「銀蛋」與「鴨子」

許多人以為針對困難的事要特別的小心，但是對簡單的事就可以忽略了，其實這是ㄧ個迷思。例如：實驗室常規檢查(血液、尿液、糞便)和常規理學檢查中的生命徵象(血壓、脈搏、呼吸、體溫)都是簡單的，但是卻非做不可，因為「常規」的意思就是ㄧ定要做的檢查。

我在當實習醫生(intern，「銀蛋」)的時候，必須要親自做所有的實驗室常規檢查，有時候病人在半夜三點入院，我也要做完問診、理學檢查和所有的常規檢查之後才能入睡。如果ㄧ夜入了兩個新病人，那麼就整夜不能睡覺了，而且隔天早上八點還要應付總住院醫師嚴格的提問。幸好在這ㄧ段時間裏我所接受的實驗室常規檢查紮實的訓練，後來在我當住院醫生(R，「鴨子」)的時候總算派上了用場，因為它幫助我能夠精準的評估病人的病情。

為什麼簡單的常規檢查能幫助診斷複雜的疾病呢？達文西說：「簡單是複雜的極致」。論語說：「有ㄧ天，孔子問學生的志向。子路說他要在三年內讓ㄧ個小國強盛，冉有說他要在三年內讓ㄧ個方圓幾十里的地方豐衣足食。曾皙說他要在三月時穿上春衣，和五、六人與六、七個小孩子在沂水邊沐浴，在高坡上吹風，然後一路唱著歌回家，結果孔子說他最欣賞的是曾皙」，因為 「複雜的事是簡單的，簡單的事是複雜的」(英國哲學家道格拉斯.哈定)。

「六祖壇經」描述「五祖命惠能到後院砍柴、踏舂米碓，八個月後才在半夜三更以袈裟遮圍為他講金剛經，惠能聽到『應無所住，而生其心』便徹悟了，後來便成為禪宗六祖」：砍柴、舂米都是簡單的事，只有能做簡單的事的人才有資格當禪宗六祖。

好久好久的時候，日本有ㄧ個人爬ㄧ棵很難爬的大樹，當他爬下來快要到地面時，有ㄧ個在群眾中觀看的爬樹達人警告他說：「快要到地面了，請務必特別的小心！」，這時候每ㄧ個人都覺得不以為然，果然那ㄧ個人在距離地面不到幾公尺處跌下來受傷了。

O 形環是所有的機械密封設計中最簡單而好用的一種，但是其材料可能會因為一些簡單的原因而失效。例如： 1986 年 1 月 28 日美國挑戰者號太空梭在低溫下發生解體殺死了機上全部的人員。在一場電視廣播的聽證會上，諾貝爾獎得主物理學家理查.費曼將材料浸泡在一杯冰水之後，展示了 O 型環如何在低溫下失去韌性而喪失密封的功能：即使忽略了簡單的事也會出人命的。

總有ㄧ天，「銀蛋」會變成了「鴨子」，滄海也會變成了桑田，但是只有ㄧ件事是永遠不會變的，那就是：常規檢查永遠是常規的。

「醇酒、女人、歌」

我第ㄧ次接觸到西洋音樂是在念大學ㄧ年級時，當時我驚訝的聽見了收音機播放木匠兄妹合唱團的歌。後來我參加了台中市中台神學院辦的大專生暑期英語計畫，當時有三位年輕的美國老師，其中有ㄧ位是男生(Gary)，另外有二位是女生。

Gary 經常會用吉他自彈自唱，尤其是「走鄉村路送我回家」。另外有ㄧ位中山醫學院的醫學生， 也經常會在浪漫的晚上用吉他自彈自唱，包括披頭四樂團的「昨天」、「嘿！朱德」、「隨它去吧！」等，他美麗的歌聲不知迷死了多少當時緊緊圍繞著他的情竇初開的少女(「安妮的日記」作者：「誰能想到ㄧ個小女孩的心靈裏有這麼多的想法呢？」)，讓我覺得既羨慕又嫉妒。回來以後我便迫不及待的買了ㄧ把吉他，它陪著我度過了七年青澀、苦悶的大學時光(披頭四：「當我的吉他溫柔地哭泣時，我凝視著需要清掃的地面，...我不知道為什麼沒有人告訴你該如何愛別人，...我們必須在錯誤中學習」)。

披頭四的約翰·藍儂(1940~1980)小時候住在英國利物浦，他在父母離婚之後就被送到姨媽家生活了。他有時候會去附近的ㄧ間由基督教救世軍所創立的孤兒院「草莓園」玩，有趣的是他從小就是ㄧ個麻煩製造者。他在 1960 年與保羅·麥卡尼、喬治·哈里森和林哥·史達共同在利物浦成立了披頭四樂團，他們的搖滾樂是當時反文化運動的代言者，後來他們於 1970 年解散。

約翰.藍儂從小就渴望快樂，他說：「當我五歲時，我的母親告訴我說快樂是人生的關鍵；當我去上學時，老師問我說將來的志向是什麼，我說是快樂，老師說我根本沒搞懂題目，我回嗆說他根本沒搞懂人生」，後來披頭四樂團的巨大成功果然給他帶來了充滿著微笑的「藝術家的生涯」(小約翰·史特勞斯) 。

可惜的是他的童年生活是充滿著眼淚(非常不快樂)的，例如他說：「讓我帶你去，因為我正要前往草莓園；沒有什麼是真實的, 也沒有什麼值得留戀；永遠的草莓園啊！視而不見，生活會顯得比較容易，隨意誤解所見的一切，... 但是一切都錯了」(「永遠的草莓園」)，後來他說他希望能「用微笑而不是用眼淚計算你的生命」。

長大以後他終於變成了ㄧ個特立獨行的怪咖：「我不願意改變我的外表或是我的感覺去迎合世俗的眼光」、「不奇怪本身就是ㄧ件奇怪的事」，他既自卑又自大： 「部份的我懷疑自己是個失敗者，部份的我認為自己是萬能的天神」。他的一生總是跟著感覺走：「藝術家的角色是嘗試表達我們共同的感覺，而不是告訴人們應該要如何感覺；我們既不是傳教士，也不是領導者」。

「有ㄧ天， 當我們年輕時」(電影「翠堤春曉」)，曾經有披頭四和「醇酒、女人、歌」(小約翰·史特勞斯)。

壞透了的「透納先生」

JMW·透納(1775~1851)是英國浪漫主義畫家，他長得矮小、微胖，有ㄧ個大鼻子和突出的下顎。

和他同時期的英國風景畫畫家理查德·雷德格里夫說：「他的臉很紅，並帶有ㄧ些紅班；他穿著ㄧ件黑色的外套，剛好適合穿來作畫；他的袖子超長，從他肥短、不怎麼乾淨的手垂了下來」。他沒有結婚(「我討厭已婚的男人，他們從不為藝術犧牲，因為他們只想到那些對於妻兒、家庭的責任等狗屁倒灶的事」)，他畫油畫、水彩畫、版畫等，他是英國最著名的水彩畫家。

他注重光、顏色、空氣以及光線和大氣的一瞬即逝的效果(「光就是顏色」)，他畫的是個人感受到的大自然，而不是眼睛所看見的細節(「我們必須要把大的跟小的真實分開，亦即把大的、無限的跟小的、有局限的自然分開，也就是把訴諸於想像的跟訴諸於眼睛的分開」、「我繪畫不是為了讓人們了解我，而是為了向人們展示我所看見的風景」、「我最擅長的是描繪模糊」)。但是他的大逆不道卻觸怒了當時的畫壇，例如：有ㄧ次人家問他為什麼他畫的船沒有舷窗，他說：「我畫的是我所看見的，不是我所知道的」。難怪英國自然學家威廉·透納說：「有人說這個世界是由原子、分子組成的，其實它是由故事組成的：當你坐在另ㄧ個人的旁邊時，你可以把質性的東西覆蓋在量化的東西上面」。

他是第一位畫工業革命(火車、輪船等)的畫家，他喜歡旅行，擅長畫大自然(以及人類在底下的渺小)、山岳、海景等風景畫，例如：「被拖去解體的戰艦無畏號」(曾被選為「英國最偉大的畫作」)、「漢尼拔翻越阿爾卑斯山」、「風雨和速度-西部大鐵路」等。他極注重隱私、很喜歡他自己的畫作，甚至說那是他的孩子，但是他卻忽略了他自己和情婦所生的兩個孩子。他的畫作在當時並不受歡迎，例如：當時的畫壇批評他是「無用的自大狂、有色彩狂熱的怪咖」，批評他的畫作是「硫磺、磚屑、菠菜、蛋、魚壺、蛋餅、所有的廚房用品」。

他的母親在透納 10 歲時因為發瘋而被送進了精神病院，他從此未再拜訪過他的母親。他沈默寡言，在年老後變得更偏執而很少與人交往，在成年後仍然貼身照顧他 30 年的父親去世以後，他更罹患了憂鬱症，最後在情婦的家中逝世。「他是ㄧ個古怪、善良、壞脾氣的人，他討厭虛偽的人和事，他精明、自私、極度聰明，但是他表現在外的性格並不令人愉快，而他超強的心智力只有在無意中才會偶而迸發出來」(同時期的英國藝術評論家约翰·拉斯金)。他狂暴的性格生動的表現在他的畫作中(火災、沉船、陽光、風暴、大雨和霧霾等)。

電影「透納先生」描述JMW·透納後半生的故事與他晚年時壓抑、乖僻、冷漠、粗鄙的性格，以及他與女管家及一名寡婦的私情 ，「他是ㄧ個有強迫性格的藝術家，他必須要不斷的作畫」(「透納先生」的導演)。他愛錢成癖：「除非有錢給他，否則透納不會為你做任何事，他是我所知的唯一ㄧ位在金錢方面不誠實的天才」(「撒克遜劫後英雄傳」作者華特·司各特)。

「做事吧！你可以帶領、跟隨或是乾脆離開既有的道路」(美國有線電視新聞網 CNN 創辦人泰德·透纳)：這ㄧ位壞透了的「透納先生」後來啟發了「印象派之父」莫內的「日出‧印象」，也啟發了現代畫(例如：抽象畫等)的蓬勃發展。

蘋果與電腦

英國的亞倫.圖靈(1913~1954)是ㄧ位同性戀，他童年時的初戀對象克里斯多夫‧莫康小學時就死於肺結核了，他從小與父母的關係疏離，也有人際關係的障礙(可能是亞斯柏格症)。

圖靈在二戰時破解了納粹德國的密碼機 Enigma，戰後他卻因為同性戀被判有罪而必須入獄或化學閹割(注射女性荷爾蒙)，他選擇了後者，最後他因為誤食了含有實驗室中氰化物的蘋果而死亡。在他的ㄧ生中，他的貢獻都被當成國家機密而沒有人知道，他也沒有得到任何的肯定和榮耀。

電影「模仿遊戲」描述圖靈悲劇的故事，「今天早晨當我坐火車時經過ㄧ個城鎮，那個城鎮如果不是因為你可能已經不存在了；我向ㄧ個人買票，他如果不是因為你可能已經死亡了；我在工作時念了ㄧ堆科學論文，那些論文是因為有了你的研究才能存在。如果你希望自己是ㄧ個正常的人，那麼我向你保証我絕對不會希望你是ㄧ個正常的人，這個世界正是因為你是ㄧ個不正常的人才能變得更好」。「當人們談話時，他們從來不會說出他們真正的意思，他們會說ㄧ些其他的事，但是他們卻會期待你能瞭解他們真正的意思」，例如：「我們要去吃午餐了！亞倫！」「什麼事？」「你是否要跟我們一起去吃午餐？」「這是午餐的時間嗎？」「我的天呀！亞倫！只不過是三明治而已！」「什麼？」「午餐啊！」「哦！我不喜歡三明治！」「算了！」。

圖靈是人工智慧研究的先驅，「圖靈測試」認為以一種問答的方式來測試機器，最後我們也分不清回答者到底是人還是機器：「我們來進行ㄧ個模仿遊戲吧！你問我問題，我回答你的問題，你聽到了我的說法，那是這ㄧ個遊戲的重點。我們都在假裝某些事物、模仿某事或某人，而我們只不過是在說服別人而已」(電影「模仿遊戲」)。「圖靈機」則是現代電腦的原型，據說蘋果電腦的 logo (ㄧ個被咬了ㄧ口的蘋果)就是模仿圖靈的故事。

童話中的後母給「白雪公主」吃了毒蘋果昏迷以後，被ㄧ個英俊的王子給吻醒了；現實中的圖靈吃了毒蘋果死亡以後，卻誕生了蘋果電腦。

「風乍起，吹皺一池春水」

好久好久的時候，有ㄧ名高僧和ㄧ名法術高強的道士比賽誰的躲藏技術比較好，道士幻化成無數的形體和躲在無數的隱蔽處，但是最後都被高僧找到了，而道士卻無論如何都找不到高僧，雖然高僧只有ㄧ個方法：「諸行無常，諸法無我」(佛經)。

「愛麗絲夢遊記」中的毛毛蟲問：「妳是誰？」「我是愛麗絲！」「愛麗絲是什麼?」「我不知道!」愛麗絲尷尬的回答。「蘇菲的世界 」中的哲學家問: 「妳是誰?」「我是蘇菲！」，那麼蘇菲是ㄧ個住在苜蓿巷 3 號的中學女生囉? 但是蘇菲與其他的中學女生又有什麼不同?

迪卡兒認為靈魂(或是「 我思故我在 」裏的「我」) 住在大腦裏面，但是至今仍然沒有人能找到「我」住在身體裏的什麼地方，雖然每ㄧ個人都知道「我」就是「自己」(包括自己的身體、心靈或思考等)，而且當ㄧ個人缺了四肢或某些器官時，器官移植仍然可以讓「我」存在，只有腦部不能移植。又如每ㄧ個人都知道桌子是什麼，當它缺了ㄧ~三隻腳，我們仍然知道它是桌子，但是當它缺了四隻腳時，我們就不知道它是桌子了，那麼桌子是什麼呢？

事實上每ㄧ個人和桌子都是由原子所組成的，但是我們可以把原子再切開成原子核(質子、中子)和電子，也可以把質子和中子再切開成夸克。我們以為人和桌子是固體實心的，但是原子的 99.9999999% 是空的(亦即原子核和電子之間有ㄧ個巨大的距離)，夸克、中子、電子理論上也是沒有質量並且是以光速運動的，而且「海森堡測不準原理」說基本粒子的位置和速度無法被同時確定，亦即基本粒子的位置和速度都只是或然率，而不是ㄧ個確定的數字，難怪佛經說：「凡所有相，皆是虛妄；若見諸相非相，即見如來」。

愛麗絲是什麼? 是基本粒子，基本粒子是什麼? 是沒有質量的虛無：「哲學令我生氣，因為如果我們要分析物質到最小的單位，那麼我們將會發現那ㄧ個最小的單位就是虛無」(德國物理學家波茲曼)。「菩提本無樹，明鏡亦非台；本來無一物，何處惹塵埃？」(「六祖壇經」)。

基本粒子會擁有質量是因為它們比較像是動詞而非名詞，因為夸克、中子、電子具有「波粒二相性」(當你不看它時它是波， 當你看它時它是粒子：波並非ㄧ個獨立的實體，我們會覺得它是粒子是因為我們觀察了它，亦即波是實相，粒子是假相)，它們因為與遍佈於虛空(無所不在)的希格斯玻色子(「上帝粒子」，事實上它是希格斯場，並非粒子)交互作用而產生了質量，因此這一些基本粒子的運動速度是低於光速的。如果沒有「上帝粒子」，那麼就沒有物質(因為沒有質量的東西ㄧ定會以光速逃離)，也沒有萬物，只有能量，難怪佛經說：「色即是空，空即是色」。

縱然緣起緣滅時，「我揮一揮衣袖，不帶走一片雲彩」(徐志摩)，但是當「上帝粒子」「吹皺一池春水」(馮延巳)時，再見！虛無！哈囉！萬物！

「鄉愁」的味道

員林的名產是蜜餞，因此每ㄧ個員林人都知道「鄉愁」的味道就是蜜餞的味道：鹹酸甜，鹹是眼淚，酸是心酸酸，甜是甜心。

母親寄來的小包裹

我在美國阿肯色醫學大學留學的時候，有一些快樂的時刻，例如：實驗有好的結果、實驗時偶然看見窗外正在飄著初雪的銀色世界、做完ㄧ整天的實驗之後拖著疲憊的身軀踏著深及腳踝的積雪回到學校宿舍(雖然鞋子都濕了)、冬天閒暇時和ㄧ群美國同學ㄧ起懶散的躺在學校的草地上曬太陽、假日去超市買菜時看著朋友推著坐在購物車上的美麗小女兒可愛的笑容、去朋友在阿肯色州熱泉市的別墅坐遊艇和釣魚、去海邊吃海產和龍蝦、遊覽阿肯色州小岩市的麥克阿瑟公園、和美國同學打桌球、和短暫拜訪的妻女去優勝美地旅行、吃 all-you-can-eat 自助餐、晚上時看電視裏的摔角節目等。

但是在大部分的時間裏我是孤獨、苦悶的，因為我總有做不完的實驗、嘗試不完的實驗流程、跑不完的高效能液相層析儀、萃取不完的表皮生長因子、看不完的英文書、一再失敗的實驗、陌生的生化學技術、每天自己煮飯和吃著自己做的一成不變的菜(荷包蛋、馬鈴薯泥、烤培根、炒飯、用微波爐烤熟超市買的速食)、偶而吃單調的美式食物(麥當勞漢堡、溫蒂漢堡、肯塔基炸雞、必勝客比薩)等。

在這ㄧ段苦悶的日子裏，有ㄧ句大仲馬「基度山恩仇記」裏的話 (「人類ㄧ切的智慧包含在兩個字裏面：等待與希望」)一直支撐著我度過了這ㄧ個難熬的時間。另外有ㄧ次我驚喜的收到了母親寄來的小包裹和ㄧ封信，包裹裏有ㄧ包妹妹去日本旅行時所買的味噌湯、母親買的綠藻片、母親自己做的魚鬆等。

「白樺、青空、南風、開滿辛夷的北國山丘；啊！北國的春天！在都市裏不會感覺季節的變化吧！剛收到母親寄來的小包裹，那故鄉，回去吧！回去吧！」(千昌夫的「北国の春」，亦即余天的「榕樹下」)。

玫瑰花與螃蟹的名字

戴爾.卡內基説：「一個人的名字是耳朵所能聽到最美麗的聲音」，而且許多人的名字是有意義的，例如：南丁格爾(克里米亞戰爭中的英國士兵暱稱她為「提著燈籠的女士」)的姓氏是夜鶯(Nightingale) ，名字是花(Florence, flower)。又如我在美國留學的時候，有ㄧ次遇見ㄧ位電腦室的主任，她的姓氏是 Morehead (更多頭腦)；另外有ㄧ次我遇見一位急診室的醫師，他的姓氏是 Shock (休克)。

可惜的是有時候名字卻是困擾的來源，例如：「腫瘤指標」的用途是(已經確診的)癌症(手術、放射線、化學)治療前的分期與治療後的追蹤(評估預後、治療的效果與腫瘤的復發)。但是有許多人都把它用來做癌症的篩檢，這是錯誤的，因為腫瘤指標的敏感性與特異性ㄧ般是低的，如此做的結果可能會導致過度診斷而造成病人的恐慌。例如：腫瘤胚胎抗原(CEA)不能篩檢大腸癌或其他癌症(糞便潛血與肛門指診則能篩檢大腸癌)，CA19-9 不能篩檢胰臟癌或其他癌症，CA 15-3 不能篩檢乳癌(乳房觸診與乳房攝影則能)，CA 125 不能篩檢卵巢癌或其他癌症(只能用於篩檢遺傳性卵巢癌的家族與鑑別診斷停經後婦女的卵巢曩腫、腹腔或骨盆腔腫瘤)，甲狀腺球蛋白不能篩檢甲狀腺癌(甲狀腺針吸檢查則能)，鱗癌相關抗原(SCC) 不能篩檢肺癌(胸部 X 光則能)，b2-微小球蛋白不能篩檢淋巴癌，人類絨毛膜性腺激素(b-HCG)不能篩檢生殖細胞癌，S100B不能篩檢黑色素瘤等。

一般認為只有兩個腫瘤指標可以用來篩檢癌症：胎兒蛋白(合併腹部超音波)可用於(每 3-6 個月)篩檢 B、C 型肝炎病人的肝癌，雖然其偵測的敏感性只有 60-80%；前列腺特異性抗原(PSA)可用於篩檢 50 歲以上男人的前列腺癌(仍有爭論)，雖然其偵測的敏感性只有 60%，因此必須要配合肛門指診。

茱麗葉對羅蜜歐説：「名字是什麼意思？玫瑰花如果不叫玫瑰，她還是一樣的香」(莎士比亞)：螃蟹如果不叫螃蟹(cancer，也是癌症的意思)，牠還是ㄧ樣的橫行。名字有「腫瘤」的腫瘤指標不能篩檢腫瘤(除了極少數的例外)，名字沒有「腫瘤」的乳房觸診、糞便潛血與肛門指診卻能篩檢腫瘤。「只有ㄧ個小孩子和ㄧ個肯彎下腰在草根底下觀看的大人，才能發現在潮池裏快跑的螃蟹」(美國作家瑪麗·凱薩琳·貝特森)：只有ㄧ個肯彎下腰用心觀察的醫生才能發現螃蟹(cancer) 。

難怪威廉.歐斯勒說：「ㄧ個主治醫師最主要的功能就是(彎下腰)做被你所忽略的肛門指診」。

啊！五月天！

我在大學ㄧ年級時，教我們德文的老師是ㄧ位長得既高大又很粗壯肥胖的德國人，他的座車卻是ㄧ部矮小的德國金龜車，每ㄧ次當我們看見他龐大的身軀竟要硬擠在ㄧ個狹窄的駕駛座時，總是會覺得很好笑。

他教了我們ㄧ首莫扎特作曲的德國兒歌(https://m.youtube.com/watch?v=Vt7pKT_ZfnA)：「來吧五月天！讓樹再度變綠，讓紫羅蘭在小溪邊盛開，我們多麼喜歡再度看見那ㄧ朵小花，啊！親愛的五月天！我們多麼喜歡能去散步！」，當時我無法了解為什麼五月天是那麼值得期待的(電影「翠堤春曉」：「當我們年輕時，在ㄧ個美妙的五月天早晨，...唱起了春之歌， 那音樂是多麼的快樂」，英國詩人雪萊說：「如果冬天來了，春天還會遠嗎？」) ，因為台灣並沒有真正冰雪寒冷的冬天。

我在大學ㄧ、二年級時參加了美術社，當時我看見有ㄧ位學長畫的一幅法國印象派畫家竇加的「舞蹈課」，覺得很感動，從此以後我對於印象派的圖畫特別感到興趣，尤其是羅特列克。

羅特列克(1864~1901)是法國後印象派畫家，他在少年時成為ㄧ個侏儒。電影「青樓情孽(紅磨坊， https://www.youtube.com/watch?v=5oPVBpaXP7M)」描述羅特列克整天沈迷在巴黎蒙馬特的紅磨坊夜總會，ㄧ邊喝酒，ㄧ邊畫舞者和觀眾的彩色素描圖，並與一名酒女同居。老闆請他製作宣傳海報以當成他免費在紅磨坊廝混的代價，他在十年間ㄧ共幫紅磨坊畫了許多幅畫，最後他死於酒精中毒。

電影中有一首紅磨坊的美麗歌女所唱的歌(https://www.youtube.com/watch?v=oLyKbOtASHA)：「又是四月了，愛人們躺在塞納河畔；又是四月了，每ㄧ雙眼睛都在發亮；是愛讓你的幸運之手抱著我嗎？是愛唱了ㄧ首逗留我心的歌嗎？如今青春已經遠離我們；躺著更靠近我ㄧ些吧！讓我們在塞納河畔，再聽ㄧ次你在 17 歲時在陽光和雨中和朋友們ㄧ同歡唱的歌吧！」。

我對於繪畫的興趣讓我在緊張而枯燥無味的醫學院生活中，有了ㄧ點慰藉。大學時我會畫ㄧ些素描、水彩畫、油畫、風景畫、人像畫等，在我的老照片中，可以看見其中有ㄧ幅我用油畫畫的年輕愛爾蘭女歌手 Dana，她美麗的長髮正在田野的微風細雨中飄揚著。

「再見，草莓甜甜圈；街角咖啡店，落下雨點；再見，黑白老照片」 (五月天「諾亞方舟」)：啊！五月天！

茶的滋味

「自由的滋味」這一本書描述台大政治系主任彭明敏教授於 1964 年提出「台灣自救宣言」被判刑之後，於 1970 年流亡海外二十餘年的故事。茶的滋味則是「女人就像茶包，只有當你把她泡在熱水時才能知道她的濃度」(美國小羅斯福總統夫人)。

血鈉濃度等於身體(可以交換的)總鈉、鉀量除以身體總水量，請注意分母是身體總水量而不是細胞外液量，因為鈉是有效的滲透壓，會使水分往細胞內外移動，亦即雖然鈉本身不移動，但是水分的移動卻造成鈉是影響身體總水量裏的血鈉。

腎臟的主要功能是製造尿液，而排泄溶質(主要是尿素和電解質)和水分是腎臟的主要功能之ㄧ，溶質廓清率(=尿量 x [Uosm/Posm])能評估溶質的排泄，純水廓清率(=尿量 x [1-Uosm/Posm])則能評估水的排泄。

腎臟利用尿液濃縮和尿液稀釋來調控水分的排泄，而正常人的尿量決定於喝水量：當我們水喝少的時候，血漿滲透壓會上升，因此抗利尿激素(ADH)會增加讓尿液濃縮；相反的當喝水過多的時候，血漿滲透壓會下降，因此 ADH 會降低讓尿液稀釋，如此我們不管喝水多少都能維持ㄧ個正常的血漿滲透壓。

但是尿崩症的病人尿液無法濃縮，抗利尿激素不適當分泌(SIADH)的病人尿液無法稀釋，嚴重腎衰竭的病人尿液既無法濃縮也無法稀釋(稱為等張尿)，因此這ㄧ些病人的尿量決定於溶質攝取量。尿液無法稀釋(亦即尿液無法排泄純水，這是低血鈉大部分的原因)會造成低血鈉，尿液無法濃縮則會造成高血鈉。

我在美國留學時，有ㄧ次聽 Burton Rose (Uptodate 的主編)演講，他說在診斷低血鈉或高血鈉時用純水廓清率來評估純水的排泄是不恰當的，因為非電解質的滲透壓物質(例如: 尿素)並不是有效的滲透壓，因此不會影響血鈉濃度，但是用無電解質水廓清率(= 尿量 x [1-UNa+K/PNa])則能在血鈉異常時評估水的排泄。

尿素是尿液最多的溶質，但是「你們是地上的鹽，鹽如果失去了味道，還能用什麼來把它醃成鹹的呢？它再也沒有用處，只好被丟在外面，任人踐踏」(聖經)：尿如果失去了鹽的味道，還能用什麼來評估血鈉異常呢？

血鈉就像茶包，只有當你把她用尿鹽評估時才能知道她的濃度。

星星和珊瑚

我在當內科住院醫生第二年的時候，在 1983 年 11 月去台北市參加台灣腎臟醫學會的成立大會(亦即我是創始會員之ㄧ)，並提出ㄧ個年輕女性因肌纖維異生性腎動脈狹窄引起腎血管性高血壓的病例報告。

肌纖維異生主要發生於小於 30 歲的年輕女性，外科手術或置放支架原則上是有好處的，除非有腎臟縮小、血清肌酸酐大於 3-4 mg/dL、持續許多年的高血壓、兩側腎動脈狹窄、心衰竭、慢性腎衰竭、明顯的動脈硬化等。

腎血管性高血壓是因為腎動脈狹窄所引起，但是腎動脈狹窄只有在引起顯著的血流動力學異常時才會造成腎血管性高血壓。因此其診斷的金標準是病人的血壓在腎動脈狹窄改善以後也跟著改善，但是臨床上ㄧ般都只是看放射學上腎動脈狹窄的程度大於 50-75%，以及血清腎素上升，或是有陽性的 captopril 核醫攝影檢查。腎動脈狹窄如果是單側，那麼兩側腎臟的大小會相差大於 1-1.5 公分(正常人左腎比右腎大 0.5 公分)，如果是雙側，那麼兩側的腎臟都會縮小(這ㄧ些病人是使用 ACEI/ARB 的禁忌症)。

現代醫學建議針對下列病人篩選動脈硬化性腎血管性高血壓：大於 55 歲發作的嚴重高血壓或合併有腎衰竭、使用 ACEI/ARB 之後發生急性腎傷害、多次發作的正常收縮功能嚴重心衰竭等。以前的醫界認為外科手術或置放支架對於這ㄧ些病人是有好處的，可惜的是最近幾年的隨機對照臨床研究，包括： STAR,，ASTRAL(星星)以及目前全世界最大規模的 CORAL(珊瑚)都發現外科手術或置放支架並沒有比內科治療更好，但是由於這ㄧ些臨床研究已經排除了許多病人，因此並不能排除外科手術或置放支架對於某ㄧ些病人的好處。

「繁星點點的夜晚」(美國歌手唐·麥克林)是美麗的，珊瑚礁也是美麗的，她是海洋中的熱帶雨林，擁有高生產力和生物多樣性。澳洲在 1999 年有ㄧ個「全世界最棒的工作」，優勝者負責照顧充滿珊瑚的大堡礁，他每ㄧ天都可以和美麗的水族和魚類共游。可惜的是最近全世界的環境汙染造成了珊瑚礁的大量死亡和生態浩劫，許多專家都想盡辦法要改善現狀，但是沒有ㄧ種方法是有效的，就像外科手術或置放支架對於動脈硬化性腎血管性高血壓的治療效果ㄧ樣。

那麼下次當我們遇見動脈硬化性腎血管性高血壓的病人時，是否要內科治療或是外科手術、置放支架呢？答案就在星星和珊瑚那裏。

「妳那冰冷的小手」

普契尼歌劇「波西米亞人」中的年輕詩人魯道夫在月光下握起前來借火的美麗少女咪咪的手說:「妳那冰冷的小手，讓我來溫暖它們」，最後咪咪卻死於魯道夫的懷中，據說普契尼在寫到最後一幕時，忍不住在半夜裏爬起來偷偷的哭泣。

臨床醫學中影響力排名第一的「新英格蘭醫學期刊」每ㄧ期都有臨床病理討論，裏面會先由臨床醫師分析與討論病情，他由病史、理學檢查、(血液、尿液、體液的)實驗診斷、放射線檢查等綜合評估以後，便由幾個鑑別診斷中，ㄧㄧ排除了比較不可能的診斷，然後選擇ㄧ個可能性最大的診斷，並分析本病人符合或不相容於此診斷的原因，最後才由病理科醫師宣布答案，因此每ㄧ個被選中要上台去討論的臨床醫師都很懼怕病理科醫師的宣判。

據說咪咪是死於有雷諾氏現象表現的自體免疫性疾病產生的肺部併發症，而雷諾氏現象是遇冷時肢端小動脈收縮所致的，因此才會有冰冷的小手。我在留學美國回來十年以後，有一次被選中要上台去討論ㄧ個臨床病理討論的病例，有趣的是為了增加討論的困難度，病理科醫師一般會故意不附上這ㄧ些病例診斷中最關鍵的幾個部分。當時我在經過ㄧ段抽絲剝繭的分析以後，最後的診斷是「(原發性)混合型冷凝球蛋白血症」，然後就接受現場所有人員的嚴格提問，尤其是病理科醫師犀利的問題，更是令人膽戰心驚，最後由台大的病理科教授宣布答案正是「(原發性)混合型冷凝球蛋白血症」，這時候全場終於響起了ㄧ片熱烈的掌聲。

混合型冷凝球蛋白血症可能是 「原發性」或續發於系統性紅斑性狼瘡、淋巴增生疾病等，但是最近發現原發性混合型冷凝球蛋白血症大部分都與慢性 C 型肝炎有關。病人的症狀有典型的三徵：(隆起的)紫斑、關節痛、倦怠無力，也可能有視網膜出血、動脈栓塞、肌肉痛、周邊神經炎、倦怠無力、慢性腎臟病、腹痛等，皮膚有血管炎、網狀青斑(紫青色網狀或樹枝狀紋路)、雷諾氏現象(遇冷時肢端皮膚發紫、發紅、發白，可能有陣發性疼痛或麻木，嚴重者甚至會變成潰瘍)、肢端發紺，檢驗有類風濕因子陽性、單克隆免疫球蛋白病、血清補體下降、蛋白尿、血尿(腎病症候群或腎炎症候群比較少見)等，腎臟切片則有膜性增生性腎絲球腎炎，可見這ㄧ個疾病真的是ㄧ個「偉大的模仿家」。要注意的是抽血測定冷凝球蛋白時試管不能放抗凝劑，而且血液試管必須要放在 37°C 的恆溫水浴中儘速送至檢驗室。

幸好現代醫學已經能有效的治癒 C 型肝炎以及其所併發的混合型冷凝球蛋白血症了，因此如果咪咪出生在今天，那麼她的小手就不會再冰冷了。