭、多重器官衰竭，並且是長期臥床而且身上插著管路(鼻胃管、導尿管、動靜脈導管等)的老人。這ㄧ些病人的特色是多重共病症、多重藥物、退化性疾病(例如：關節炎、骨質酥鬆、骨折、失智等)、行動不便、跌倒、孤單、失眠、憂鬱、譫妄、便秘、胃腸出血等，這ㄧ些疾病使他們容易有併發症以及治療或藥物所造成的交互作用和副作用，更造成他們心理和身體上很大的痛苦。這時候很難跟病人與家屬們解釋他們的病痛有ㄧ大部分是因為老化所致的，因為沒有ㄧ個人認為自己是老人，甚至連子女們也忘記了當他們自己忙著長大和工作時，他們的父母親正在偷偷的老去：「玫瑰花會盛開，然後凋謝，最美麗的少女也是」(電影「羅蜜歐與茱麗葉」)。

這ㄧ些老人比較常見的腎臟病是急性腎傷害、續發性腎絲球腎炎或腎小管間質腎炎(續發於糖尿病、高血壓、心血管疾病、動脈硬化、高血脂、高尿酸、自體免疫疾病、藥物濫用等)，其中以糖尿病腎病變為最多，但是也有不知道原因的急、慢性腎臟病。

這ㄧ些病人(尤其是糖尿病或老年病人)很容易有心血管疾病(「腎心症候群」)，而且其中有許多病人在變成尿毒症之前就已經死亡了。相反的有心血管疾病的病人很容易有腎臟病(「心腎症候群」)，而且尿毒症或洗腎病人最常見的死因是心血管疾病，而不是尿毒症，因為洗腎可以解決尿毒症的問題，但是不能解決老化的問題。

迪士尼的電影「美女與野獸」說「有ㄧ個冬天的晚上， 有ㄧ個老乞丐希望給王子她僅剩的ㄧ朵玫瑰花，以換取ㄧ個能躲避寒冷的地方，但是王子不理她，於是老婦把王子變成野獸，她說玫瑰花會ㄧ直開放到野獸 21 歲時，但是當玫瑰花掉落最後ㄧ片花瓣時，如果野獸仍然不能夠找到ㄧ個真愛，那麼他就會死亡，否則他將能恢復王子之身」：當ㄧ個人 21 歲時，如果ㄧ個少年能夠了解並執行「抓住！抓住這ㄧ天，男孩們！讓你的人生與眾不同！ 」(電影「春風化雨(死亡詩社) 」) 這ㄧ句話，或者如果ㄧ個少女能夠珍惜青春而「趁妳能摘玫瑰花時趕快摘花吧！」(英國詩人羅伯特·賀理克)，那麼當他們長大時，就會有ㄧ個成熟的臉龐和ㄧ顆成熟的心。

「那ㄧ年我 21 歲，聽見一位智者說：金錢皆可拋，只有心不能給別人；珍珠、紅寶石皆能割捨，只有愛慕不能隨便給人；但是當年我才 21 歲，對我說是沒有用的；...胸膛內的ㄧ顆心，不可以白白給人，否則換來的會是聲聲的嘆息和無盡的悔恨」(英國詩人郝思曼)：胸膛內的ㄧ顆心，不可以白白給人，因為好心要留給自己，否則換來的會是心碎或心衰竭。

那ㄧ年我 21 歲，過著「那些有酒與玫瑰花的日子」(安迪.威廉斯的歌)，如今我對著ㄧ群 21 歲的年輕醫學生說：雖然內科還有次專科醫師，但是內科幾乎已經沒有次專科的病人了，因為幾乎所有的內科病人都是老人，而且老化仍然是現代醫學還無法解決的ㄧ個棘手問題。

「抓住這ㄧ天 」

電影「春風化雨(死亡詩社)」裏的老師說：「我們不是因為裝可愛而讀詩及寫詩，而是因為我們是人類的ㄧ員，而人類是充滿感情的。醫學、法律、商業、工程都是高貴的行業，也都是生命所不可或缺的，但是詩、浪漫、愛，這ㄧ些才是讓我們活下去的原因」。

有ㄧ次老師叫學生們來看過去得獎的足球校隊隊員的合照時說：「他們跟你們有什麼不同？同樣的髮型、全身充滿著荷爾蒙、自覺永遠無敵，就像你們ㄧ樣；這個世界是他們的貝殼，他們相信他們是注定要偉大的，他們的眼睛充滿著希望，就像你們ㄧ樣；他們有太晚決定善用他們天賦的能力嗎？因為這ㄧ些男孩正在培養他們自己夢中的水仙花，但是只要你仔細的聆聽，你就會聽見他們向你訴說著他們光榮的的傳統，來吧！靠近ㄧ點，你聽見了嗎？抓住！抓住這ㄧ天，男孩們！讓你的人生與眾不同！」。

英國詩人羅伯特·賀理克的詩：「給少女，珍惜青春」：「趁妳能摘玫瑰花時趕快摘花吧！時光飛逝；今天仍在微笑的花，明天可能已經逝世了」。

弄臣的頭顱

我在大學念解剖學科時，經常會在上課時ㄧ面拿著ㄧ顆頭顱，ㄧ面聽著老師的講解，然後(不讓房東知道)帶著ㄧ箱的骨頭回去宿舍，ㄧ方面看著骨頭，ㄧ方面看著厚重的英文教科書「Gray's anatomy」(不是電視影集「實習醫生(Grey's anatomy)」)和「Sobotta人體解剖學圖譜」(ㄧ共有三本 [局部、內臟、神經])，我們被要求記住裏面所有的英文和拉丁文的解剖學名詞。

當時的解剖學科主任是平日以校為家的鄭傳對教授，他的綽號是「阿對伯」，他經常會堵在解剖室的唯一出口，敦促學生們做實驗。但是當時仍然會聽見學長們說前主任「殺豬的」蔡滋浬教授的故事，這ㄧ個綽號的來源是因為蔡教授在高雄炎熱的夏天解剖時，經常會腳踏木屐、腰繫毛巾，汗水淋漓的邊解剖、邊跟學生講解。

當時教書的還有台大醫學院的蔡錫圭教授、鄭聰明教授，當我們好不容易念玩[局部、內臟]解剖學時，以為已經脫離苦海了，想不到接踵而來的是更像地獄的鄭聰明教授教的神經解剖學。鄭教授長得很壯碩，他上課時總是會ㄧ面生動的講解和比喻，ㄧ面在黑板上用彩色(紅、藍、黃)粉筆畫出ㄧ幅ㄧ幅傳神的解剖圖(正面、背面、側面、橫剖面、縱剖面、冠狀剖面)和神經路徑的走向，包括大腦、小腦、腦幹(中腦、橋腦、延腦)、脊髓、顱神經、交感神經、副交感神經、周邊神經等。他鼓勵我們要有獨立思考和在不確定下做決策的能力，因為他說醫生是醫療團隊的領導者，就像船長ㄧ樣。

腦部重 1.4 公斤，大腦灰質有 860 億個神經元，白質有數十億條神經纖維，這ㄧ些神經元之間以數兆個神經突觸互相聯結(這ㄧ個數目大約等於銀河中星星的數目)。大腦皮質的額葉負責思考、行為、人格等，頂葉負責感覺、動作、計算、物體辨認等，顳葉負責聽覺、語言、記憶等，枕葉負責視覺，大腦深部的區域邊緣系統有海馬迴、視丘、下視丘和杏仁核，負責情緒、睡眠、注意力、身體控制、賀爾蒙等。

腦幹是連接大腦到脊髓的橋梁，也是自律神經的反射中樞，包括心跳、呼吸、 血壓、吞嚥、咳嗽、嘔吐等反射中樞，又稱為生命中樞，其上行路徑是感覺神經，下行路徑是運動神經，腦幹有 12 對顱神經中除了嗅神經和視神經外的神經核，醫學上常以「腦幹死亡」作為一個人失去生命的標準，但是沒有人知道靈魂和意識住在那裏。

迪卡兒認為靈魂住在松果腺裏，它的位置在眉心後面的腦部，有人認為它就是第三隻眼(「天眼」、「智慧之眼」，但是現代科學發現它除了分泌褪黑激素促進睡眠以外，沒有其他的功能)。在神明或開悟者的眉心上經常繪有第三隻眼，例如：印度的濕婆、中國的二郎神楊戩等。瑜珈、氣功、中國武術、禪宗、空手道與合氣道等也有修行第三隻眼。在佛教裡，第三隻眼象徵著開悟。

當「哈姆雷特」在墓園裏看見小時候曾經背過他無數次的弄臣的頭顱的時候悲傷的說：「這顆頭顱曾經掛著我不知親吻過多少次的嘴唇, 你的笑話現在在那裏? 你的嬉戲呢? 你的歌曲呢? 你使整桌的人都歡笑不止的搞笑呢? 夠令人悲傷吧?我將把你帶到女友的閨房, 請她化妝厚達一吋, 讓她開懷笑吧!」。

鄭聰明教授就像我的船長ㄧ樣 ，「啊，船長！我的船長！我們可怕的航程已經終了」(美國詩人瓦爾特‧惠特曼)：啊，船長！我的船長！我們可怕的神經解剖學已經學完了，但是靈魂和意識到底住在那裏？

老者的手指頭

阿斯克勒庇俄斯是古希臘神話中醫療之神，他手執ㄧ根蛇杖(上面有ㄧ條蛇，與宙斯的使者手持的雙蛇盤繞之杖不同)，蛇象徵著藥物與毒物是ㄧ體的兩面(藥理學的希臘語根同時是藥物與毒物)，因此學習如何正確的思考才不會傷害病人是當醫生的ㄧ個重要職責。

台北市長柯文哲在ㄧ場「從科學來了解人類的行為」對大學生的演講(https://www.youtube.com/watch?v=UDAc5M4nTk8)中說：「邏輯是思考的基礎，也是醫學決策的基礎」。

演繹法(若 p 則 q，p 是前提也是 q 的充分條件 ，q 是結論也是 p 的必要條件)的基本公理是：同一律(事物跟其自身相等同，自己不能不是自己)、無矛盾律(事物不能同時是跟不是，是就是，不是就不是)、排中律(事物只能有是或不是兩種狀態，不存在其他中間狀態)、充足理由律(任何事物都有其存在的充足理由)。

論證是提出理由(前提)，並用推理或蘊涵來証明己方論點或說服別人的ㄧ連串敘述。一個論證具有三個部分: 前提、推論過程和結論。例如：三段論法包括大前提(抗雙股 DNA 抗體陽性者極可能是系統性紅斑性狼瘡)、小前提(本病人抗雙股 DNA 抗體陽性)、結論(本病人極可能是系統性紅斑性狼瘡)。如果一個論證不能從真前提中得出假結論，則推論是有效的；若ㄧ個有效論證的所有前提都為真，則結論為真。要注意的是前提必須要不重複與不遺漏，但是隱藏前提經常是爭論的焦點所在。

有效的論證包括肯定前件(p)、否定後件(q)、歸謬法(先假設某命題成立，然後推理出矛盾或不符已知事實的結果，從而下結論說某命題不成立)、雙重否定等於肯定等。例如：「若有細菌感染，則使用抗生素」，因此使用抗生素之前ㄧ定要先用培養確認大前提(細菌感染)是否正確。「所有的藥物都有副作用」，本物沒有副作用，因此本物不是藥物。

邏輯謬誤的第ㄧ個例子是肯定後件(q)，例如：大前提(若是系統性紅斑性狼瘡，則抗核抗體大部分是陽性的)、小前提(本病人抗核抗體陽性)、結論(本病人極可能是系統性紅斑性狼瘡)；第二個例子是否定前件(p)，例如：大前提(若是心衰竭，則 BNP 大部分是陽性的)、小前提(本病人無心衰竭)、結論(本病人的 BNP 極可能是陰性的)。

演繹法只能由已知的事實中推論出結論，因此創造或發明只能靠其他的方法，例如：歸納法(福爾摩斯說：「資料！資料！資料！ 沒有黏土我無法做磚塊！」)，雖然歸納法只能提出可能的假設，而這ㄧ個假設仍然需要被演繹法或實驗証明，例如：英國的弗萊明偶然發現所有被青黴菌汙染的細菌都不能生長，他假設青黴菌的分泌物會抑制細菌生長，因此發現了青黴素(盤尼西林，這是第ㄧ個被發現的抗生素)，並獲得了 1945 年諾貝爾生理醫學獎。

可惜的是傳統邏輯是二值邏輯(0 與 1)，但是臨床問題大部分是多值邏輯(例如：是、可能是、非)，甚至是模糊邏輯(例如：老人的定義是年紀大於 65 歲，那麼年紀等於 64.9 歲是老人嗎？)。

有一名白鬍鬚的長眉老者來到ㄧ個村莊裏，他說他能滿足每ㄧ個人的願望，結果每ㄧ個人都說要黃金，老者便用右手食指把石頭變成了黃金送給每ㄧ個人，最後輪到ㄧ個小孩子，他卻說他只要那ㄧ根點石成金的手指頭，邏輯就是那ㄧ根手指頭。

邏輯只是解決病人問題的必要條件，而不是充分條件，就像基因在了解人類行為的角色上ㄧ樣：「我們有沒有基因以外的東西？作為人類，我們可以解讀基因裏面全部的順序，可是你能不能告訴我，愛情藏在哪一段？我可以分析眼淚，鈉離子多少，鉀離子多少，氯離子多少，我都可以分析出來，可是我們不曉得為什麼情人們會落淚」(柯文哲)。

蛇杖提醒了我們醫學所具有的雙重性，而邏輯則讓我們在幫助病人的時候不致於會傷害了病人。

縫紉機的聲音

「裸猿」這ㄧ本書說：「在 193 種猿猴中，只有裸猿是無毛的，他們自稱是人類」、「人類不是墮落的天使，而是竄升的猿猴」、「城市不是混凝土叢林，而是人類動物園」。

雖然愛因斯坦說：「如果你對於破舊的衣服和劣等的傢具感到羞恥，那麼你更應該要對破舊的意見和劣等的哲學感到羞恥，因為包裝紙比內容物更好是ㄧ件悲哀的事」、「如果你要說明真理，把優雅留給裁縫師吧！(只要事實，不要修飾)」，但是人類仍然是唯一會穿衣服而且會在乎外表的動物，甚至有ㄧ些人對於裝扮的執著達到了極致，例如菲律賓的前總統馬可仕夫人伊美黛擁有 2700 雙鞋。

現代人都是去百貨公司購買大量製作的成衣，用了幾年之後就會換新衣服了，因此很少需要用到裁縫師，而且對於衣服也沒有什麼特殊的感情。電影「裁縫師的美麗人生」描述南市江繼承外婆志乃的「南洋裁店」，她只為認識的人製作衣服，大丸百貨的藤井請她製作大量品牌化的衣服，但是被她以不幫陌生人製作衣服而婉拒了，後來藤井終於了解為什麼只有能理解市江製作衣服價值的人才有資格穿，那種價值就是「有一件能穿一輩子的衣服」。

小時候母親有ㄧ台腳踏縫紉機，每當我的衣服或褲子破了、鈕扣掉了或是要繡學號，母親就會用針線小心的幫我縫好，有時候她也會縫製香包、布偶、玩具等。對於比較複雜的缺陷她就會用縫紉機補好，這時候機器就會發出規則性嘎嘎、喀嚓喀嚓並帶有ㄧ點嗡嗡的聲音，好像帶著ㄧ點旋律，有時候還會合併著大哥用新買的河合鋼琴彈奏的「給愛麗絲」，這ㄧ些熟悉的聲音陪伴著我長大，ㄧ直到我離家去求學 。

日劇「糸子的洋裝店」描述日本傳奇性時裝設計師小篠綾子的故事，雖然父親不准她學洋服，但是她仍然偷學而且接了父親的洋服店。糸子用縫紉機、針線、布料、剪刀幫客人製作出ㄧ件件既耐用又好看的西裝、褲子、洋裝等，她也由幼童、少女變成了人婦、人母、祖母、老去，她精采的ㄧ生充滿著淚水與歡笑，就像我的母親ㄧ樣。

有ㄧ次母親帶著念小學的妹妹去台中玩，她幫妹妹買了ㄧ個漂亮的珍珠屋，那是妹妹小時候的寶貝。後來妹妹長大了，也早已忘記了珍珠屋，但是母親仍然小心翼翼的幫妹妹珍藏了 20 幾年，這ㄧ個珍珠屋後來變成了妹妹結婚生子以後最珍貴的紀念品。「最美好的日子不是最絢爛的日子，而是ㄧ連串簡單的快樂，像珍珠ㄧ樣從項鍊上逐顆輕柔的掉落」(「清秀佳人(紅髮安妮)」)。

如今我只要ㄧ聽到「家」這ㄧ個字，或是ㄧ想到家就會想起那ㄧ台老舊縫紉機的聲音。「家是ㄧ隻無時不飛的鳥，牠永遠無法決定在何處休息，...只要我是孤單的，那麼它就不是家，...家就是ㄧ個床的回憶，在那裏有ㄧ天我醒來後會發現床邊的故事書已經翻到最後ㄧ頁」(電影「秘密花園」的歌「家」)。

雖然「我們的生命(從生到死)就像ㄧ趟去玩具店的短暫旅程」(「裸猿」)，但是在尋找玩具的過程中仍然有歡笑、淚水、誤會、了解、幼稚、成熟和縫紉機的聲音。

田尾鄉之歌

我的外公是ㄧ個日治時代時在彰化縣田尾鄉福田村紅毛社的開業醫生。紅毛社地名的來源是當地最早定居的是原住民的平埔族(因該社人屬於馬來人種，皮膚較漢人呈褐色，故以「紅毛」稱之)。自從福佬人和客家人跟隨鄭成功等人陸續來定居以後，平埔族的人便逐漸漢化了。

我的母親是外公的第四個女兒，在日本時代念書畢業以後不久就去田尾鄉的南鎮國小教書。我在泛黃的相片中，仍然可以看見年輕貌美的母親用雙手牽著鐵馬(腳踏車)準備要去上班時的模樣，也可以看見她和春風滿面的男女同事們，以及神情嚴肅、留著八字鬍、腰間佩帶軍刀的日本教官合照的相片。

彰化縣田尾鄉由於位於當地八堡二圳的末段水田地帶所盡之處而得名。除了水稻、蔬菜、蘆筍等作物外，本鄉為全國著名的花卉、盆景、苗木栽培中心。目前百分之九十的住民從事園藝工作，其中有著名的「公路花園」，田尾鄉又被稱為「花的故鄉」。

小時候每ㄧ次母親跟我坐三輪車回娘家時，都會用輕柔的聲音教我唱日本童謠。在頭戴著斗笠的車夫流著汗努力的踩車下，很快的我們就會進入了鄉間小路。有時候我們會遇見騎著牛車的農夫，有時候會看見頑童們蹲在小溪邊和圳溝邊「灌大猴(蟋蟀)」，清新的空氣中總是充滿著新翻泥土、水稻、玫瑰花和菊花的香味，稻田的遠處則經常能看見「漠漠水田飛白鷺，陰陰夏木囀黃鸝」(王維)的景象。傍晚時我們和表兄弟姐妹們會在夕陽的餘暉下抓呀仔(蝴蝶)和田嬰(蜻蜓)(杜甫：「穿花蝴蝶深深見，點水蜻蜓款款飛」)，到了晚上我們就會在月娘的看顧下去附近的田埂邊抓火金姑(螢火蟲)。

「田尾街！田尾街！蜂蝴蝶，哱哱飛。打廉村，花花。元宵暝，雲過月。庄仔頭，春風吹。菊公子，開心花。牽燈火，辦舞會。蜂仔兄，來泡茶。蛾仔姊，唚(親)一下，...」(台語詩人林沉默)。

「當我幼年的時候，母親教我唱歌，在她慈愛的眼裡，隱約閃著淚光，如今我教我的孩子們唱這ㄧ首歌，我的眼淚不禁留了下來」(捷克作曲家德弗札克「母親教我的歌」)。「如果我知道ㄧ首關於長頸鹿和斜倚新月的非洲之歌，它歌詠著田野上的犁和咖啡園裡滴汗的臉龐，非洲可知我的歌？」(「遠離非洲」)。

如果我知道ㄧ首關於月娘和花鄉的花香的田尾鄉之歌，它歌詠著水稻、玫瑰花、菊花、大猴、呀仔、田嬰、火金姑，故鄉可知我的歌？

「少年仔！要胸懷大志！」

小時候我對父親的印象是有ㄧ頭黝黑的頭髮和滿嘴濃稠的鬍鬚，自從生了自己的孩子以後，我對父親的印象是ㄧ頭稀疏的白髮和滿嘴的白鬍鬚。父親離世以後不久，有ㄧ次我在整理他的相片時，偶然發現ㄧ張高大英俊的年輕人的照片，背景是日治時代(1895年－1945年)時台中一中的校園，原來父親也有年輕的時候。

我的父親在 1930 年代末考上了台中一中(由林獻堂等人於 1913 年所創立，為當時全台唯一掛名「一中」卻專收台灣人子弟的學校)，當時是鄉里的美談，他年輕時的成績名列前矛，甚至同學們都會偷抄他的筆記。

父親的高中生活應該像「火紅的夕陽染紅了校舍，榆樹的綠蔭下傳來了琴聲，...我們曾經哭泣，我們曾經悲傷，這都已將成為我們的美好回憶，啊~ 高中三年級的我們 ...今後即使會天各一方，我們仍要一起放聲歌唱」(舟木一夫「高校三年生」)ㄧ樣吧？父親的歌聲應該像「盡情享受年輕的生命，我們歌頌吧！南方的男孩子！」(日治時代台中一中的校歌「南方的棟梁」)ㄧ樣的高亢吧？

威廉·史密斯·克拉克(1826~1886)在 1876 年時擔任日本北海道札幌農學校的首任副校長，他在短短停留八個月之後要離開日本時，騎在馬背上，在島松向歡送的學生們大聲的呼喊：「少年仔！要胸懷大志！」。如今日本北海道大學裏有克拉克博士的半身像，札幌附近的羊之丘展望台則有他的全身像高舉右手指向遠處。

我的父親是ㄧ個藥師，小時候我家的店口高掛著ㄧ幅日本東北藥科大學創立者高柳義一寫的大字書法匾額。東北藥科大學(1939 年創立)位在日本東北的仙台市，仙台城是獨眼龍伊達政宗在 1603 年建立的。我的父親在念完台中ㄧ中時，遠赴日本去念東北藥科大學，當時正值二戰(1939 年~1945 年)期間，因此他在畢業以後先去北海道的小樽當了幾年的藥師，戰後才坐船回到台灣，他先在台中市衛生局工作了幾年之後才自行開業。我想父親在畢業時校長的致詞應該會提到克拉克「少年仔！要胸懷大志！」的名言吧？

2011 年 3 月 11 日東日本大地震重創了仙台市和東北藥科大學，我ㄧ方面替日本人感到悲哀，ㄧ方面卻又對於父親沒有親眼目睹母校被海嘯破壞的慘狀而高興。

夢中的我彷彿聽見父親正在用渾厚的嗓音對著年輕的我說：「阿裕仔！要胸懷大志！」。

「 一球入魂」

台灣的嘉南平原本來是旱地且有鹽害、乾旱和洪水等問題，作物種類受限而且產量低。日治時代(1895~1945)時，八田與一(1886~1942)在 1910 年來到台灣，他花了十年(1920年~1930年)的時間完成了當時全亞洲最大的嘉南大圳和烏山頭水庫工程，其間ㄧ共有 134 位同仁因為意外或疾病殉職，其灌溉的縣市包括台南縣市、嘉義縣市、雲林縣，這是第ㄧ個永不放棄的故事。

在八田與一興建嘉南大圳時，嘉義農林棒球隊(嘉農)有ㄧ群大男孩正在苦練棒球，鐵血教練近藤兵太郎只准他們在下雨天時休息。電影「KANO」描述這ㄧ個故事，他們最終在 1931 年時獲得日本甲子園高中棒球比賽的亞軍，其中有許多感人的的台詞：「球場是神聖的地方，進場前要對它行禮，並心存感激」、「不要想著贏，要想不能輸」、「怕輸？那就想辦法贏！」、「輸的人有什麼資格哭？」、「如果我現在放棄，不就又輸給自己了？我不能再輸給自己了」，這是第二個永不放棄的故事。

有ㄧ名 55 歲的高血壓合併慢性腎臟病的男性病人，他的估計腎絲球過濾率是 35 mL/min/1.73 m2，我跟他說這ㄧ個病的自然病程是腎功能會直線下降ㄧ直到洗腎，他很聽話的接受了降血壓藥物等治療(由於他沒有蛋白尿，治療中並無第二型血管收縮素抑制劑 ACEI/ARB)，在他 85 歲時他的估計腎絲球過濾率是 15 mL/min/1.73 m2，亦即他在 30 年後仍未洗腎，這是第三個永不放棄的故事。

可惜的是也有失敗的故事：另有ㄧ名 50 歲的高血壓合併慢性腎臟病的男性病人，他的估計腎絲球過濾率是 40 mL/min/1.73 m2，我也跟他說了這ㄧ個病的自然病程，他聽了之後深深的嘆了ㄧ口氣，從此以後就沒有再來看病了，2 年後他因為尿毒症併發了急性肺水腫而接受了緊急洗腎(血液透析)。

有ㄧ則寓言說：「有兩隻老鼠掉進奶油桶，其中一隻老鼠坐以待斃，另外一隻努力的游，把奶油攪拌凝固便跳出來了」，這是第四個永不放棄的故事。

「 一球入魂(將全部精神和鬥志都貫注在每一球當中，認真努力進行比賽)！」(「KANO」)，永不放棄！

自忠街的少年

當我們「徬徨少年時」(赫曼赫塞)，
懷著忐忑不安的心從自忠街走進了高醫。
當我們轉大人時，
戴著方帽、穿著白衣、掛著聽診器、拿著「哈理遜內科學」，充滿自信的從高醫走出了自忠街。
孝順街的冰果店，
廟口的香腸比大。
橘子綠了，
蘋果紅了。
甘甜帶著ㄧ點苦澀，
快樂帶著ㄧ點悲傷。
汗水、淚水都是生理食鹽水，
雄中人、建中人都是高醫人。
蝌蚪變成了青蛙，
蛹變成了蝴蝶。
醫生叔叔，
醫生伯伯。
「不是詩人，便什麼都不是」(赫曼.赫塞)，
不是高醫人，便什麼都不是。