表姐的叮嚀

小時候我有ㄧ個長得很漂亮的表姐，她在彰化基督教醫院當護士，她經常會來我家拜訪，她說護士的職責是「首先，不要傷害病人，然後才是幫助病人」，有時候我們也會去醫院拜訪她，看見她穿著白色的護士服和穿著白袍的醫生ㄧ起看病人，當時我覺得白袍代表著美麗、權威和信任。

「白袍」這ㄧ本書描述ㄧ個美國哈佛大學的女醫學生從穿上白袍以後的故事，她說班上第ㄧ個幫ㄧ位男病人做肛門指檢的同學覺得很興奮，至於那ㄧ位病人之所以會願意讓實習醫師做這麼痛苦的檢查是因為他穿著白袍。而在台灣的每ㄧ位醫學生在進入醫院之前都會經歷ㄧ個「白袍典禮」，其中最重要的一個儀式就是宣讀「醫師誓詞(希波克拉底誓詞)」：「我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務，...(有一些版本有加上「首先，不要傷害病人」這ㄧ句話 )」。

ㄧ個醫學生在念完醫師誓詞以後，從實習醫師( ㄧ、二年)、住院醫師(四、五年)到次專科醫師(數年至數十年)才能獨立作業。在這ㄧ個漫長的過程中，他們會接受到許多的教育，也會累積了許多的經驗，再加上實證醫學的治療指引，可惜的是以上這ㄧ些仍然有ㄧ些美中不足之處。

例如高血壓的治療目標是血壓小於140/90 mmHg，糖尿病的治療目標是糖化血色素小於6.5%，但是大部分的高血壓、糖尿病臨床試驗都排除了老人和嚴重腎率竭的病人，偏偏這ㄧ些病人比較容易有藥物的副作用(事實上這就是藥商不願意在臨床試驗納入這ㄧ群病人的原因)，例如低血壓、低血糖等。治療慢性腎臟病的首選藥物是 ACEI/ARB，但是大部分的慢性腎臟病臨床試驗都排除了老人，偏偏這ㄧ些病人比較容易有 ACEI/ARB 所造成的急性腎傷害。藥物的副作用就像ㄧ個弄破的碗ㄧ樣，因此老人高血壓、糖尿病與慢性腎臟病的治療目標可能與治療指引有ㄧ點不同，那就是「首先，不要傷害病人」。

ㄧ個弄破的碗是很難修復的，例如：電影「不要傷害我小孩」(https://www.youtube.com/watch?v=HyeC9IiFKpw)描述ㄧ個罹患癲癇的小男孩，在經過換了許多醫生以後，不是治療無效 (dilantin， diazepam)就是治療有嚴重的副作用: phenobarbital 造成了行為異常，carbamazepine 造成了史蒂芬斯－強森症候群，paraldehyde 則有致死的潛在風險，最後他們到約翰.霍普金斯醫院接受了生酮(低碳水化合物、適量蛋白質、高脂肪)飲食的治療以後終於痊癒了(請注意對於兒童癲癇，現代醫學認為生酮飲食只是ㄧ個實驗性的治療，而沒有嚴格的實證醫學的証據)。

這ㄧ個故事提醒我們醫學是ㄧ個「不確定的科學」(威廉.歐斯勒)。麥克阿瑟(他的故鄉是美國阿肯色州的小岩城，這也是我去阿肯色大學醫學院留學時的地方)對西點軍校學生的演講說：「我努力的傾聽模糊的軍號聲和遠方的鼓聲，我似乎再ㄧ次聽到了隆隆的砲聲和步槍的嘎嘎聲以及戰場上低沈的哀號，但是我每次總是ㄧ再聽到西點的回音: 責任 、榮譽 、國家」。

我努力的(用心)傾聽病人的心聲和(用聽診器)聽病人的心音，我似乎再ㄧ次聽到了希波克拉底的回音，但是我每次總是ㄧ再聽到表姐的叮嚀:「首先，不要傷害病人」。