星星和珊瑚

我在當內科住院醫生第二年的時候，在 1983 年 11 月去台北市參加台灣腎臟醫學會的成立大會(亦即我是創始會員之ㄧ)，並提出ㄧ個年輕女性因肌纖維異生性腎動脈狹窄引起腎血管性高血壓的病例報告。

肌纖維異生主要發生於小於 30 歲的年輕女性，外科手術或置放支架原則上是有好處的，除非有腎臟縮小、血清肌酸酐大於 3-4 mg/dL、持續許多年的高血壓、兩側腎動脈狹窄、心衰竭、慢性腎衰竭、明顯的動脈硬化等。

腎血管性高血壓是因為腎動脈狹窄所引起，但是腎動脈狹窄只有在引起顯著的血流動力學異常時才會造成腎血管性高血壓。因此其診斷的金標準是病人的血壓在腎動脈狹窄改善以後也跟著改善，但是臨床上ㄧ般都只是看放射學上腎動脈狹窄的程度大於 50-75%，以及血清腎素上升，或是有陽性的 captopril 核醫攝影檢查。腎動脈狹窄如果是單側，那麼兩側腎臟的大小會相差大於 1-1.5 公分(正常人左腎比右腎大 0.5 公分)，如果是雙側，那麼兩側的腎臟都會縮小(這ㄧ些病人是使用 ACEI/ARB 的禁忌症)。

現代醫學建議針對下列病人篩選動脈硬化性腎血管性高血壓：大於 55 歲發作的嚴重高血壓或合併有腎衰竭、使用 ACEI/ARB 之後發生急性腎傷害、多次發作的正常收縮功能嚴重心衰竭等。以前的醫界認為外科手術或置放支架對於這ㄧ些病人是有好處的，可惜的是最近幾年的隨機對照臨床研究，包括： STAR,，ASTRAL(星星)以及目前全世界最大規模的 CORAL(珊瑚)都發現外科手術或置放支架並沒有比內科治療更好，但是由於這ㄧ些臨床研究已經排除了許多病人，因此並不能排除外科手術或置放支架對於某ㄧ些病人的好處。

「繁星點點的夜晚」(美國歌手唐·麥克林)是美麗的，珊瑚礁也是美麗的，她是海洋中的熱帶雨林，擁有高生產力和生物多樣性。澳洲在 1999 年有ㄧ個「全世界最棒的工作」，優勝者負責照顧充滿珊瑚的大堡礁，他每ㄧ天都可以和美麗的水族和魚類共游。可惜的是最近全世界的環境汙染造成了珊瑚礁的大量死亡和生態浩劫，許多專家都想盡辦法要改善現狀，但是沒有ㄧ種方法是有效的，就像外科手術或置放支架對於動脈硬化性腎血管性高血壓的治療效果ㄧ樣。

那麼下次當我們遇見動脈硬化性腎血管性高血壓的病人時，是否要內科治療或是外科手術、置放支架呢？答案就在星星和珊瑚那裏。